黃燕文 劉莉 葉偉英 楊麗芬

糖尿病足是糖尿病性神經(jīng)、血管病變及感染等多重因素作用的結(jié)果，我國(guó)糖尿病足發(fā)病率約為15%，且有因并發(fā)潰瘍而致截肢的風(fēng)險(xiǎn)[1]。臨床根據(jù)糖尿病足病變性質(zhì)將其分為神經(jīng)性足病、缺血性足病、混合性足病，其中以神經(jīng)性足病最為常見(jiàn)[2]。臨床多采用抗生素、高壓氧及手術(shù)等聯(lián)合治療，40%以上的糖尿病足可通過(guò)積極治療免于截肢[3]。但因糖尿病足患者認(rèn)知不足且自護(hù)能力偏低，影響臨床治療效果。Triangle分層分級(jí)管理包括高危層、中危層、平穩(wěn)層3層級(jí)，根據(jù)不同層級(jí)需求實(shí)施比例分配式護(hù)理[4]。本研究對(duì)糖尿病足患者應(yīng)用Triangle分層分級(jí)護(hù)理，探討其對(duì)足部狀況及神經(jīng)傳導(dǎo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心2018年7月至2019年7月收治的糖尿病足患者200例，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)神經(jīng)學(xué)檢查、血管檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等確診為糖尿病足；無(wú)認(rèn)知、溝通障礙；具備一定的生活能力；知曉研究，且同意加入。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他糖尿病并發(fā)癥；存在急性感染性疾病或靜脈曲張；伴有心、腎等臟器功能異常。隨機(jī)將患者等分為對(duì)照組與觀察組，對(duì)照組中男83例，女17例；年齡39～64歲，平均(53.42±4.29)歲；病程(4.73±1.25)年；Wagner 分級(jí)：0～2級(jí)32例，3級(jí)26例，4級(jí)24例，5級(jí)18例。觀察組中男76例，女24例；年齡40～66歲，平均(54.63±4.64)歲；病程(4.97±1.56)年；Wagner 分級(jí)：0～2級(jí)36例，3級(jí)27例，4級(jí)27例，5級(jí)10例。兩組患者性別、年齡、病程及Wagner分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用常規(guī)護(hù)理即健康教育、飲食指導(dǎo)、足部常規(guī)護(hù)理等。觀察組采用Triangle分層分級(jí)護(hù)理，具體如下：

1.2.1 Triangle分層分級(jí) 借助Triangle分層分級(jí)模型將糖尿病足患者分為平穩(wěn)層、中危層、高危層3層及0～5級(jí)6級(jí)，具體劃分標(biāo)準(zhǔn)如下：(1)平穩(wěn)層。包括0級(jí)和1級(jí)，0級(jí)：存在足潰瘍風(fēng)險(xiǎn)，但未發(fā)生潰瘍，1級(jí)：出現(xiàn)表面潰瘍，但未發(fā)生感染。(2)中危層。包括2級(jí)和3級(jí)，2級(jí)：伴有較深感染、軟組織炎癥，但未出現(xiàn)膿腫、骨感染，3級(jí)：伴有深度感染、骨組織病變或膿腫。(3)高危層。包括4級(jí)和5級(jí)，4級(jí)：出現(xiàn)局限性壞疽，5級(jí)：出現(xiàn)全足性壞疽。經(jīng)評(píng)估得到，平穩(wěn)層45例，中危層55例，高危層0例。

1.2.2 平穩(wěn)層護(hù)理 (1)糖尿病足篩查。指導(dǎo)糖尿病足高危定期開(kāi)展糖尿病足風(fēng)險(xiǎn)篩查，每6個(gè)月1次，包括周?chē)窠?jīng)檢查、周?chē)軝z查。周?chē)窠?jīng)檢查方法，以Semmes-Weinstein尼龍單絲壓力檢查為主，選用不同規(guī)格的單絲實(shí)施測(cè)試，所選測(cè)試點(diǎn)共5個(gè)，如足底第1趾、第4趾等，閉眼感受，如感到壓力，則回答“有”，每個(gè)部位停留1 s，喊話2次，根據(jù)感覺(jué)反應(yīng)判斷神經(jīng)病變情況。周?chē)軝z查：包括多普勒血流信號(hào)評(píng)估、踝肱指數(shù)測(cè)定(ABI)、趾肱指數(shù)測(cè)定(TBI)，如血流波形變呈現(xiàn)出單向、低速的流動(dòng)特征，ABI<0.9或>1.3，TBI≤0.7，則需強(qiáng)化防控干預(yù)[5]。(2)踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)。指導(dǎo)取平臥位，伸展、放松雙下肢，根據(jù)護(hù)理人員指令緩慢上勾腳尖至最大限度，停留8～10 s后恢復(fù)原位，而后，根據(jù)護(hù)理人員指令緩慢下壓腳尖至最大限度，停留8～10 s后恢復(fù)原位，反復(fù)練習(xí)4組后，以腳踝為中心軸，保持最大限度并開(kāi)展環(huán)繞運(yùn)動(dòng)，順逆時(shí)針交替執(zhí)行，每周5次，每次10～20 min，用餐2 h后開(kāi)展[6]。

1.2.3 中危層護(hù)理 (1)中藥熏洗治療。中藥熏洗組方包括紅花15g，乳香、蘇木、沒(méi)藥及路路通各20 g，艾葉、雞血藤各30 g，由中藥房統(tǒng)一煎煮，取液分袋盛裝。護(hù)理人員每次取1袋藥液倒入熏洗桶，加熱水調(diào)節(jié)溫度至60 ℃左右，指導(dǎo)將患肢置于熏洗桶上并覆蓋毛巾，基于藥液熱氣實(shí)施熏蒸，待藥液溫度降至38 ℃左右，指導(dǎo)泡洗雙足，每天早晚各1次，每次熏、洗各10～20 min，連續(xù)治療2周[7]。(2)中頻透熱治療。選用FK998-G型中頻透熱治療儀治療，中頻載波頻率為2～6 kHz，輸出峰值電流為0～100 mA，單通道輸出，選取雙側(cè)足三里、三陰交、太溪等穴位，使用酒精清潔消毒，將電極組粘貼于所選穴位處，調(diào)節(jié)儀器功能為10，并詢(xún)問(wèn)感受以確定治療強(qiáng)度，每天1次，每次20 min[8]。(3)紅外治療干預(yù)。借助特定電磁波治療器GQ-29P實(shí)施紅外加紅光治療，儀器包括880 nm的紅外和640 nm的紅光，每個(gè)治療片含有68個(gè)紅外紅光LED光源，引導(dǎo)取坐臥位，促使足部受累皮膚得以充分暴露，并選取合適固定綁帶對(duì)治療片實(shí)施固定，啟動(dòng)儀器實(shí)施治療。每周3次，每次接觸皮膚治療30 min，連續(xù)治療2周[9]。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)足部狀況。干預(yù)2周后，選用多倫多臨床評(píng)分系統(tǒng)TCSS評(píng)分評(píng)價(jià)足部狀況，包括癥狀評(píng)分、反射評(píng)分及感覺(jué)檢測(cè)評(píng)分3部分，共19分，其中癥狀評(píng)分共6項(xiàng)，包括下肢麻木、疼痛、酸軟無(wú)力等，項(xiàng)目評(píng)分0分(正常)、1分(異常)，總分0～6分；反射評(píng)分共4項(xiàng)，包括左右膝反射、左右踝反射，項(xiàng)目評(píng)分0分(正常)、1分(減弱)、2分(無(wú)反射)，總分8分；感覺(jué)檢測(cè)評(píng)分共5項(xiàng)，包括痛覺(jué)、溫度覺(jué)、輕觸覺(jué)等，項(xiàng)目評(píng)分0分(正常)、1分(異常)，總分5分[10]。(2)神經(jīng)傳導(dǎo)。干預(yù)2周后，基于神經(jīng)傳導(dǎo)速度(NCV)檢查測(cè)定脛神經(jīng)傳導(dǎo)速度、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度[11]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 兩組足部狀況TCSS評(píng)分比較(表1)

表1 兩組足部狀況TCSS評(píng)分比較(分,

2.2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(表2)

表2 兩組神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較

3 討 論

糖尿病足發(fā)病機(jī)制未明，多認(rèn)為其與下肢動(dòng)脈病變、足底高壓及足部生物力學(xué)變化等因素相關(guān)[12]。糖尿病足早期伴有蟻行感、足麻等癥狀，后期出現(xiàn)自主神經(jīng)受損，且皮膚排汗功能、血運(yùn)調(diào)節(jié)功能均受到影響，本研究在糖尿病足中應(yīng)用Triangle分層分級(jí)護(hù)理，借助Triangle分層分級(jí)模型根據(jù)癥狀表現(xiàn)實(shí)施分層分級(jí)，得到平穩(wěn)層、中危層、高危層，結(jié)合不同層級(jí)病情給予相應(yīng)干預(yù)措施，包括糖尿病足篩查、踝泵運(yùn)動(dòng)干預(yù)、中藥熏洗治療等，可強(qiáng)化糖尿病足防控效果。表1顯示，觀察組TCSS各指標(biāo)評(píng)分均明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，因?yàn)獒槍?duì)平穩(wěn)層開(kāi)展糖尿病足篩查，包括Semmes-Weinstein尼龍單絲壓力檢查、多普勒血流信號(hào)評(píng)估、踝肱指數(shù)測(cè)定(ABI)、趾肱指數(shù)測(cè)定(TBI)，能實(shí)現(xiàn)對(duì)神經(jīng)、血管狀況的全面評(píng)價(jià)，據(jù)此判斷病變情況，為早期防治提供了依據(jù)[13]；護(hù)理人員指導(dǎo)平穩(wěn)層開(kāi)展踝泵運(yùn)動(dòng)，能改善下肢血流狀況，促進(jìn)血液循環(huán)，同時(shí)，規(guī)律性運(yùn)動(dòng)有助于控制血糖水平，可緩解糖尿病足癥狀[14]。結(jié)果顯示，觀察組脛神經(jīng)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯大于對(duì)照組(P<0.05)，因?yàn)椋?1)針對(duì)中危層實(shí)施中頻透熱治療，基于特定頻率的電脈沖刺激相應(yīng)穴位，具有活血化瘀、調(diào)和臟腑的作用[15]，同時(shí)，中頻治療能基于磁熱作用實(shí)現(xiàn)對(duì)深組織的干預(yù)，可興奮感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，增強(qiáng)神經(jīng)肌肉組織興奮性，緩解組織緊張感，有助于改善神經(jīng)傳導(dǎo)效率[16]。(2)中危層開(kāi)展中藥熏洗，借助藥熱作用，能促進(jìn)局部氣血通暢，可有效疏通全身性氣血、強(qiáng)化整體治療效果，有助于消腫止痛、疏通血管，從而加快神經(jīng)傳導(dǎo)速度。(3)開(kāi)展紅外治療，能促進(jìn)血管擴(kuò)張、改善血液循環(huán)，并通過(guò)提高局部溫度、加快水分蒸發(fā)，可促進(jìn)創(chuàng)口愈合、緩解周?chē)窠?jīng)病變，確保神經(jīng)傳導(dǎo)正常。

綜上所述，Triangle分層分級(jí)護(hù)理在糖尿病足中應(yīng)用，可顯著改善足部狀況，有助于促進(jìn)神經(jīng)傳導(dǎo)。