郝立君，許騰，楊舒婷

（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 臨檢中心，新疆 烏魯木齊）

0 引言

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種起源于血液系統(tǒng)中的漿細胞惡性增殖性腫瘤，屬于漿細胞單克隆惡性疾病，約占血液系統(tǒng)腫瘤的10%。臨床表現(xiàn)為單克隆惡性漿細胞在骨髓瘤患者的骨髓內(nèi)異常增殖并廣泛浸潤，從而引起患者出現(xiàn)溶骨性骨質破壞。另外單克隆免疫球蛋白在血清中異常升高，從而抑制了患者正常多克隆免疫球蛋白的合成，同時還可以伴發(fā)有不同程度的貧血、腎功能衰竭、免疫力低下易合并感染、高粘質血癥、血鈣增高、淀粉樣變性等臨床表現(xiàn)，其中骨質破壞是最常見的臨床表現(xiàn)之一。目前對于sFLC水平是否能夠恢復到正常水平已被列為多發(fā)性骨髓瘤患者臨床療效判定標準。我國骨髓瘤患者sFLC項目的開展相比國外發(fā)達國家較晚，臨床大規(guī)模研究也較少[1-2]。同時目前臨床研究表明多發(fā)性骨髓瘤患者常常伴有嚴重的腎腎臟功能的損傷，有些甚至會導致慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)。而患者血中β2-微球蛋白（β2-MG）濃度水平的升高可直接反映出腎腎臟功能的損傷程度，從而在一定程度上反應出多發(fā)性骨髓瘤患者的患病程度，因此，本文研究目的旨在于探討sFLC聯(lián)合β2-MG檢測在MBD患者中的臨床意義。

1 材料和方法

1.1 臨床數(shù)據(jù)部分

1.1.1 數(shù)據(jù)收集

本文搜納并整理了自2015年6月至2019年2月經(jīng)我院血液病科骨髓等檢查確診、初診的MBD患者共63例，其中有男性33例，女性30例，年齡跨度為37歲-81歲，中位年齡59歲，涉及的骨髓瘤類型有：IgG型32例，IgA型16例，IgD型4例，輕鏈型11例。多發(fā)性骨髓瘤但未伴有骨病的患者共75例作為疾病對照組，其中男性47例，女性28例，年齡跨度為42歲-80歲，中位年齡62歲，涉及的骨髓瘤類型有：IgG型41例，IgA型15例，IgD型6例，輕鏈型13例。所有患者診斷均按“中華醫(yī)學會血液學分會多發(fā)性骨髓瘤診斷標準”診斷明確，并排除了如原發(fā)淀粉樣變性、孤立性漿細胞瘤、意義未明的單純球蛋白血癥、華氏巨球蛋白血癥等其他單克隆球蛋白增高性疾病，入選患者既沒有并發(fā)免疫系統(tǒng)疾病，也沒有其他腫瘤性疾病。

1.1.2 骨病的分級

本文對納入多發(fā)性骨髓瘤患者的骨病表現(xiàn)嚴重程度進行分級，依據(jù)患者的骨骼影像學檢查表現(xiàn)將骨病分為3期，A期：沒有發(fā)現(xiàn)溶骨性病變，或僅有骨質疏松表現(xiàn)；B期：1～3處的溶骨性病變；C期：發(fā)現(xiàn)有3處以上的溶骨性病變，或有1處骨髓瘤骨病相關的病理性骨折[4]。

1.2 標本的采集、保存與檢測

本文所有MBD組、疾病對照組及健康對照組人群的血樣均清晨空腹采集，使用促凝管采集靜脈血2mL～3mL，同時確保采集的標本無脂血和溶血。sFLC以及β2-MG檢測所用的試劑盒購自美國貝克曼庫爾特商貿(mào)（中國）有限公司，儀器使用貝克曼庫爾特全自動特種蛋白分析儀。嚴格按照儀器及試劑盒說明書中的要求由專業(yè)檢驗技術人員按照標準操作程序進行操作。sFLC檢測結果的生物參考區(qū)間是參考歐洲標準：κ3.30mg/L～19.40mg/L，λ5.71mg/L～26.30mg/L，κ/λ=0.26～1.65[5]。β2-MG指標的參考范圍是張之南主編的《血液病學》中所列的多發(fā)性骨髓瘤相關標準[6]。

1.3 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)均采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行分析。將63例MBD患者按照骨病表現(xiàn)嚴重程度所劃分的級別分為A、B、C三期，疾病對照組患者與健康對照組患者同樣采集外周血，以上三組人群分別檢測sFLC與β2-MG濃度水平，然后兩兩間采用獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗比較。

2 結果

2.1 臨床資料特點

我們對63例初診MBD患者進行sFLC和β2-MG水平檢測，詳細檢測數(shù)據(jù)見表1；75 例MM 患者基本信息及檢驗結果，見表2。

表1 63例MBD患者基本信息及檢驗結果

表2 75例MM患者基本信息及檢驗結果

2.2 MM患者、MBD患者與正常對照組sFLC濃度水平比較：

通過對納入的63例初診MBD患者sFLC檢測分析我們發(fā)現(xiàn)：MM患者與MBD患者sFLC-κ、λ濃度水平均高出參考的生物參考區(qū)間，并且MBD組sFLC-κ、λ濃度水平高于單純MM組，其中IgG-κ和IgA-κ型MBD患者sFLC-κ濃度水平明顯高出；IgD-λ及輕鏈-λ型MBD患者sFLC-λ濃度水平亦明顯高出生物參考區(qū)間及單純MM組，這點與國內(nèi)的報告一致[1]。單純MM患者及各型MBD患者sFLC濃度數(shù)據(jù)詳見表3。

表3 納入的75例MM與63例MBD患者sFLC濃度水平比較

2.3 sFLC和β2-MG檢測與MBD骨病分級

63例初診MBD患者均進行骨病評估，包括骨骼X線片、椎體的CT、核磁和骨骼ECT，部分病人做了全身PET-CT檢查，按照骨病嚴重程度劃分的級別分為A、B、C三期，以單純MM作為疾病對照組，以門診就診的健康人群作為健康對照組，以上人群分別進行sFLC和β2-MG檢測，并對數(shù)據(jù)進行兩兩獨立樣本比較的Wilcoxon秩和檢驗（結果詳見表5。A、B期比較：κ組Z=-1.07（P＞0.05）無明顯差異，λ組Z=-1.37（P＞0.05）無明顯差異，β2-MG組Z=-1.33（P＞0.05）無明顯差異；A、C期比較：κ組Z=-3.33（P＜0.01）有顯著差異，λ組Z=-1.26（P＞0.05）無明顯差異，β2-MG組Z=-2.69（P＜0.05）有顯著差異；B、C期比較：κ組Z=-0.99（P＞0.05）無明顯差異，λ組Z=-1.17（P＞0.05）無明顯差異，β2-MG組Z=-1.01（P＞0.05）無明顯差異。MM組與C期比較：κ組Z= -4.23（P＜0.05）有顯著差異，λ組Z=-3.26（P＜0.01）有顯著差異；β2-MG組Z=-1.87（P＞0.05）無明顯差異。

比較數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)骨髓瘤C期骨病患者的sFLC-κ濃度水平較A期高，但本數(shù)據(jù)顯示骨病的嚴重程度與sFLC-λ濃度水平無相關性。而A期骨病患者的β2-MG濃度水平低于C期骨病患者，有一定的相關性。另外，計算sFLC-λ和β2-MG聯(lián)合檢測敏感性和特異性，詳見表4。MBD患者血清sFLC-λ和β2-MG聯(lián)合檢測敏感性（96.8%）和特異性（92.0%）明顯高于sFLC-λ、β2-MG單項檢測的的敏感性和特異性（P＜0.05）。說明聯(lián)合檢測更有助于提高MDB診斷的特異性。

表4 A、B、C三期MBD患者的sFLC濃度水平

表5 MDB患者sFLC、β2-MG單項檢測與聯(lián)合檢測敏感性和特異性比較

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤病變范圍涉及全身多系統(tǒng)，臨床表現(xiàn)多樣化：貧血、骨骼損害、腎臟病變及高鈣血癥等。多發(fā)性骨髓瘤的特點為單克隆免疫球蛋白或片段（即M蛋白），M蛋白的檢出對于MM的診斷、預后、病情轉歸等判斷意義重大。MM患者腫瘤細胞分泌的輕鏈-κ或λ明顯多于重鏈，部分輕鏈與重鏈可形成完整的免疫球蛋白，未能與重鏈結合的輕鏈即sFLC。正常人的sFLC通常每升血液中只有數(shù)毫克到十幾毫克之間，含量極少，而MM患者sFLC-κ或λ濃度水平增高使得檢測意義重大。

隨著日新月異的科學進步，對于M蛋白的檢測手段在不斷的得到完善和改進，從最早的尿本-周氏蛋白到血清蛋白電泳以及血清免疫固定電泳，單克隆免疫球蛋白的檢測由定性發(fā)展到定量。但是上述檢測方法都不能反應骨髓瘤患者sFLC濃度水平，大多存在一定的誤差，造成一部分與輕鏈相關的骨髓瘤患者誤診[7-8]。為了彌補上述檢測方法的不足，近年來，國內(nèi)外逐漸開展了對于MM患者sFLC的檢測，特別是急性腎損傷的MM，目前關于sFLC的研究內(nèi)容還是頗多的[9-12]。2009年，國際骨髓瘤工作組制定了輕鏈檢測指南，明確sFLC檢測可用于漿細胞疾病診斷，包括MGUS（意義未明球蛋白增高血癥）、LCMM（輕鏈型多發(fā)性骨髓瘤）、NSM（不分泌型多發(fā)性骨髓瘤）、SP（孤立性漿細胞瘤），以及AL（輕鏈型淀粉樣變性）等[1-2]，由此可見sFLC的檢測對臨床意義重大。歐洲某些發(fā)達國家通過研究最先建立了歐洲人群sFLC的生物參考區(qū)間，雖然我國在該項檢查并沒有得到全面普及，但已有國內(nèi)某些相關行業(yè)對中國人群sFLC生物參考區(qū)間進行了建立與驗證，但仍沒有統(tǒng)一的臨床標準，所以本實驗檢測sFLC的結果分析參考歐洲標準。

Mead等對493例確診的MM患者進行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)96%的患者sFLC水平升高或者存在sFLC的比值異常。在所有病例中，IgD型MM患者的sFLC濃度水平最高，其次是IgA型[13]。本文的數(shù)據(jù)資料提示：sFLC檢測對于診斷MBD具有更好的靈敏度，sFLC濃度水平異常檢出率為100%，高于國外同類報告，考慮可能與本文搜集的樣本量較小有關，需要擴大樣本量進一步驗證。同時，本文對收納的MBD患者檢測sFLC濃度水平數(shù)據(jù)顯示：IgG-κ和IgA-κ型以及IgD-λ和輕鏈-λ型濃度水平均較高。有研究表明，治療前后單克隆Ig的相對濃度水平變化是評價MM患者的重要指標，但Ig代謝時間長（IgG的半衰期為20-25天，IgA為6天），對漿細胞的增殖凋亡反應遲緩，而sFLC的半衰期只有2小時-6小時，因此sFLC的檢測對MM早期療效評價是具有明顯優(yōu)勢的，亦可早期判斷化療的敏感性，以便于及時調(diào)整治療方案，改善骨髓瘤療效[14-15]。sFLC濃度水平目前被認為是MM的一個重要預后因素，高水平sFLC則提示高腫瘤負荷、更高侵襲性[16]。Kyrtsonis等也報告稱sFLC是獨立的預后因子[17]。

大部分MM患者以骨痛，病理性骨折發(fā)病，即在初診時有骨髓瘤伴骨病，其發(fā)病機制的關鍵在于骨髓瘤細胞激活破骨細胞的同時，也抑制成骨細胞的活性，最終導致骨代謝失衡。MBD是由多發(fā)性骨髓瘤導致骨骼改變的統(tǒng)稱，也稱骨相關事件，因為溶骨性骨質破壞導致的骨痛、骨質破壞、骨質疏松、高鈣血癥甚至病理性骨折。研究表明：約1/3至2/3的初診骨髓瘤患者伴有骨病[18]。本文中，初診MM患者均伴有骨髓瘤骨病，有部分國內(nèi)MM患者就診較晚，非血液專科醫(yī)生或基層醫(yī)生對于骨髓瘤認識不足導致不能對骨髓瘤進行早期診斷。國內(nèi)針對sFLC濃度水平與骨髓瘤伴骨病相關性的臨床研究較少。本文資料中，A期MBD患者sFLC-κ濃度水平明顯小于C期，但sFLC-λ濃度水平在A與C期之間差異不明顯，說明sFLC-κ的濃度水平可能與骨髓瘤骨病的嚴重程度具有相關性，此結論與國內(nèi)相關文獻報道結果一致。有報道稱sFLC與骨髓瘤細胞分泌的一些細胞因子有關，即與骨髓瘤預后、轉歸相關[19]，而多發(fā)性骨髓瘤細胞形成的細胞分子機制也與某些細胞因子相關，所以sFLC濃度水平也應該可以反映骨髓瘤骨病的嚴重程度。

單純MM組血清游離輕鏈的濃度較之MBD組低，同時，尿β2微球蛋白水平顯著低于MBD中C期患者，這提示MBD的進展會使得骨代謝進一步紊亂，腎功嚴重惡化。β2-MG是一類在體內(nèi)廣泛分布的單鏈低分子蛋白，其結構由10個氨基酸構成，β2-MG在正常人中的生成和分解處于動態(tài)平衡，血中的β2-MG經(jīng)過腎小球濾出后，被進一步重吸收大部分被分解，因此血中β2-MG水平的升高可反應出患者腎臟功能的病變，而多發(fā)性骨髓瘤患者常常伴有嚴重的腎臟功能的損傷[20]。多發(fā)性骨髓瘤不伴骨病的疾病對照組中，尿β2微球蛋白的水平低于MBD組，但二者之間差異不具有統(tǒng)計學意義，這可能預示著多發(fā)性骨髓瘤伴骨病組患者成骨細胞遭到破壞的程度、破骨細胞活躍程度增強的同時，對腎臟腎小球（濾過膜）的損害較MM組更強同時本實驗結果也顯示骨病患者中的β2-MG濃度水平與其疾病的嚴重程度有一定的相關性。

綜上所述，目前骨髓瘤國際統(tǒng)一療效標準也已采用sFLC的檢測來評估療效，判斷預后。但目前適用于中國人群sFLC檢測的生物參考區(qū)間尚不確定，同時本研究表明sFLC聯(lián)合β2-微球蛋白檢測具有敏感性高、可定量分析、特異性強并且可以判斷療效等優(yōu)點，需要更多專業(yè)研究團隊共同協(xié)作，進一步研究更適合中國人群多發(fā)性骨髓瘤伴骨病患者的檢測方法。