翼狀胬肉是我國常見的眼科疾病，病變組織切除是治療方法。當(dāng)前，翼狀胬肉切除的手術(shù)方法很多，但復(fù)發(fā)率差異較大[1]。目前，仍采用臨床標(biāo)準(zhǔn)(顯微鏡下角膜上皮的可視化)來區(qū)分翼狀胬肉術(shù)后的愈合和復(fù)發(fā)。在本研究中，監(jiān)測翼狀胬肉切除后的斷層掃描圖像、術(shù)后愈合眼及復(fù)發(fā)眼之間的差異使我們能夠建立組織恢復(fù)過程中發(fā)生的變化順序，并提出一些更早更有價值的預(yù)測治愈的指標(biāo)。

資料與方法

一、一般資料

這次觀察采取了前瞻性研究。選取了2018年11月至2019年1月于池州市人民醫(yī)院行手術(shù)治療的原發(fā)性鼻側(cè)翼狀胬肉患者，共33例(45只眼)，其中男性9例，女性24例?；颊叩钠骄挲g為(60±8.0)歲，年齡范圍47～82歲。術(shù)后，根據(jù)Prabhasawat標(biāo)準(zhǔn)[2]，在顯微鏡下發(fā)現(xiàn)當(dāng)纖維血管組織侵入角膜時界定為臨床復(fù)發(fā)。該臨床評估在術(shù)后1周、1個月、3個月及6個月時進(jìn)行。在隨訪期間隨時顯示病變再生的病例列入復(fù)發(fā)組，其余病例包括在愈合組。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)且所有患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：有隱形眼鏡佩戴史、眼表其他疾病及翼狀胬肉切除病史患者。

二、治療方法

所有患者完善相關(guān)術(shù)前檢查。所有患者均在局部麻醉下行翼狀胬肉切除術(shù)+上方球結(jié)膜瓣轉(zhuǎn)位術(shù)。手術(shù)后所有患者都使用了可樂必妥滴眼液(日本參天制藥株式會社，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20150106)+氟米龍滴眼液(日本參天制藥株式會社，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字J20130061)+玻璃酸鈉滴眼液(日本參天制藥株式會社，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20171192)，每天4次，持續(xù)1個月的治療方法。手術(shù)縫線在術(shù)后10 d拆除。

三、觀察指標(biāo)

分別在術(shù)后1周、1個月、3個月及6個月時，使用蘇州66公司YZ5F裂隙燈對術(shù)眼進(jìn)行檢查從而將患者分為復(fù)發(fā)組和愈合組。

另外，在手術(shù)后1周、1個月及6個月用美國OPTOVUE iVue相干光層析成像術(shù)(optical coherence tomography,OCT)對組織進(jìn)行圖像分析，主要分析3種眼表斷層解剖特征：角膜上皮、結(jié)膜上皮及角膜緣區(qū)域(見圖1)。在正常眼表結(jié)構(gòu)的OCT圖像中，劃分良好的角膜上皮表現(xiàn)為低反射和不間斷的條帶，在轉(zhuǎn)移瓣附近的角膜中具有潛在的前彈力層。同樣的，在轉(zhuǎn)移瓣中有界限分明的結(jié)膜上皮，它也表現(xiàn)為一個相對低反射和不間斷的帶，通常表現(xiàn)出波浪狀的下限。如果在結(jié)膜上皮下面出現(xiàn)了由前結(jié)膜基質(zhì)和鞏膜外層劃分的頂點位于前彈力層末端的超反射三角形，這就是角膜緣分界區(qū)域，這也是出現(xiàn)正常結(jié)構(gòu)的角膜緣的標(biāo)志。

分別記錄兩組患者在各個隨訪時間點OCT圖像中出現(xiàn)3種正常眼表斷層解剖特征(角膜上皮、結(jié)膜上皮及角膜緣區(qū)域)的例數(shù)。

四、數(shù)據(jù)分析

數(shù)據(jù)分析使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行處理。使用卡方檢驗比較愈合組和復(fù)發(fā)組每個時間點(術(shù)后1周、1個月、3個月及6個月)OCT數(shù)據(jù)間的差異，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

一、復(fù)發(fā)組及愈合組

33例患者的45只眼完成了這項研究。所有病例手術(shù)順利，隨訪期間未發(fā)現(xiàn)明顯的臨床并發(fā)癥。7只眼顯示病變復(fù)發(fā)被納入復(fù)發(fā)組，38只眼未出現(xiàn)復(fù)發(fā)，納入愈合組。

二、兩組不同時間點典型OCT圖像特征

從OCT圖像中我們可以看到兩組不同時間點典型OCT掃描圖像特征，愈合組典型變化：從沒有眼表解剖結(jié)構(gòu)的識別到所有眼表特征的識別。復(fù)發(fā)組典型變化：圖像顯示出越來越明確的病變再生模式(圖2～5)。

三、兩組不同時間點OCT圖像3種斷層特征的數(shù)據(jù)分析

從表1中，我們可以看到，術(shù)后1周，兩組之間的3種解剖結(jié)構(gòu)識別未發(fā)現(xiàn)明顯差異。術(shù)后1個月，角膜上皮是惟一一個出現(xiàn)顯著差異的變量(P=0.02)，當(dāng)時還未有病例在顯微鏡下被發(fā)現(xiàn)臨床復(fù)發(fā)。術(shù)后3個月，在愈合組中，角膜上皮被更多的識別，兩組之間結(jié)膜上皮的識別也出現(xiàn)明顯差異(P=0.002)，最后在6個月時，這種差異繼續(xù)延續(xù)，并在愈合組中發(fā)現(xiàn)了更多分界明確的角膜緣分界區(qū)域，而在復(fù)發(fā)組中，未發(fā)現(xiàn)1例這種分界明確的角膜緣區(qū)域(P=0.01)。

圖1 患者角膜緣區(qū)域相干光層析成像術(shù)檢查及其解剖學(xué)解釋 CE示角膜上皮;BL示前彈力層;CS示角膜基質(zhì);CJE示結(jié)膜上皮;CJS示結(jié)膜基質(zhì);ES示鞏膜和Tenon's囊;S示角膜緣或角膜鞏膜基質(zhì)

討 論

翼狀胬肉手術(shù)治療方法多種，但術(shù)后復(fù)發(fā)率差異較大。其復(fù)發(fā)主要是由萎縮的結(jié)膜上皮構(gòu)成的頭部與高度血管化的彈性變性的結(jié)締組織構(gòu)成的體部重新侵入角膜所致，所以，目前，仍采用臨床標(biāo)準(zhǔn)(顯微鏡下角膜上皮的可視化)來區(qū)分翼狀胬肉術(shù)后的愈合和復(fù)發(fā)。但由于術(shù)后結(jié)膜充血、角膜上皮水腫等，術(shù)后早期往往無法對創(chuàng)面進(jìn)行清晰的觀察。

OCT的出現(xiàn)為眼部內(nèi)橫斷面研究提供一種有價值的工具[3，4]。特別是高清OCT的臨床用處已被廣泛報道，用于視盤、視網(wǎng)膜和眼前節(jié)疾病(如翼狀胬肉)[5-7]的鑒別診斷。OCT的另一個應(yīng)用是描述隨著時間的推移退行性病變的損害或眼部手術(shù)后的恢復(fù)過程[8]，在分析角結(jié)膜術(shù)后創(chuàng)面愈合方面，具有獨特的優(yōu)勢。盡管這種技術(shù)在描述組織變化方面具有不可否認(rèn)的價值，但迄今為止只有少數(shù)報道描述了翼狀胬肉術(shù)后的OCT變化[6，7]。

在這次研究中，我們用OCT對翼狀胬肉術(shù)后成功愈合或病變復(fù)發(fā)兩組進(jìn)行性組織修復(fù)過程的差異進(jìn)行評估?？梢钥吹剑g(shù)后1周，兩組之間的4種解剖結(jié)構(gòu)識別數(shù)據(jù)未發(fā)現(xiàn)明顯差異；而在兩組典型性O(shè)CT圖像中我們可以看到，愈合組創(chuàng)面開始出現(xiàn)分界明顯的不連續(xù)低反射的角結(jié)膜上皮，復(fù)發(fā)組角膜上皮不明顯，且水腫增厚。OCT圖像數(shù)據(jù)顯示愈合組和復(fù)發(fā)組之間的差異開始于術(shù)后1個月角膜上皮

表1 兩組不同時間點OCT圖像3種斷層特征的數(shù)據(jù)分析

的變化，術(shù)后1個月，角膜上皮是惟一一個出現(xiàn)顯著差異的變量，結(jié)構(gòu)明確的角膜上皮在愈合組中被更多的識別，此時復(fù)發(fā)在臨床顯微鏡下上尚未確定；在兩組典型性O(shè)CT圖像中我們看到，愈合組創(chuàng)面呈現(xiàn)分界明顯且生長連續(xù)的的低反射帶，提示角膜結(jié)膜上皮持續(xù)完整修復(fù)，而復(fù)發(fā)組角膜上皮、結(jié)膜上皮逐漸呈現(xiàn)高反射帶，提示有結(jié)締組織及纖維血管增生。隨時間推移。到術(shù)后3個月時，在愈合組中，角膜上皮被更多的識別，兩組之間結(jié)膜上皮的識別也出現(xiàn)明顯差異；典型性O(shè)CT圖像中，愈合組創(chuàng)面角膜上皮和結(jié)膜分界清晰，角結(jié)膜交界區(qū)可見反射三角狀形態(tài)，提示角膜緣區(qū)域修復(fù)開始形成，復(fù)發(fā)組高反射帶更明顯，提示結(jié)締組織及纖維血管增生加重，無角膜緣三角區(qū)域。這種趨勢在術(shù)后6個月繼續(xù)延續(xù)并增加了一個區(qū)分愈合組和復(fù)發(fā)組的新特性：分界明確的角膜緣區(qū)域在愈合組被更多識別，而出現(xiàn)分界明確的角膜緣區(qū)域似乎是判定手術(shù)后痊愈的最佳預(yù)測值，因為在復(fù)發(fā)組中沒有發(fā)現(xiàn)1例結(jié)構(gòu)化的角膜緣區(qū)域的病例，在典型OCT圖像中，愈合組創(chuàng)面角膜上皮、結(jié)膜上皮、角膜緣區(qū)域分界清晰明顯，復(fù)發(fā)組完全為纖維血管組織覆蓋，不能見正常眼表結(jié)構(gòu)。

在隨訪過程中，我們也發(fā)現(xiàn)OCT圖像給我們呈現(xiàn)了翼狀胬肉術(shù)后創(chuàng)面的愈合特點。首先，OCT圖像描述的翼狀胬肉愈合模式呈現(xiàn)了與相關(guān)報道相符的眼表結(jié)構(gòu)的逐步恢復(fù)過程[8，9]。第二，眼表組織修復(fù)始于角膜并在角膜緣區(qū)域結(jié)束，呈現(xiàn)了與翼狀胬肉生長過程相反的過程。盡管翼狀胬肉的確切發(fā)病機(jī)制仍未完全明確，但學(xué)者們認(rèn)為改變的基底緣上皮細(xì)胞在翼狀胬肉中起關(guān)鍵作用[10]。第三，角膜緣是完成愈合過程的關(guān)鍵。而這些表現(xiàn)都是我們在顯微鏡下無法觀察到的特點。

總之，本次研究表明，OCT圖像中出現(xiàn)結(jié)構(gòu)完整的角膜上皮可能是愈合早期的陽性指標(biāo)，但是出現(xiàn)結(jié)構(gòu)化的角膜緣結(jié)構(gòu)是治愈更準(zhǔn)確的陽性預(yù)測指標(biāo)，并且OCT圖像全面動態(tài)描繪翼狀胬肉術(shù)后恢復(fù)過程。在臨床治療上可以更早更快判定翼狀胬肉術(shù)后復(fù)發(fā)可能，提前進(jìn)行局部藥物控制或臨床干預(yù)，所以，OCT可作為翼狀胬肉術(shù)后評估更好的工具。