劉 莉，朱 琳，陳 靜，雷素娟

(西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 四川瀘州646000)

經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(PTCD)是指在影像設(shè)備引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺膽道并置入引流管，使膽汁流向體外或體內(nèi)(十二指腸)的一系列技術(shù)，主要用于解除各類膽道梗阻的治療，PTCD術(shù)不但能解除膽汁瘀滯，其建立的通道(PTCD管道)也是膽道良惡性梗阻病變后續(xù)介入治療的基本入路，大部分患者留置管道時間較長，甚至終身帶管[1]。目前，對術(shù)后PTCD管道固定方法，我院主要采用醫(yī)用紙膠布蝶形交叉，由于此類患者多有營養(yǎng)不良、低白蛋白、腹水等，上述固定方法易引起PTCD管周滲液，導(dǎo)致覆蓋敷料及固定膠布滲濕、卷邊、脫落，且PTCD管有特殊的三通裝置，易引起醫(yī)療器械相關(guān)性壓力性損傷(MDRPI)、醫(yī)用膠粘劑相關(guān)性皮膚損傷(MARSI)及非計劃性拔管(UEX)的發(fā)生[2]。因此，我科工作坊護(hù)理小組采用導(dǎo)管固定相關(guān)規(guī)范結(jié)合臨床實(shí)踐，并查詢相關(guān)文獻(xiàn)制作的新型剪裁固定法進(jìn)行PTCD管道固定，以期改善PTCD管道的固定效果，提高患者滿意度。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年6月1日～2019年3月31日于我科行PTCD留置PTCD管道的患者170例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：神志清楚、生命體征平穩(wěn)、可以自主活動、可清楚表達(dá)主觀感覺、同意參加本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：不愿意參加此研究者、溝通障礙、腹部皮膚損傷、長期臥床不能自主活動者、有精神異常者。按時間順序?qū)⒒颊叻譃閷φ战M和實(shí)驗組各85例。對照組男43例、女42例，年齡(61.01±12.17)歲；受教育程度：小學(xué)及以下49例，初中23例，高中及以上13例；疾病類型：膽管癌27例，胰頭癌34例，壺腹周圍癌24例；實(shí)驗室檢查結(jié)果：間接膽紅素(216.11±37.49)μmol/L，總膽紅素(311.99±47.09)μmol/L，白蛋白(35.74±3.47)g/L。實(shí)驗組男49例、女36例，年齡(62.44±11.21)歲；受教育程度：小學(xué)及以下53例，初中20例，高中及以上12例；疾病類型：膽管癌32例，胰頭癌38例，壺腹周圍癌25例；實(shí)驗室檢查結(jié)果：間接膽紅素(214.58±31.99)μmol/L，總膽紅素(312.06±43.81)μmol/L，白蛋白(36.34±3.09)g/L。兩組年齡、性別、文化程度、疾病類型、實(shí)驗結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法 對照組采用傳統(tǒng)固定方法?；颊呷∽髠?cè)臥位，將PTCD管路用PTCD引流管套件中皮膚固定器及皮膚貼固定在穿刺點(diǎn)處，在距離穿刺點(diǎn)10 cm處用醫(yī)用膠布蝶形交叉、包扎固定。膠布出現(xiàn)卷邊、松動時立即更換。實(shí)驗組由我科workshop成員探討研究的采用新型管道固定法，具體內(nèi)容如下：①取自粘性軟聚硅酮泡沫敷料1張，規(guī)格10 cm×10 cm；②將敷料如圖A所示裁剪，泡沫敷料4.5 cm處橫向剪裁長5.0 cm、寬1.0 cm，剪到中點(diǎn)后，垂直向左右兩邊各剪裁1.0 cm，規(guī)格為長1.5 cm、寬3.0 cm；③去除內(nèi)襯紙，將泡沫敷料開口垂直于PTCD管，粘貼固定(圖B)；④3M透明敷料固定于泡沫敷料外層，撕開周圍的離型紙及記錄條，將記錄邊條緊挨泡沫敷料邊緣處采用“高舉平臺法”給予固定(預(yù)留觀察部位)(圖C)；⑤將另一泡沫敷料粘貼于三通接頭下層高危受壓皮膚處(圖D)；⑥紗布包裹三通接頭，并固定(圖E)。

1.3 觀察指標(biāo) ①M(fèi)DRPI發(fā)生情況。MDRPI按照壓力性損傷最新指南[3]分期，Ⅰ期表現(xiàn)為壓力性損傷即壓之紅斑不褪色，局部組織表皮表現(xiàn)完整，出現(xiàn)非蒼白發(fā)紅。Ⅱ期表現(xiàn)為部分真皮層缺損，傷口床有活力，基底面呈粉紅色或紅色，伴或不伴潮濕，可能會出現(xiàn)完整或破裂的水皰，但脂肪層和更深的組織不會被暴露，看不到肉芽組織。②MARSI發(fā)生情況。固定PTCD管時使用的醫(yī)用膠布或敷料導(dǎo)致發(fā)生皮膚拉傷、撕脫傷、炎癥。③UEX發(fā)生情況。患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意，患者將插管自行拔出或其他原因?qū)е虏骞苊撀?。④患者對PTCD管道護(hù)理的滿意度：采取我院自制的滿意度評價表，該量表效度為84.3%，包括很滿意、滿意、一般、不滿意和非常不滿意共5項，從帶管活動、管道的固定、管道的引流、管道固定的舒適度、護(hù)理價格5個方面對患者進(jìn)行調(diào)查[4]，91～100分為很滿意，81～90分為滿意，71～80分為一般，61～70分為不滿意，≤60分為非常不滿意。滿意度(%)=(很滿意例數(shù)+滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4 資料收集 由我科工作坊小組成員經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)并考核合格后進(jìn)行資料的收集。工作坊小組由我科主管護(hù)師2名，10年工作經(jīng)驗的護(hù)師3名，傷口治療師1名組成。管道的固定及數(shù)據(jù)的收集均由工作坊小組成員經(jīng)培訓(xùn)合格后進(jìn)行收集。其中發(fā)放滿意度調(diào)查問卷170份，回收170份，回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 兩組MDRPI發(fā)生情況比較 對照組MDRPI發(fā)生率為29.41%，其中Ⅰ期損傷21例(24.71%)，Ⅱ期損傷1例(4.71%)。實(shí)驗組MDRPI發(fā)生率為10.59%，只發(fā)生9例Ⅰ期損傷。實(shí)驗組MDRPI發(fā)生率低于對照組(χ2=5.829，P=0.016)。

2.2 兩組MARSI發(fā)生情況比較 對照組MARSI發(fā)生率為12.9%，其中機(jī)械性損傷3例，皮炎型損傷8例；實(shí)驗組MARSI發(fā)生率為1.18%，只發(fā)生1例皮炎型損傷。實(shí)驗組MARSI發(fā)生率低于對照組(χ2=8.966，P=0.003)。

2.3 兩組UEX發(fā)生情況比較 對照組發(fā)生4例UEX，發(fā)生率為4.7%；實(shí)驗組未發(fā)生UEX。兩組UEX發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.096，P=0.043)。

2.4 兩組滿意度比較 見表1。

表1 兩組滿意度比較

注：與對照組比較，*P<0.05

3 討論

目前，PTCD因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)已被廣泛應(yīng)用于膽道惡性腫瘤的姑息性治療中。它通過膽道內(nèi)外引流膽汁以降低膽道壓力，改善肝功能和黃疸癥狀，降低膽紅素，為手術(shù)提供準(zhǔn)備，同時可緩解患者因膽汁排出不暢而帶來的各種痛苦，改善患者的生活質(zhì)量，因此PTCD術(shù)后的護(hù)理尤為重要[5]。目前，關(guān)于PTCD管道固定方面的研究相對較少，主要為醫(yī)用紙膠布蝶形交叉、3M“工”字帖包扎固定或“川”字型等固定方式等，而上述固定方法往往會給患者帶來一些新的并發(fā)癥如MDRPI、MARSI、UEX等，改良后的新型剪裁固定法相對于傳統(tǒng)固定方法更有優(yōu)勢。

3.1 新型剪裁固定法減少了MDRPI的發(fā)生 有研究表明，積極治療原發(fā)病，采取有效的護(hù)理干預(yù)、提高護(hù)理人員的護(hù)理水平并加強(qiáng)管理，MDRPI的發(fā)生可以得到有效降低[6]。朱麗娜等[7]在管道固定中采用3M雙蝶翼平臺固定法在腹腔引流管固定中起到明顯效果，但抗壓效果不佳，并認(rèn)為黏膠面有泡沫層貼于皮膚上，則抗壓效果會更佳，而新型管道固定法則在此基礎(chǔ)上加以改良，選取了自黏性軟聚硅酮泡沫敷料，它由聚氨酯和硅凝膠材料制成，其中由1層軟聚硅酮傷口接觸層、聚氨酯泡沫吸收層和1層防水且透氣的外覆薄膜構(gòu)成[8]。具有抑制細(xì)菌的生長，有較好的吸收、局部保濕和減壓作用，有效預(yù)防MDRPI的發(fā)生，促進(jìn)傷口愈合等優(yōu)點(diǎn)[9-11]。本研究結(jié)果顯示，實(shí)驗組MDRPI發(fā)生情況優(yōu)于對照組(P<0.01)，新型管道固定法加強(qiáng)了敷料對皮膚的保護(hù)，有效減少了MDRPI的發(fā)生。

3.2 可以降低MARSI發(fā)生率 醫(yī)用膠粘劑在醫(yī)療及護(hù)理工作中頻繁使用，不規(guī)范的固定方法使患者M(jìn)ARSI的發(fā)生率升高，有研究發(fā)現(xiàn)，準(zhǔn)確掌握預(yù)防措施，如選擇好的醫(yī)用粘膠劑、正確的固定方法能有效降低MARSI發(fā)生率，減輕患者痛苦[12]。與對照組相比，實(shí)驗組中所采用的泡沫敷料可吸收皮膚周圍滲液，以減少潮濕、摩擦和剪切力等，且所采用的固定法還可減少醫(yī)用紙膠布的使用，從而減少因反復(fù)撕脫卷邊的醫(yī)用紙膠布而引起MARSI的發(fā)生，降低了MARSI的發(fā)生率。

3.3 能有效降低PTCD管道的UEX發(fā)生率 兩組均保持管道的有效引流，未發(fā)生堵管。有研究證明，UEX的發(fā)生主要與固定不牢、局部汗液或滲液浸濕敷料導(dǎo)致膠布黏性下降等有關(guān)[13]。“T”字型剪裁固定法在固定中均使用了二次固定，但對照組由于使用的醫(yī)用膠布易撕脫，3例患者在下床活動時因牽扯滑脫，1例從三通管連接處滑脫，而實(shí)驗組中二次固定的方法較對照組效果更佳，確?；颊甙l(fā)生體位變化時PTCD管仍牢固固定[15]，與任秋平等[14]研究結(jié)果一致。

3.4 提高了患者住院期間對護(hù)理工作的滿意度 本研究結(jié)果顯示，95%的患者對PTCD管固定新方法都感到滿意，大部分患者認(rèn)為此種固定方法給他們帶了安全感，避免了三通管直接壓迫皮膚所帶來疼痛、皮膚損傷，同時三通管連接處使用敷料保護(hù)可以避免感染，提高患者的舒適感并改善其睡眠質(zhì)量等，大大提高了患者對護(hù)理工作的滿意度。

綜上所述，新型管道固定法應(yīng)用于梗阻性黃疸PTCD引流管的固定，不僅可以減少M(fèi)DRPI、 MARSI的發(fā)生，還可緩解PTCD管固定不佳導(dǎo)致的各種并發(fā)癥，減少UEX的發(fā)生，并提高患者的護(hù)理滿意度，改善了劉榮超等[16]設(shè)計中存在的不足，是臨床中值得借鑒的一種固定措施。本研究收集的樣本量偏少，期待更大的樣本量改善此次研究中存在的不足。