楊征，靳彥濤，徐莉莉

（1.唐山弘慈醫(yī)院 麻醉科，河北 唐山；2.唐山工人醫(yī)院 麻醉科，河北 唐山）

0 引言

隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)介入術(shù)在腦卒中患者中得到廣泛應(yīng)用，并取得滿(mǎn)意的效果。由于腦卒中患者多為老年患者，患者的身體免疫力、抵抗力差，對(duì)手術(shù)、麻醉的耐受力低。因此，對(duì)于神經(jīng)介入手術(shù)腦卒中患者，如何選擇有效的麻醉藥物，確保手術(shù)中的鎮(zhèn)靜效果，則直接影響到手術(shù)是否能順利進(jìn)行，關(guān)系到患者的生命安全。所以，在手術(shù)麻醉中需保證麻醉穩(wěn)定、循環(huán)穩(wěn)定[1]。右美托咪定具有顯著的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感神經(jīng)興奮作用[2]，而且還具有神經(jīng)保護(hù)作用，在全麻手術(shù)麻醉中應(yīng)用具有血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定作用，是一種應(yīng)用前景廣泛的麻醉藥物，在臨床外科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用，非常的廣泛，其效果也非常顯著，已經(jīng)獲得大量的認(rèn)可。而與依托咪酯進(jìn)行復(fù)合麻醉，也是常見(jiàn)的方案。能進(jìn)一步借助依托咪酯的腦組織保護(hù)作用，防止術(shù)中患者顱內(nèi)壓的陡然升高，進(jìn)一步為手術(shù)的順利進(jìn)行構(gòu)建良好的條件。本研究探索右美托咪定復(fù)合依托咪酯的麻醉效果，匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院2016年1月至2019年1月診治的腦卒中患者中選出200例，ASA為Ⅱ～Ⅲ級(jí)；無(wú)心血管、呼吸系統(tǒng)重大疾病，無(wú)肝腎功能障礙、血液系統(tǒng)疾病等。以隨機(jī)數(shù)字表法分組：對(duì)照組100例，男45例，女55例，年齡53-77歲，平均（64.3±3.7）歲；出血性卒中28例，缺血性卒中72例。觀察組100例，男48例，女52例，年齡55-78歲，平均（64.7±3.9）歲；出血性卒中30例，缺血性卒中70例。兩組的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。

1.2 方法

入室后開(kāi)放靜脈通路，給予心電監(jiān)護(hù)，BIS監(jiān)測(cè)等，首先靜脈注射東莨菪堿0.3mg、地塞米松10mg、昂丹司瓊8mg和咪達(dá)唑侖1.0mg。在麻醉誘導(dǎo)前觀察組患者靜脈泵入0.5μg/kg右美托咪定，對(duì)照組患者則靜脈泵入等量生理鹽水。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪唑安定2.0mg、順式阿曲庫(kù)銨0.15mg/kg、舒芬太尼0.15μg/kg。待肌松滿(mǎn)意后給予氣管插管，連接呼吸機(jī)，麻醉維持：吸入2%七氟醚，同時(shí)對(duì)照組患者靜脈泵入依托咪酯0.4～0.8mg/kg·h，觀察組患者靜脈泵入右美托咪定0.2～0.4μg/kg·h和依托咪酯0.2～0.4 mg/kg·h。術(shù)中將BIS維持在40～60，適當(dāng)調(diào)整麻醉藥劑量維持適當(dāng)麻醉深度，待顱內(nèi)操作停止后立即停用麻醉藥。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組的蘇醒指標(biāo)（自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間）、麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率以及術(shù)中心率和血壓波動(dòng)情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

計(jì)數(shù)/計(jì)量資料輸入SPSS 22.0軟件中行χ2/t檢驗(yàn)，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率比較

觀察組患者發(fā)生1例躁動(dòng)，1例寒戰(zhàn)，發(fā)生率2.0%；對(duì)照組患者發(fā)生3例躁動(dòng)，2例寒戰(zhàn)，2例注射痛，2例肌顫，發(fā)生率9.0%，組間比較χ2=4.279，P=0.039＜0.05。

2.2 蘇醒指標(biāo)比較

兩組的自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間對(duì)比差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05，見(jiàn)表1。

表1 兩組的蘇醒指標(biāo)[min]

2.3 血壓、心率波動(dòng)情況比較

術(shù)中心率波動(dòng)≥30次/min和術(shù)中血壓波動(dòng)≥30mmHg的概率對(duì)比觀察組均低于對(duì)照組，P＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組的血壓、心率波動(dòng)

3 討論

神經(jīng)介入術(shù)是治療腦卒中的常用方法，具有創(chuàng)傷小、療效好等優(yōu)點(diǎn)。但是由于腦卒中患者多為老年人，患者合并基礎(chǔ)內(nèi)科疾病，對(duì)手術(shù)的耐受力低，這對(duì)介入術(shù)的麻醉提出更高的要求[3]。例如：在缺血性腦卒中患者應(yīng)用局部血管溶栓術(shù)、支架植入術(shù)時(shí)，一般需通過(guò)2～3mm直徑的顱內(nèi)血管到達(dá)血栓靶血管部位，需使用到微導(dǎo)管、微導(dǎo)絲、支架、球囊等材料，材料上的標(biāo)記較小，加上術(shù)中頭部透視顯示下顱骨重疊影像的影響，使得分辨材料上的標(biāo)記難度增大，若術(shù)中患者頭部輕微晃動(dòng)，此時(shí)超選擇插管難度顯著提高[4]。當(dāng)微導(dǎo)管通過(guò)腦血管閉塞部位時(shí)，患者會(huì)不自主出現(xiàn)反應(yīng)性清醒或有意識(shí)的移動(dòng)，出現(xiàn)明顯的頭部移動(dòng)現(xiàn)象，這可能是通過(guò)閉塞血管時(shí)牽拉到硬腦膜引起患者的疼痛不適引起的，因此必須保證術(shù)中麻醉的穩(wěn)定，同時(shí)還需保證足夠的腦灌注壓，保護(hù)腦組織。

依托咪酯是一種適合于伴有基礎(chǔ)疾病的患者手術(shù)麻醉中的鎮(zhèn)靜藥物，其具有一定的腦保護(hù)作用，利于降低顱內(nèi)壓，而且對(duì)呼吸循環(huán)系統(tǒng)影響小[5]。在同樣的麻醉深度下，依托咪酯對(duì)循環(huán)、呼吸系統(tǒng)的抑制作用輕微，尤其適用于年老體弱、合并多系統(tǒng)疾病的患者中，但是使用時(shí)需避免用于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)的患者。應(yīng)用依托咪酯麻醉時(shí)，在全麻誘導(dǎo)、術(shù)畢拔管時(shí)常易出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)的明顯波動(dòng)，導(dǎo)致麻醉不良反應(yīng)發(fā)生，影響神經(jīng)介入術(shù)的順利開(kāi)展。單獨(dú)使用依托咪酯麻醉易造成心律、血壓升高，還會(huì)出現(xiàn)注射痛、肌肉顫動(dòng)等不良反應(yīng)，增加心臟負(fù)荷和心肌需氧量。為此，本院在依托咪酯的基礎(chǔ)上復(fù)合使用右美托咪定，結(jié)果顯示觀察組麻醉不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)中血壓波動(dòng)≥30mmHg的概率、心率波動(dòng)≥30次/min概率均低于對(duì)照組，P＜0.05；兩組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間、拔管時(shí)間差異不明顯。提示我們右美托咪定復(fù)合依托咪酯在神經(jīng)介入麻醉中應(yīng)用效果確切，安全性高，利于促進(jìn)手術(shù)的順利開(kāi)展，減少不良反應(yīng)發(fā)生，與任會(huì)杰[6]等人的研究結(jié)果相似。右美托咪定是新型的鎮(zhèn)痛藥物，是高選擇性的α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，具有良好的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗交感神經(jīng)興奮等作用，有助于維持術(shù)中的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜和心血管系統(tǒng)的穩(wěn)定，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定[7]。右美托咪定的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛作用具有劑量依賴(lài)性，有獨(dú)特的清醒鎮(zhèn)靜，易喚醒，與自然睡眠的非快速動(dòng)眼相相似[8]，在無(wú)外界刺激下處于睡眠狀態(tài)，但是極易被言語(yǔ)刺激喚醒，能與醫(yī)護(hù)人員交流；在刺激消失后又會(huì)快速進(jìn)入睡眠狀態(tài)，對(duì)呼吸幾乎無(wú)抑制作用[9]。正是因?yàn)橛颐劳羞涠ǖ倪@一特征，使得其在腦功能區(qū)的手術(shù)術(shù)中喚醒的麻醉中廣泛應(yīng)用。在神經(jīng)介入手術(shù)中，右美托咪定的應(yīng)用利于術(shù)后盡快蘇醒，有利于維持術(shù)中穩(wěn)定，促進(jìn)手術(shù)順利進(jìn)行。將右美托咪定復(fù)合依托咪酯使用有助于減輕全麻誘導(dǎo)、術(shù)畢拔管期的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，減少麻醉不良反應(yīng)發(fā)生[10]。而且右美托咪定的使用有助于減少全麻藥的用量，對(duì)抗阿片類(lèi)藥物引起的肌肉強(qiáng)直以及插管拔管時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，減少寒戰(zhàn)、躁動(dòng)等不良反應(yīng)，右美托咪定復(fù)合依托咪酯麻醉在腦卒中介入患者全身麻醉中應(yīng)用是安全有效的。手術(shù)全程在BIS監(jiān)測(cè)下進(jìn)行，監(jiān)測(cè)患者的麻醉深度，麻醉師術(shù)中根據(jù)BIS指數(shù)變化及時(shí)調(diào)整麻醉藥的用量，保證術(shù)中麻醉穩(wěn)定。

綜上，右美托咪定復(fù)合依托咪酯在腦卒中介入術(shù)中效果確切，維持術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，減少麻醉不良反應(yīng)發(fā)生，且術(shù)后蘇醒快，值得推廣應(yīng)用。