張曉巖

(山西省運城市中醫(yī)醫(yī)院 影像科，山西 運城)

0 引言

隱匿性骨折也被稱為微骨折，是臨床骨科較常見的一種骨折程度較低的骨髂( 骼) 損傷。膝關節(jié)由于構造復雜且為機體最大關節(jié)，所以在受到外界暴力后常發(fā)生損傷。膝關節(jié)發(fā)生隱匿性骨折后骨折線并不明顯，但骨小梁已出現(xiàn)斷裂，并伴有骨髓出血和組織內水腫等癥狀，患者臨床表現(xiàn)主要為膝關節(jié)局部疼痛和活動受限。膝關節(jié)隱匿性骨折若不能及時正確診斷會使患者失去最佳治療時機，導致關節(jié)疼痛癥狀加重和軟骨缺損，甚至導致膝關節(jié)發(fā)生退行性骨關節(jié)病，對患者的生活質量造成嚴重影響[1]。所以對膝關節(jié)隱匿性骨折早期作出正確診斷具有重要臨床意義。X 線很難發(fā)現(xiàn)隱匿性骨折，診斷率極低；螺旋CT（MSCT）目前常用于隱匿性骨折的診斷，但誤診率和漏診率較高，影響早期治療[2]。隨著MRI 檢查技術的不斷發(fā)展，MRI 應用于骨折檢查中能夠準確判斷骨組織的變化情況，并對骨關節(jié)軟組織在形態(tài)上的微小變化進行清晰顯示，目前越來越廣泛應用于隱匿性骨折的診斷中。為了探討MRI 在膝關節(jié)隱匿性骨折診斷中的臨床價值，本研究對我院近幾年收治的膝關節(jié)隱匿性骨折患者行MRI 檢查，并與MSCT 檢查結果進行比較，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2014年3月至2019年3月收治的膝關節(jié)隱匿性骨折患者80例為研究對象。其中男性患者46例，女性34例；患者年齡在15～75歲，平均為（43.9+4.5）歲；患者受傷時間在3天～12天，平均為（6.8+1.6）天；交通事故傷53例，高處墜落損傷12例，外力打擊傷11例，運動損傷4例。

1.2 入選和排除標準

（1）入選標準：①患者膝關節(jié)均出現(xiàn)不同程度疼痛、局部活動障礙，所有患者入院X線片檢查結果均為陰性；②患者均經關節(jié)鏡和手術確診為膝關節(jié)隱匿性骨折；③本研究方案均經患者或家屬同意和簽署同意書，并經醫(yī)院倫理委員會批準。（2）排除標準：①膝關節(jié)慢性炎癥、關節(jié)結核、關節(jié)慢性損傷者；②嚴重腦血管病、機械瓣膜置換、支架植入者。

1.3 方法

1.3.1 MSCT檢查方法

采用德國西門子公司生產的64層(16排)螺旋CT掃描機對損傷的膝關節(jié)進行掃描，掃描電壓設置為120kv(130kv)，電流值定為110mA，掃描層厚度為5mm，掃描范圍為膝關節(jié)疼痛和活動受限明顯部位，掃描時采用容積再現(xiàn)和多平面重建方法進行分析，并選擇掃描中骨折最清晰的影像為診斷結果。

1.3.2 MRI檢查方法

采用德國西門子生產的1.5t Avanto-Do 型核磁掃描機(采用東軟1.5T NSM-S15 核磁掃描機)對病變部位進行掃描。T1WI參 數(shù) 設 置 為TR600ms，TE20ms；T2WI參 數(shù) 設 置 為TR4000ms，TE100ms；STRI(STIR)參數(shù)設置為TR200ms,TE90ms。對病變部位采用冠狀面、矢狀面和橫斷面掃描。掃描層厚度為5mm，層間距為3mm，矩陣為256×256。

1.4 判定標準和觀察指標

1.4.1 膝關節(jié)隱匿性骨折判定標準

①膝關節(jié)有確切的外界暴力損傷史，并出現(xiàn)膝關節(jié)疼痛、腫脹，局部活動受限；②影像學圖像結果顯示膝關節(jié)周圍的韌帶、軟組織出現(xiàn)輕微裂傷、膝關節(jié)半月板發(fā)生微小的裂縫和凹陷；③膝關節(jié)AKS評分在35分以下[3]。

1.4.2 隱匿性骨折分類

①I型為隱匿性皮質下骨折：損傷部位累及皮質下松質骨；②ll型為隱匿性骨皮質骨折：損傷部位累及骨皮質但關節(jié)軟骨完整；③III型為隱匿性骨軟骨骨折：損傷部位累及關節(jié)軟骨，造成關節(jié)軟骨缺損或斷裂。

1.4.3 觀察指標

（1）觀察和對比MSCT和MRI對膝關節(jié)隱匿性骨折的影像學表現(xiàn)。（2）統(tǒng)計和比較MSCT和MRI對膝關節(jié)隱匿性骨折的檢出率。（3）比較MSCT和MRI對關節(jié)積液、骨髓水腫、半月板軟骨損傷和關節(jié)面損傷的檢出率。（4）比較MSCT和MRI對膝關節(jié)隱匿性骨折診斷的靈敏度、特異性和準確性。

1.5 統(tǒng)計學處理

將上述所得數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料以均數(shù)+標準差s）表示，計數(shù)資料采用百分比表示，統(tǒng)計比較采用χ2檢驗，結果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 MRI和MSCT的臨床檢查結果比較

經統(tǒng)計，80例膝關節(jié)隱匿性骨折經MRI檢查有78例陽性，臨床檢出率為97.50%，經MSCT檢查結果發(fā)現(xiàn)共有47例陽性，臨床檢出率為58.75%。經比較，MRI對膝關節(jié)隱匿性骨折的臨床檢出率明顯高于MSCT的檢出率（χ2=35.145，P＜0.01），詳見表1。

表1 MRI和MSCT的臨床檢查結果比較 例（%）

2.2 MRI與MSCT對關節(jié)積液、骨髓水腫、半月板軟骨損傷和關節(jié)面損傷的檢出率比較

經統(tǒng)計比較，MRI對關節(jié)積液、骨髓水腫、半月板軟骨損傷和關節(jié)面損傷的檢出率明顯高于MSCT的檢出率（P＜0.01），詳見表2。

表2 MRI與MSCT對關節(jié)積液、骨髓水腫、半月板軟骨損傷和關節(jié)面損傷的檢出率比較 例（%）

2.3 MRI與MSCT檢查圖像結果分析

MSCT圖像發(fā)現(xiàn)骨折處骨質發(fā)生連續(xù)性中斷，骨折移位與缺損處相吻合（圖1）。MRI圖像結果顯示T1WI呈現(xiàn)片狀不均勻低信號，T2WI和STRI序列呈現(xiàn)片狀高信號（圖2）。

圖1 膝關節(jié)隱匿性骨折MSCT檢查結果 (圖1是MRI圖像不是MSCT圖像)

圖2 膝關節(jié)隱匿性骨折MRI檢查結果

2.4 MRI與MSCT檢查膝關節(jié)隱匿性骨折的靈敏度、特異性和準確性比較

80例膝關節(jié)隱匿性骨折經MRI檢查有78例真陽性，1例真陰性和1例假陰性，無假陽性，經MSCT檢查結果發(fā)現(xiàn)共有47例真陽性，1例真陰性和27例假陰性，6例假陽性。經比較，MRI對患者病情診斷的靈敏度、特異性和準確性明顯高于MSCT（P＜0.05或P＜0.01），詳見表3。

表3 MRI與MSCT檢查膝關節(jié)隱匿性骨折的靈敏度、特異性和準確率比較 （%）

3 討論

膝關節(jié)隱匿性骨折是臨床骨科常見的一種骨骼隱匿性損傷，該骨折常以韌帶損傷和肌腱損傷為主，臨床癥狀主要為膝關節(jié)局部壓痛、血腫和活動障礙，缺乏骨折診斷的典型特征。由于膝關節(jié)隱匿性骨折的骨折部位與周圍正常組織的密度無顯著差異，且骨皮質具有較好的完整性，X線在對其檢查時由于分辨率低所以無法發(fā)現(xiàn)病變的陽性結果，臨床診斷率和漏診率高[4]。MSCT因采用Z軸多排探測器和錐形射線束等技術，可對病變部位進行多方位觀察，同時具有較高的密度分辨率，所以能精準判斷骨折的形態(tài)變化和關節(jié)面的損傷程度，對隱匿性骨折的正確診斷率較高[5-6]。但因膝關節(jié)隱匿性骨折的骨折線走形和骨折平面的透亮度低，MSCT在診斷過程中仍具有很大的局限性，臨床誤診率和漏診率亦較高[7]，對臨床正確診治膝關節(jié)隱匿性骨折造成很大影響。

MRI檢查是基于CT檢查基礎上行形成的一種新型影像檢查法，對骨骼組織和及其周圍軟組織系統(tǒng)具有較高的分辨率，能準確判斷骨骼組織外形的改變情況，同時還能清晰顯示骨折處微小的異常變化情況。MRI可在冠狀面、矢狀面和橫斷面等方位對膝關節(jié)隱匿性骨折進行檢查成像，所以對關節(jié)積液、骨髓水腫等病變程度進行清晰顯示，同時還對半月板軟骨和關節(jié)面等合并損傷情況檢查徹底，明顯提高了膝關節(jié)隱匿性骨折的臨床診斷率[8-9]。本研究結果顯示MRI對80例膝關節(jié)隱匿性骨折的檢出率為97.50%，而MSCT檢出率僅為58.75%，MRI檢出率明顯高于MSCT（P＜0.01），同時MRI對關節(jié)積液、骨髓水腫、半月板軟骨損傷和關節(jié)面損傷的檢出率也明顯高于MSCT（P＜0.01），這對臨床采取積極有效的治療措施和提高患者的預后具有重要臨床價值。本研究中MRI檢查結果發(fā)現(xiàn)，T1WI呈現(xiàn)不均勻的低信號帶，而T2WI和STRI呈現(xiàn)片狀高信號。此外，相關文獻研究報道，經MRI檢查發(fā)現(xiàn)患者骨松質內異常信號的范圍發(fā)生縮小，從側面進一步說明MRI在隱匿性骨折中的具有較高診斷價值[10]。同時，MRI對膝關節(jié)隱匿性骨折的靈敏度、特異性和準確率均明顯高于MSCT（P＜0.05或P＜0.01），說明MRI對膝關節(jié)隱匿性骨折的診斷具有很高的應用價值，盡管MRI的檢查費用較高，但該檢查已越來越廣泛應用于膝關節(jié)隱匿性骨折的診斷中。

綜上所述，MRI對膝關節(jié)隱匿性骨折的診斷準確率高，可準確發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)及周圍組織的病變情況，具有較高的臨床實用價值，今后應在臨床廣泛推廣和使用。