許靜鳴，房會娥，潘海龍

(揚州大學附屬醫(yī)院 神經外科，江蘇 揚州)

0 引言

持續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內壓是神經外科手術后如重型顱腦損傷，腦出血、顱內腫瘤等處理患者顱內高壓的一個常用措施[1-2]。顱內壓增高如不及早發(fā)現(xiàn)和處理, 常導致腦代謝障礙、腦灌注壓降低，甚至形成腦疝。而腦灌注壓與平均動脈壓密切相關，平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。臨床護理工作中，護理人員只是關注了神志、瞳孔、血壓的變化，未能整體評估病人的腦灌注情況。而動態(tài)監(jiān)測平均動脈壓與ICP 的變化更能及時、準確地判斷病情，及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫、術后復發(fā)血腫及術后腦水腫的情況，便于及時救治。收集本科2012年1月至2018年12月神經外科所有術后患者的相關臨床資料，觀察100例行顱內壓監(jiān)測合并觀察平均動脈壓（監(jiān)測組）和隨機抽出100例未行顱內壓監(jiān)測患者（對照組）的格拉斯哥預后評分（GOS）、并發(fā)癥發(fā)生率和脫水劑應用時間與劑量。

1 資料與方法

1.1一般資料

收集本科2012年1月至2018年12月神經外科所有術后患者的相關臨床資料，觀察100例行顱內壓監(jiān)測合并觀察平均動脈壓（監(jiān)測組）和隨機抽出100例未行顱內壓監(jiān)測患者（對照組）。監(jiān)測組：男53例，女47例；年齡14～89歲，平均46.4歲；神經腫瘤25例，顱腦損傷45例，腦血管病30病例。對照組：男45例，女55例；年齡18～90歲，平均48.5歲；神經腫瘤30例，顱腦損傷47例，腦血管病23病例。2組患者性別、年齡、疾病相關程度及手術方式等差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 兩組患者術后均予抬高床頭15°～30°，保持呼吸道通暢，留置導尿管，持續(xù)吸氧持續(xù)心電監(jiān)護、抗感染、保護胃黏膜、腦保護、維持水電解質等治療。隔天復查血常規(guī)、肝腎功能、電解質、凝血功能，術后1、3、7天復查CT。

1.3監(jiān)測組

術中置入顱內壓監(jiān)護儀探頭，應用Codman 顱內壓監(jiān)測儀，探頭均為腦室內型，顱內壓（ICP）分級標準為：0.8-2.0Kpa（5-15mmHg）為 正 常，2.1-2.67kPa（15-20 mmHg）為 輕 度 增高，2.68～5.33 Kpa（20-40 mmHg）為中度增高，＞5.33 Kpa（40 mmHg）為重度增高[3]。監(jiān)測自術后開始至術后7d。監(jiān)測神志、瞳孔、肢體活動，CT檢查外，還根據(jù)平均動脈壓、顱內壓變化的情況，匯報醫(yī)生，動態(tài)調整脫水劑應用時間與劑量及血壓。

1.4對照組

根據(jù)神經外科?？朴^察：神志、血壓、平均動脈壓、瞳孔、肢體活動，以及術后1天、3天、7天復查CT情況，進行經驗的滲透性治療?；颊叱霈F(xiàn)顱內壓增高癥狀 且持續(xù)超過15 min 時，給予20%甘露醇注射液250 mL靜滴。給予藥物靜滴后顱高壓癥狀無明顯改善，立即復查頭顱CT； 如果出現(xiàn)顱內血腫或腦水腫明顯，行開顱清除血腫和（或） 去骨瓣減壓術。

1.5 術后隨訪6 個月，采用國際通用，GOS 法對療效進行評價，分良好、輕度殘疾、重度殘疾、植物生存、死亡5 個等級，其中良好、輕度殘疾為預后良好，重度殘疾、植物生存及死亡為預后不良[3]。此外，觀察患者術后并發(fā)癥及脫水劑應用時間與劑量及血壓。數(shù)據(jù)均運用SPSS 17.0統(tǒng)計學軟件行數(shù)據(jù)分析，計量資料用s表示，比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 GOS評分比較

6個月后GOS 評分比較，監(jiān)測組預后良好率為78%，對照組為60%，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義( P＜0. 01),見表2。

表2 2組GOS評分比較 例（%）

2.2術后并發(fā)癥比較

監(jiān)測組患者術后再出血發(fā)生率5%，電解質紊亂發(fā)生率5%，上消化道出血發(fā)生率6%，均明顯低于對照組，見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

2.3甘露醇應用時間與劑量比較與對照組比較

監(jiān)測組甘露醇應用時間、應用劑量均明顯減少(P均＜0.01)，見表4。

表4 2組甘露醇應用時間與劑量比較（χ2±s）

3 討論

3.1 決定腦功能和生存率的重要參數(shù)是腦血流量適應腦氧代謝率的需求，但腦血流量的測定非常繁雜，腦血流量是由腦灌注壓（CPP）決定，而CPP又與顱內壓相關[4]。顱內壓增高是臨床上最常見綜合征，可造成病情急劇惡化，病人出現(xiàn)意識障礙與循環(huán)變化[5]，是神經外科臨床工作中常遇到的一個重要問題。顱內壓增高時會導致腦灌注壓下降，靜脈回流受限，腦血流量減少，顱內血液於滯，嚴重者可導致腦疝。因此臨床醫(yī)護人員如果能早期及時發(fā)現(xiàn)顱內壓增高，積極采取措施，解決引起顱內壓增高的病因可使患者轉危為安[6]。

臨床上降低顱內壓的措施有很多。其中甘露醇是最常用的藥物。以前醫(yī)護人員根據(jù)經驗, 盲目的決定甘露醇的使用劑量、時間。而甘露醇的大量使用, 不僅可能導致急性腎功能衰竭, 而且可能因為甘露醇短時間大量的蓄積、漏入組織間隙，使得腦水腫加重。其次大量使用甘露醇過度脫水時容易導致循環(huán)容量不足、內環(huán)境失衡等。而脫水不足時, 可導致顱內壓增高及腦灌注壓低的惡性循環(huán), 導致腦繼發(fā)性損害[7]。本研究表明經驗性的使用脫水劑盲目降低顱內壓導致患者致殘率增高，術后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯增加。

3.2 近年來，顱內壓監(jiān)測得到許多專家的肯定，已經寫入中國顱腦創(chuàng)傷顱內壓監(jiān)測專家共識[1]，顱內壓監(jiān)測是利用顱內壓測量儀或傳感器對顱內壓力動態(tài)測量，并通過數(shù)值、壓力波形等形式記錄下來的一種測量方法。根據(jù)顱內壓數(shù)值、壓力波形等監(jiān)測結果，可時刻準確地分析患者顱內壓變化，在對顱內傷情、腦腫脹嚴重程度的判斷及指導治療、評估預后等方面都有重要的指導意義[8-11]。通過本次研究發(fā)現(xiàn)顱內壓監(jiān)護儀的使用可以及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥，減少患者致殘，可以合理的安排脫水劑的應用時間與劑量。

3.3 與腦灌注壓相關的另一因素是平均動脈壓。平均動脈壓=舒張壓+1/3脈壓差。灌流壓力約等于平均動脈壓與顱內壓之差（70-90mmHg）。正常情況下, 腦血流量在一定范圍內( 平均動脈壓8 ～ 21 k P a ) 可自動調節(jié), 以保護腦組織不致缺氧。腦血管的自身調節(jié)范圍小, 在急性發(fā)病期, 病灶局部及其周圍的血管麻痹，血液循環(huán)調節(jié)障礙, 這時腦血流量主要取決于腦的灌流壓，而腦灌流壓則隨平均動脈壓的波動而變化。因此在調節(jié)腦血管阻力的基礎上，維持適當?shù)钠骄鶆用}壓對保證正常的腦血流是非常重要的。神經外科護士有時只關注血壓的變化而忽略了平均動脈壓，對于血壓報警值的設置也是麻木的遵循書本知識或遵醫(yī)囑，患者血壓高，只要平均動脈壓在一個合理的范圍能夠保證腦灌注的情況下，這個時候的血壓對于病人而言還是耐受的。因此監(jiān)測病人平均動脈壓的變化, 對指導治療及估計預后很有意義。

本次研究中有一典型病例，大腦中動脈瘤的患者行動脈瘤夾閉術后返回病房后12小時期間ICP3-11mmHg,MAP在80-100mmHg,而術后第一天患者ICP最高到40mmHg，MAP在90-100mmHg，患者心率減慢，立即加大脫水劑的劑量及加用其他脫水劑，ICP最高到20-35mmHg，MAP在80-90mmHg，術后第二天復查CT腦水腫明顯，立即行去骨瓣減壓術，術后患者恢復良好。

4 結論

本次研究動態(tài)監(jiān)測平均動脈壓與ICP 的變化更為及時、準確地判斷病情，及早發(fā)現(xiàn)遲發(fā)血腫、術后復發(fā)血腫及腦水腫的情況,便于及時救治，減少患者致殘率及死亡率；同時對神經外科護士血壓報警值的設置有一定意義。