濮遷，高永翔

（成都中醫(yī)藥大學(xué)，四川 成都）

1 臨床資料

患者中年女性，入院前1月左側(cè)小腿外側(cè)出現(xiàn)局部皮膚發(fā)紅，按壓可觸及內(nèi)部硬結(jié)，無明顯疼痛，患者未行相關(guān)診療，該處皮膚皮色逐漸出現(xiàn)轉(zhuǎn)為暗紅，并出現(xiàn)皮損周圍壓痛，1周前患者該處皮膚破潰，伴少量滲液，疼痛劇烈，伴左側(cè)掌指關(guān)節(jié)腫痛，于外院查彩超提示左小腿處結(jié)節(jié)，CRP升高，ANCA提示pANCA陽性，CCP（-），診斷為“左小腿皮下感染”予免疫抑制劑、抗生素及清創(chuàng)術(shù)后患者潰瘍未見明顯好轉(zhuǎn)。為求進(jìn)一步治療來我院就診。病例特點(diǎn)：1）2+年雙下肢出現(xiàn)潰瘍，伴低熱、滲液，外院診斷壞疽性膿皮病，予相關(guān)治療（具體用藥不詳）后病情好轉(zhuǎn)出院。1+年前雙下肢潰瘍復(fù)發(fā)，于外院查TTF-ANCA（+）、RT3（±）、EB-DNA、ENA譜、自身免疫性肝病抗體均為陰性，仍診斷壞疽性膿皮病，經(jīng)治療后患者病情好轉(zhuǎn)出院。2）潰瘍性結(jié)腸炎”病史5年，口服“美沙拉嗪、枯草桿菌二聯(lián)活菌”，病情加重時應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。3）急性起病，數(shù)周之內(nèi)左側(cè)小腿外側(cè)皮膚硬結(jié)發(fā)展為潰瘍，出現(xiàn)滲液及劇烈疼痛，不能行走。4）慢性狀態(tài)，少神，形體偏瘦，面色萎黃，疲倦乏力，長期納眠差，腹瀉粘液膿血便。5）?？魄闆r，雙側(cè)小腿遠(yuǎn)端可見局部色素沉著，左側(cè)小腿可見一大小約6×6cm潰瘍，創(chuàng)面暗紅，其上可見少量白色分泌物，可探及兩處竇道，深約2cm，創(chuàng)口周圍皮膚皮色暗紫，邊緣水腫，滲液面積約63cm2，潰瘍周圍皮膚壓痛陽性，左手第3、4掌指關(guān)節(jié)腫脹明顯，壓痛明顯，局部皮溫高。舌尖及中部裂紋舌、少苔，脈沉細(xì)，近期體重?zé)o明顯變化。6） 輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：7.65×109/L、血紅蛋白：86g/L、血小板：513×109/L；尿常規(guī)：隱血（—）；大便常規(guī)：隱血：2+；生化：白蛋白：29.0g/L；血管炎五項(xiàng)：PANCA（+）；感染標(biāo)志物：HbsAb：493.49；體液免疫、溶血試驗(yàn)、甲狀腺功能六項(xiàng)、腫瘤標(biāo)志物未見異常。淺表包塊彩超：左小腿外側(cè)皮下查見范圍約22.0×6.2mm的低回聲區(qū)，邊界清楚，形態(tài)規(guī)則，暗區(qū)內(nèi)透聲欠佳，查見多數(shù)細(xì)弱點(diǎn)狀回聲。肝膽胰脾及子宮附件彩超均未見明顯異常。胸部CT提示：1.右肺尖少許條索影，余雙肺及縱膈未見異常。膿液涂片：革蘭氏陰性桿菌+；培養(yǎng)未見細(xì)菌及真菌。7）中醫(yī)診斷：蚰蜒瘡—?dú)怅巸商?邪毒凝滯證 西醫(yī)診斷：1.壞疽性膿皮病 2.潰瘍性結(jié)腸炎 3.中度貧血

2 治療經(jīng)過

2.1 中醫(yī)辨證論治

2.1.1 辨證

患者存在潰瘍性結(jié)腸炎病史，慢病程、長周期，且疑似壞疽性膿皮病病史反復(fù)發(fā)作，責(zé)之本虛。長期腹瀉粘液、膿血易造成津液、陰血的丟失，患者入院時形體偏瘦，白蛋白低，舌尖及中部裂紋舌、少苔，脈細(xì)均是佐證。氣隨液脫，長期津液、陰血丟失引起氣的不足，由病人表現(xiàn)出一種慢性病容，面色萎黃，疲倦乏力來看，主要是引起太陰脾氣的虧損，脾氣虛不能運(yùn)化，故納差。氣血生化無源，不能充養(yǎng)四肢，故疲倦乏力。不能上榮于面，則面色萎黃不榮。脾虛不能生血，陰血又丟失過多，陰血虧虛不能濡養(yǎng)心神，故眠差。此次患者起病急，病情進(jìn)展快，數(shù)周之內(nèi)左側(cè)小腿外側(cè)皮膚硬結(jié)發(fā)展為潰瘍，出現(xiàn)滲液及劇烈疼痛，不能行走，是此次發(fā)病邪實(shí)的一面，部位主要在肌肉，陽明主肌肉，患處的紅腫熱痛，是邪毒之象，中醫(yī)外科學(xué)認(rèn)為瘡瘍病的發(fā)生核心病機(jī)即氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻隔，故邪實(shí)一面主要是陽明胃經(jīng)邪毒凝滯。綜上辯證為太陰氣陰兩虛、陽明邪毒凝滯證，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，正虛邪滯。

2.1.2 治法

選方配伍貫穿兩大原則，一是益氣養(yǎng)陰為主，輔助正氣，開氣血生化之源，以達(dá)到調(diào)整正邪的比例，扶正驅(qū)邪，防治邪實(shí)進(jìn)一步擴(kuò)大；二是瘡瘍病的發(fā)生以氣血凝滯、經(jīng)絡(luò)阻隔為核心病機(jī)，治療時務(wù)必“通”為解，恢復(fù)經(jīng)絡(luò)暢通、氣血調(diào)和。

2.1.3 方藥及辨治過程

從始至終選用參苓白術(shù)散加減：生曬參、茯苓、白術(shù)、薏苡仁各15克，炒白豆、山藥、蓮子、桔梗、麥冬、五味子各10克，砂仁5克，生稻芽30克，黃芪20克，白芍、當(dāng)歸各10克，酸棗仁15克，忍冬藤、雞血藤各20克。隨證加減，4劑后患者大便次數(shù)減少，2次/天，便質(zhì)成形，胃納漸開，但睡眠仍差，入睡困難，考慮陰血不足，不能濡養(yǎng)心神，處方中加入熟地10克、遠(yuǎn)志10克，患者睡眠逐漸轉(zhuǎn)好，后守方治療。

2.1.4 清創(chuàng)換藥

按清創(chuàng)換藥操作規(guī)范，無菌、消毒后將患者潛行的潰瘍中的壞死失活組織予以切除，為創(chuàng)面愈合提供空間和條件，正所謂“腐肉不去，新肉不生”。

2.2 西醫(yī)治療

2.2.1 系統(tǒng)治療及過程

予甲強(qiáng)龍20mg/d靜脈滴注7天后創(chuàng)口較入院時明顯變淺，創(chuàng)面淡紅色，右下肢疼痛減輕，將甲強(qiáng)龍為10mg/d靜脈滴注12天，患者皮膚創(chuàng)口較前持續(xù)變淺，創(chuàng)面旁出現(xiàn)新發(fā)小膿點(diǎn)，疼痛較前有所反復(fù)，甲強(qiáng)龍改為40mg/d靜脈滴注3天，膿點(diǎn)未繼續(xù)擴(kuò)大，疼痛緩解，改為20mg/d靜脈滴注10天，創(chuàng)口基本平復(fù)，新生肉芽組織鮮紅，未訴疼痛，能自行走動，改口服16mg甲潑尼龍出院，院外調(diào)整逐漸減量；沙利度胺片100mg/d。

2.2.2 營養(yǎng)膳食指導(dǎo)

患者長期腹瀉粘液膿血，潰瘍大量滲出蛋白質(zhì)，平素胃口差，營養(yǎng)攝入、吸收少，所以入院查白蛋白29.0g/L，負(fù)氮平衡出現(xiàn)。外科學(xué)指出，低蛋白血癥、維生素及微量元素的缺乏延緩傷口愈合，積極地營養(yǎng)治療可以維持腸道粘膜屏障功能完好、促進(jìn)腸道滋養(yǎng)激素的分泌、維持免疫功能的完整，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)口的愈合。因患者服用中藥后胃口漸開，故未特別使用腸內(nèi)營養(yǎng)劑，囑患者增加蛋白質(zhì)如雞蛋、牛奶、瘦肉攝入。出院前復(fù)查白蛋白升至38.6g/L。

2.2.3 治療潰瘍性結(jié)腸炎

口服美沙拉嗪抗炎、抑制免疫，枯草桿菌二聯(lián)活菌調(diào)整腸道菌群，維持腸道粘膜的屏障功能，恢復(fù)腸道正常的消化、吸收。

3 隨訪

患者住院第四周創(chuàng)口基本平復(fù)出院，于第七周、第15周隨訪?；颊邉?chuàng)面于第七周愈合，第15周隨訪未再出現(xiàn)潰瘍。

4 治療前后對比圖

入院前

第四周治療后

第七周隨訪

5 討論

壞疽性膿皮?。≒G）是種40-60歲女性多見的非感染性嗜中性皮病，皮膚有復(fù)發(fā)性疼痛性壞死性潰瘍，常伴有潛在的系統(tǒng)性疾?。?0%-70%），炎癥性腸病、關(guān)節(jié)病和血液系統(tǒng)性疾病各占1/3，約2%的炎癥性腸病可發(fā)生本病[1]。此案例患者為中年女性，潰瘍性結(jié)腸炎病史5年，根據(jù)其皮膚表現(xiàn)并排除ANCA相關(guān)性血管炎、白塞氏病及SLE，故考慮本病。其治療系統(tǒng)治療為主，主要包括皮質(zhì)類固醇激素、免疫抑制劑、生物制劑和細(xì)胞祛除法等[2]。此病易復(fù)發(fā)，容易在相同部位反復(fù)發(fā)作。

中醫(yī)學(xué)雖然沒壞疽性膿皮病的病名，但根據(jù)其癥狀、體征可將其按“瘡瘍病”論治，認(rèn)為本病或因外感六淫邪毒，或因過食肥甘厚味，致氣血凝滯，經(jīng)絡(luò)阻隔而成癰疽，治療上急性期多以清熱化濕解毒為主，緩解期多以活血化瘀托里消毒為主[3]。在治療此案時，筆者體會到不可將急性期與緩解期的治法嚴(yán)格區(qū)分，此患者長期胃納差、大便次數(shù)多，粘液膿血便，實(shí)際上提示的是一個氣血生化無源，陰液又不斷虧損消耗的狀態(tài)，另外就是這個病反復(fù)發(fā)作，其實(shí)就是因?yàn)檎龤馓摀p引起氣血凝滯，正氣將邪毒托不出去才導(dǎo)致的邪毒累積然后爆發(fā)，“急則治標(biāo)緩則治本”的原則有使用的條件，即當(dāng)標(biāo)和本相互之間的關(guān)系不是很強(qiáng)時可以遵循，如果標(biāo)實(shí)和本虛相互影響，則根本是不適用的。這個時候的治法應(yīng)著眼在邪實(shí)與正虛的比例上，調(diào)整扶正與祛邪的比例，寒熱并進(jìn)，本標(biāo)兼顧，才能從源頭上逆轉(zhuǎn)疾病的進(jìn)展[4]。

本案的中醫(yī)治療扶正選用參苓白術(shù)散為底方，并貫穿治療始終。選擇此方主要是基于此患者太陰脾氣陰兩虛的病機(jī)，此方主成藥物茯苓、白扁豆、山藥、苡仁、蓮子肉，均為甘淡屬性，甘味實(shí)脾，淡味滲濕，正符合脾虛之后水濕運(yùn)化不利引起腹瀉的病機(jī)，而且以上諸藥平補(bǔ)、平瀉，非常適合長期納差，脾胃運(yùn)化較弱的人，不是蠻補(bǔ)，不引起壅滯，不會造成“虛不受補(bǔ)”的問題。且研究發(fā)現(xiàn)參苓白術(shù)散具有扶植厭氧菌和抑制需氧菌之調(diào)整功能,尤其是通過扶植健康因子雙歧桿菌、強(qiáng)烈抑制主要耐藥性菌株腸球菌等,達(dá)成菌群調(diào)整[5]。

營養(yǎng)指導(dǎo)和調(diào)整脾胃運(yùn)化功能在此案的治療中功不可沒?；颊呷朐簳r處于負(fù)氮平衡狀態(tài)，西醫(yī)學(xué)認(rèn)為此病病因目前尚不明確 ,免疫異常是該病的病因之一，糖皮質(zhì)激素是目前臨床首選治療藥物，糖皮質(zhì)激素的副作用之一即是加速組織蛋白的分解，引起負(fù)氮平衡，抑制蛋白質(zhì)的合成，造成傷口愈合遲緩[6]。瘡瘍的愈合非常需要營養(yǎng)的支持，顯然治療上是有沖突的，但患者在一月內(nèi)創(chuàng)口基本平復(fù)，出院前復(fù)查血紅蛋白、白蛋白均較入院時升高，如此迅速的效果跟運(yùn)用中藥調(diào)整了脾胃運(yùn)化功能密不可分，只有脾胃運(yùn)化起來了，營養(yǎng)物質(zhì)才能吸收，才能真正達(dá)到補(bǔ)益氣血，改變患者正邪比例和虛實(shí)關(guān)系。

經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，此患者在短時間內(nèi)病情得到控制，潰瘍很快愈合，臨床效果顯著，表明了中西醫(yī)結(jié)合在治療此類疾病上的巨大優(yōu)勢。