(青島大學附屬醫(yī)院 山東青島266000)

社會老齡化進程的加快、慢性病患者的增加及國民健康意識的提高對我國社區(qū)護理服務提出了更高的要求[1]。相關研究顯示，碩士學歷的護士能力更強，對推動行業(yè)發(fā)展起到十分重要的作用[2]。目前，我國社區(qū)護士配置比例及學歷水平均落后于國際水平，尤其是碩士學歷社區(qū)護士所占比例極低，極大地限制了社區(qū)護理水平的提高與學科發(fā)展[3]。然而，發(fā)達國家護理專業(yè)學位碩士研究生(MNS)教育較為成熟，社區(qū)護理教育與管理體系科學、完備，社區(qū)護士多具有本科或碩士及以上學歷，分類與分工明確[4]。在我國，MNS教育起步較晚，未細分MNS的培養(yǎng)方向，目前僅部分學校開設社區(qū)護理MNS培養(yǎng)項目，但尚未確立科學、明確的培養(yǎng)模式[5]。本研究旨在借鑒國外社區(qū)護理MNS培養(yǎng)的成功經驗，構建符合我國國情的社區(qū)護理MNS臨床實踐模式，以期為社區(qū)輸送更多高質量護理人才，促進社區(qū)護理教育與社區(qū)護理事業(yè)的發(fā)展?，F(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 成立課題研究小組 本課題研究小組由7人組成，研究領域包括護理教育、護理管理、社區(qū)護理、全科醫(yī)學、統(tǒng)計學等，另含碩士研究生2名。課題小組成員負責專家選擇，函詢問卷編制，問卷的發(fā)放與回收，專家意見及相關數(shù)據(jù)的統(tǒng)計與分析等。

1.2 制定函詢調查問卷 首先通過文獻回顧法，以“社區(qū)護理”“護理碩士專業(yè)學位”“勝任力”“臨床實踐”(“community health nursing” “master of nursing specialist”“competence”“clinical practice”)為關鍵詞，檢索中國知網(wǎng)、維普、萬方數(shù)據(jù)、pubmed、Embase、Web of science等國內外數(shù)據(jù)庫。參考國內外社區(qū)護理MNS實踐方案及我國《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》《社區(qū)護士崗位培訓大綱》等內容初步建立模式框架并進行預函詢，最終形成正式函詢調查問卷。本問卷共包括指標體系調查表及說明、專家情況調查表兩部分。專家根據(jù)Likert 5級評分法對各指標的重要程度進行賦值，共分1～5等級，代表 “不重要”至“非常重要”。問卷另設有指標修改及增設欄目，供專家提出個人意見。

1.3 專家遴選標準 專家納入標準：①從事護理教育、護理管理、社區(qū)護理及全科醫(yī)學相關工作10年以上；②本科及以上學歷；③中級及以上職稱；④對本次研究內容充分了解并具有一定的積極性，能保證參與本課題的2輪函詢。

1.4 專家咨詢 本研究采用改良德爾菲法，于2019年4月1日～7月31日以電子郵件的形式對相關專家進行至少2輪的專家咨詢直至各專家意見趨于一致。指標的篩選標準為：重要性賦值≥4.0，變異系數(shù)≤0.3，經過課題小組討論后同意修改。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016和SPSS 22.0對數(shù)據(jù)進行錄入和分析。

2 結果

2.1 專家基本情況 本研究共選取來自北京、上海、山東、廣東等共12個省市的16名專家。專家研究方向包括護理教育、護理管理、社區(qū)護理、全科醫(yī)學；正高職稱13名，副高職稱3名；博士4名，碩士7名，本科6名；年齡44～60歲；工作年限22～40年；專業(yè)學位導師3名，擔任科學及專業(yè)學位導師10名，未擔任導師3名。

2.2 專家積極性 本次研究的專家積極性用問卷有效回收率表示，兩輪問卷回收率分別為86.96%、80.00%；2輪專家回應率均>50%，表明專家對本次研究的積極性較高，專家對課題較為重視[6]。

2.3 專家權威程度 本次研究的專家權威系數(shù)依據(jù)公式Cr=(C+Ca+Cs)/3進行計算，其中，C為專家學術水平權值由專家的技術職稱決定；Ca由專家對咨詢問題的判斷依據(jù)決定；Cs由專家對研究主題的把握程度決定。本次研究2輪函詢的專家權威程度在0.85～0.98，均>0.7，說明專家權威性較高，結果可靠。

2.4 專家意見集中程度與協(xié)調程度 專家意見集中程度用指標重要性評分均值與滿分比表示。2輪函詢指標的滿分比分別為15%～95%、6.25%～100%；2輪指標的重要性評分均值均>3.5，表明專家對指標的認可度較高且專家意見較為集中。專家意見的協(xié)調程度由肯德爾協(xié)調系數(shù)(Kendall′s W)與變異系數(shù)(CV)表示。Kendall′s W越高，變異系數(shù)越低，表明專家意見越一致。本研究2輪函詢Kendall′s W分別為0.185和0.203；2輪專家函詢的CV值范圍分別為0.045～0.290與 0.000～0.278，均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，表明2輪函詢專家意見協(xié)調程度較高。

2.5 指標權重情況 指標權重值代表各指標在體系中的重要程度[7]。一級指標的權重值由高到低依次為：培養(yǎng)內容(0.253)、培養(yǎng)目標(0.250)、培養(yǎng)環(huán)節(jié)質量控制(0.250)、考核評價(0.247)。二級指標權重值由高到低依次為：社區(qū)全科護理實踐能力(0.013)、職業(yè)素養(yǎng)與人文素養(yǎng)(0.012)、教育指導能力(0.012)、溝通交流能力(0.012)、公共衛(wèi)生科學能力(0.012)、組織管理與領導能力(0.011)、護理科研與專業(yè)發(fā)展能力(0.011)、信息技術應用能力(0.011)及倫理決策及政策發(fā)展能力(0.011)。

2.6 專家咨詢結果 經過2輪專家函詢后，共刪除9項指標，增加指標4項，修改內容3項。最終形成的指標體系見表1。

表1 社區(qū)護理專業(yè)學位碩士研究生臨床實踐模式

續(xù)表

注：三級指標僅展示重要性賦值均數(shù)排名前兩位項目，三級指標下設指標略

3 討論

3.1 培養(yǎng)方案的科學性與可靠性 科學、創(chuàng)新的培養(yǎng)方案對社區(qū)護理MNS的培養(yǎng)具有重要參考意義。本研究參考并整合了國內外社區(qū)護士勝任力，最終確定社區(qū)護理MNS臨床實踐培養(yǎng)目標，具有較高的科學性。本研究采用德爾菲法專家咨詢法，嚴格按照要求進行2輪專家咨詢，研究方法科學、合理。參與研究的專家來自全國12個省市，具有較高的地域代表性。函詢專家的工作研究領域包括護理教育、護理管理、社區(qū)護理、全科醫(yī)學4個領域，本專業(yè)工作時間>20年，專家權威系數(shù)>90%，說明參與本研究的專家具有較好的學科代表性。研究生學歷的專家共11名，擔任過專業(yè)學位碩士研究生導師者13名，專家積極系數(shù)≥80%，說明專家對本研究內容的熟悉程度和積極性較高。2輪專家咨詢的協(xié)調系數(shù)較高，說明專家意見協(xié)調性較好。

3.2 培養(yǎng)方案的構成

3.2.1 培養(yǎng)目標明確全面，能夠突出社區(qū)方向MNS的特點 培養(yǎng)目標在培養(yǎng)方案的構建中起指引作用。本研究中的培養(yǎng)目標為基于社區(qū)護士執(zhí)業(yè)勝任力制定，共包含8項培養(yǎng)目標，包括社區(qū)全科護理實踐能力、公共衛(wèi)生科學能力、溝通交流能力等。其中，社區(qū)全科護理實踐能力權重值最高，由此可見，專家們對社區(qū)護理MNS的實踐能力認可程度較高。其次為“公共衛(wèi)生科學能力”“教育指導能力”等，與其他方向MNS的培養(yǎng)目標具有一定的差異，此差異與社區(qū)護士以疾病護理、健康促進與疾病預防為工作重點的特殊性有關[8]。該研究結果能滿足我國培養(yǎng)“直接服務于臨床的，高層次、應用型、?？菩妥o理人才”的MNS教育目標，且符合國外MNS教育趨勢，為國內社區(qū)護理人才教育與國際接軌奠定了基礎[9]?！白o理科研與自身發(fā)展能力”“信息技術應用能力與信息素養(yǎng)”等二級條目權重相對較低，說明當前國內對上述能力的重視程度相對不足?？蒲心芰κ荕NS區(qū)別于其他學歷臨床工作者的重要能力，MNS應當善于利用最科學的方法解決臨床工作中遇到的問題，以促進技術的革新與行業(yè)的發(fā)展[10]?；ヂ?lián)網(wǎng)技術迅速發(fā)展，信息技術在社區(qū)工作中得到廣泛應用，社區(qū)居民健康檔案的建立、社區(qū)護理科研工作的開展、護理信息技術在社區(qū)人群護理中的應用與推廣都對社區(qū)MNS的信息素養(yǎng)與信息能力提出了更高的要求[11]。倫理決策能力是影響臨床護理質量的重要因素，而我國護理隊伍的倫理決策現(xiàn)狀不容樂觀，因此我國應借鑒國外教育經驗對MNS的倫理決策能力提出更高的要求[12]。

3.2.2 培養(yǎng)內容詳細具體，可操作性強 該部分主要依據(jù)培養(yǎng)目標的設置從理論、臨床(社區(qū))實踐、管理、科研等多個方面展開，針對性強、要求具體、具有較高的可操作性?，F(xiàn)有的MNS培養(yǎng)方案的相關研究大多針對重癥監(jiān)護、急診等臨床方向，對社區(qū)方向MNS而言缺乏特異性，故本研究借鑒全科醫(yī)學專業(yè)學位研究生培養(yǎng)的成功經驗，將實踐地點安排為三級綜合醫(yī)院與社區(qū)兩大部分，其中綜合醫(yī)院實踐內容也主要針對社區(qū)人群常見病護理與常用護理操作等，并增加了老年科、康復科、中醫(yī)科等科室的實習，限制了社區(qū)實踐部分完成學習目標的最低操作要求，滿足社區(qū)工作要求，有利于MNS迅速融入社區(qū)護理崗位，提高了MNS培養(yǎng)質量，加速了社區(qū)護理人才隊伍的建設。另借鑒美國MNS培養(yǎng)經驗，采用理論與實踐穿插的形式進行，以促進學生將所學理論知識與崗位實踐任務相聯(lián)系，有助于能力的強化。

3.2.3 考核內容全面，考核評價體系科學 本研究所設考核內容緊緊圍繞培養(yǎng)目標，包括了理論考核、臨床實踐考核、科研能力考核等多個方面。考核安排主要參考臨床規(guī)范化培訓考核計劃，考核體系科學、嚴謹，包括形成性評價與總結性評價兩大部分，兩者結合可對MNS的實踐能力進行全面、系統(tǒng)的考核[13]。且有利于及時對MNS臨床實踐效果進行監(jiān)控，保證社區(qū)護理MNS培養(yǎng)質量。

3.2.4 全面緊抓培養(yǎng)環(huán)節(jié)，保障MNS培養(yǎng)質量 質量控制部分主要涉及實踐基地建設、臨床師資隊伍建設等四部分。目前，我國MNS的教育質量保障系統(tǒng)基本可以支持MNS的發(fā)展需求，但其臨床師資隊伍不能滿足MNS培養(yǎng)的要求，仍需加強建設，是社區(qū)護理人才隊伍建設中亟待解決的問題[14]?；蛟S，采用社區(qū)護士與全科醫(yī)生補充帶教的方式可以緩解當前社區(qū)護理MNS教育過程中的部分壓力。此外，要將院校教育與臨床(社區(qū))實踐部分整合，進一步健全領導機構與管理制度建設，完善監(jiān)督管控機制與考核評估體系是不可忽視的關鍵環(huán)節(jié)，仍需不斷探索[15]。

本研究構建了社區(qū)護理MNS臨床實踐模式，并針對該方案進一步實施的環(huán)節(jié)質量等問題進行了探討，對我國社區(qū)護理MNS臨床實踐安排具有一定的參考價值，以勝任力為培養(yǎng)目標，可滿足社區(qū)護士的護理、管理、科研等需求，有利于提高社區(qū)護理MNS的臨床實踐能力，同時為社區(qū)護理MNS教育的發(fā)展儲備了師資，極大地促進了社區(qū)護理學科發(fā)展。此外，本研究也存在不足，即未對實踐基地及師資條件等內容作進一步探究，今后課題小組將進一步探討社區(qū)護理MNS臨床實踐基地與臨床實踐指導教師的準入標準與考核體系等系列問題。