楊國軍，曹立強，劉思達(dá)，劉登峰，段降龍

（1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安；2.陜西省人民醫(yī)院，陜西 西安）

0 引言

結(jié)直腸癌是消化道發(fā)病率最高的惡性腫瘤，死亡率居全球第2位并且逐年遞增[1]。臨床上主要采取手術(shù)并通過術(shù)后化療等方式以達(dá)到延長直腸癌患者存活時間，但較高的病死率一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，主要原因是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。腫瘤患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的情況已經(jīng)是目前公認(rèn)判斷預(yù)后的主要證據(jù)[2-3]。隨著研究人員近年來對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的不斷深入研究以及生物分子學(xué)的應(yīng)用，脈管發(fā)生浸潤的機制及其危害逐漸受到重視。有學(xué)者研究認(rèn)為伴有脈管浸潤可能是腫瘤發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的早期表現(xiàn)[4]，因此有必要了解淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的影響因素及脈管浸潤與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)性從而采取相應(yīng)措施降低淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險。本研究主要目的是討論原發(fā)性直腸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險因素以及脈管浸潤與其發(fā)生轉(zhuǎn)移的聯(lián)系，以期為有效預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：2014年1月至2018年12月于陜西省人民醫(yī)院確診并行直腸癌根治術(shù)的患者；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前新輔助治療；復(fù)發(fā)性直腸癌；行姑息性手術(shù)；臨床資料不完整。

資料收集：收集所有患者的性別、年齡、腫瘤組織類型、分化程度、T分期、脈管浸潤、神經(jīng)浸潤、CEA等資料，見表1。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法

患者均按照全直腸系膜切除（TME）的手術(shù)原則行直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理報告兩端腸管均無腫瘤組織。

1.2.2 病理學(xué)檢查

按照AJCC/UICC分期規(guī)范[5]對標(biāo)本進(jìn)行TNM分期和組織學(xué)分級。將送檢組織在鏡下發(fā)現(xiàn)小血管或小淋巴管的管壁受到浸潤或管腔內(nèi)有癌栓定義為脈管浸潤[6]。

1.3 統(tǒng)計方法

通過SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件對收集的臨床資料進(jìn)行處理分析，計數(shù)資料運用χ2檢驗并將單因素分析中得到的有統(tǒng)計學(xué)意義的變量因素（P＜0.05）重新納入Logistic多因素回歸分析中，所得變量因素中P＜0.05則認(rèn)為有統(tǒng)計學(xué)意義并確定為本研究的獨立影響因素，再通過決策樹分析得出不同變量因素的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率。

表1 265例原發(fā)性直腸癌患者臨床資料[n,n(%)]

2 結(jié)果

2.1 原發(fā)性直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的相關(guān)因素

研究顯示組織類型、分化程度、T分期、脈管浸潤、神經(jīng)浸潤、CEA與原發(fā)性直腸癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)（P＜0.05）；Logistic多因素回歸分析中得出腫瘤分化程度、T分期和脈管浸潤對回歸方程有統(tǒng)計學(xué)意義并確定為本研究的獨立影響因素，見表2。

表2 原發(fā)性直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險因素分析

2.2 原發(fā)性直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的決策樹分析見圖1

研究顯示腫瘤高度分化浸潤深度較淺且未發(fā)生脈管浸潤的原發(fā)性直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為8.3%，腫瘤分化程度較差浸潤深度較深且發(fā)生脈管浸潤的患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為94.4%。

圖1 合并不同危險因素的原發(fā)性直腸癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率

3 討論

近年來腫瘤患者的生存期隨著醫(yī)療水平不斷的提高而得到延長，但高病死率仍然不容樂觀。有研究發(fā)現(xiàn)，通過擴散加權(quán)成像檢測出未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的惡性腫瘤患者術(shù)后5年無病生存率和整體生存率分別為94%、96%顯著高于有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的62%、68%[7]。大量臨床資料顯示淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可發(fā)生在早期腫瘤患者并直接影響預(yù)后，然而淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移又與脈管的浸潤存在密切聯(lián)系，腫瘤細(xì)胞脫落后隨著體液循環(huán)進(jìn)入淋巴管并與白細(xì)胞、血小板等物質(zhì)發(fā)生聚集或者自身聚集形成淋巴管癌栓，并通過淋巴循環(huán)到達(dá)淋巴結(jié)進(jìn)而復(fù)制增殖導(dǎo)致淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，也可通過毛細(xì)血管與毛細(xì)淋巴管之間的微循環(huán)導(dǎo)致淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移[8-10]。因此，本研究主要目的在于討論淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高風(fēng)險因素及脈管浸潤與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的聯(lián)系以期為有效預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險提供參考。

目前對于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的高危因素已經(jīng)得到廣泛認(rèn)可[11]。崔健民等[12]認(rèn)為脈管癌栓與腫瘤性血管生成和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移關(guān)系密切，可認(rèn)為是判斷患者預(yù)后的重要參考依據(jù)。張新校等[8]的研究認(rèn)為腫瘤患者發(fā)生脈管浸潤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯高于未發(fā)生脈管浸潤的患者。本研究得出同樣結(jié)果，265例患者中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為47.5%，相同危險因素下腫瘤患者發(fā)生脈管浸潤的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率是未發(fā)生脈管浸潤的2-3倍，進(jìn)一步確認(rèn)伴有脈管浸潤的原發(fā)性直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高。由于臨床檢測手段的限制，脈管浸潤的病理學(xué)診斷只能通過術(shù)后對腫瘤標(biāo)本檢測獲得，不能為患者術(shù)前評估及制定治療方案提供幫助，但隨著對腫瘤的發(fā)生發(fā)展過程中分子生物學(xué)機制的深入研究，脈管浸潤愈加受到重視，將來有望研發(fā)出更先進(jìn)的臨床檢測手段檢測直腸癌患者術(shù)前脈管浸潤情況并篩選出需要接受新輔助治療的患者，同時也可通過治療前后脈管浸潤的情況來評價新輔助治療的效果，更好的服務(wù)臨床進(jìn)而降低直腸癌患者的病死率。

綜上所述，腫瘤分化程度、T分期、脈管浸潤是原發(fā)性直腸癌淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移的獨立危險因素，伴有脈管浸潤的原發(fā)性直腸癌患者發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險較高。