李永霞

（青海省西寧市第一人民醫(yī)院 麻醉科，青海 西寧）

0 引言

前列腺癌是臨床常見多發(fā)的惡性腫瘤疾病。臨床多經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下，對患者予以采用經(jīng)會陰前列腺穿刺活檢法進(jìn)行疾病診斷。但長期臨床實(shí)踐得知，大部分患者行穿刺活檢術(shù)時會出現(xiàn)明顯疼痛[1-2]。目前臨床上行前列腺穿刺活檢時，往往選擇采用前列腺周圍神經(jīng)阻滯（periprostatic nerve block，PNB）麻醉，此麻醉方式具有止痛效果顯著、安全性高等優(yōu)勢[3]。本研究對我院收治的360例PNB麻醉患者，均予以采用前列腺穿刺活檢，探討分析了對PNB麻醉效果的相關(guān)影響因素。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取360例周圍神經(jīng)阻滯（PNB）麻醉患者，于2018年1月至2019年10月期間收治，所有患者均行前列腺穿刺活檢。本研究360例患者中。年齡43～79歲，平均（68.6±4.5）歲；108例患者年齡在43～65歲之間，252患者年齡在65～79歲之間。配偶情況：有289例、無71例。文化程度：初中及以下學(xué)歷209例、高中學(xué)歷93例、大專以上學(xué)歷58例。職業(yè)性質(zhì)：體力勞動225例、腦力勞動135例。糖尿病史情況：有124例、無236例。前列腺體積24.9-114.7mL，平均（47.5±2.6）mL；其中，110例患者前列腺體積低于40 mL，188例患者前列腺體積在40～100 mL之間；62例患者前列腺體積大于100 mL。前列腺特異性抗原（Prostate specific antigen，PSA）值情況：PSA值范圍在2.0～142.9 ng/mL之間，平均PSA值為（34.2±1.8）ng/mL；其中，171例患者PSA值低于20ng/mL；189例患者PSA值在20 ng/mL以上。體重指數(shù)（body mass index，BMI）在15.9～31.2kg/m2之 間，平 均BMI（21.2±1.9）kg/m2；其中，48例患者BMI值低于18.6 kg/m2，192例患者BMI值在18.6～24.0 kg/m2之間，120例患者BMI值在24.0 kg/m2以上。臨床分期情況，T1期91例、T2期219例、T3期45例、T4期5例。穿刺操作時間：4.9～17.1 min，平均穿刺（9.1±0.3）min；其中，273例患者穿刺時間不足10 min、87例患者穿刺時間在10 min以上；穿刺針數(shù)6-30針，平均穿刺（21.3±2.7）針；其中，224例患者穿刺針數(shù)低于22針，136例患者穿刺針數(shù)在22針以上。

1.2 麻醉方法

患者采取截石體位，于步進(jìn)器上予以固定直腸超聲探頭，并將其放置在患者直腸內(nèi)。給予32毫升1%利多卡因行PNB治療。①會陰浸潤麻醉（10mL）。根據(jù)術(shù)中超聲檢查前列腺會陰區(qū)，并根據(jù)其超聲圖像顯示投影，浸潤范圍比投影區(qū)大0.5cm。②前列腺頂囊浸潤麻醉。分別取前列腺會陰區(qū)的投影處1點(diǎn)、3點(diǎn)、5點(diǎn)、7點(diǎn)、9點(diǎn)、11點(diǎn)位置進(jìn)針，并各注射2毫升，共12毫升。③在經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)下，旋轉(zhuǎn)探頭，以便探尋前列腺神經(jīng)血管束中血管，同時定位前列腺神經(jīng)血管束與血管，選用ANSI 10.5mm×112.0am腰椎穿刺針，左右各注入5毫升至患者前列腺神經(jīng)血管束處，超聲圖像顯示前列腺和精囊有液體暗區(qū)，即為麻醉成功[4]。

1.3 疼痛程度評定

同一位不知麻醉方法的醫(yī)生，術(shù)后立即用視覺模擬量表（VAS）尺評估病人的術(shù)中疼痛。VAS評分標(biāo)準(zhǔn)：無痛0分，輕度1-3分，中度4-6分，重度7-10分。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，測量數(shù)據(jù)以s）進(jìn)行描述。單變量分析采用非參數(shù)分析。VAS評分作為因變量。自便量選取以單因素分析中差異顯著的變量。賦值后進(jìn)行多元線性回歸分析。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2 結(jié)果

2.1 PNB麻醉效果的單影響因素分析

本組共360例。術(shù)后VAS評分平均（2.6±1.3）分。單因素分析結(jié)果見表1。年齡、職業(yè)性質(zhì)、前列腺體積、穿刺時間、穿刺針數(shù)、臨床分期、糖尿病史等因素均可能對PNB麻醉效果造成影響。

2.2 多因素分析

前列腺體積、穿刺針數(shù)及糖尿病史均會導(dǎo)致患疼痛程度發(fā)生變化。其中，前列腺體積或穿刺針數(shù)與患者疼痛程度呈正相關(guān)，而糖尿病患者疼痛程度較輕。詳見表2。

表2 影響PNB麻醉效果的多元線性回歸分析結(jié)果

3 討論

前列腺癌的早期篩查可有效降低患者病死率，延長患者生存壽命。臨床上往往采用經(jīng)會陰模板定位下前列腺穿刺活檢診斷前列腺癌，具有穿刺陽性率高、安全性好、穿刺點(diǎn)分布均勻、可穿刺到外周帶等疾病高發(fā)區(qū)等優(yōu)點(diǎn)[5]。但穿刺時需經(jīng)皮膚、皮下，且穿刺操作期較長，因此往往會增加患者痛苦。研究表明，有效麻醉可保障前列腺穿刺成功。而PNB相比直腸內(nèi)局部麻醉、口服嗎啡麻醉效果更佳。既往臨床實(shí)踐表明，前列腺包膜局部麻醉聯(lián)合PNB相比單純前列腺包膜局部麻醉的麻醉效果更佳。可見，PNB具有止痛療效佳、安全性高等優(yōu)點(diǎn)[6]。但不同患者行PNB麻醉時會出現(xiàn)不同程度的反應(yīng)，因此本研究分析了PNB麻醉效果的相關(guān)影響因素，針對患者實(shí)際情況行個體化麻醉，從而將患者在穿刺時產(chǎn)生的痛苦降至最低化。

本研究結(jié)果表明，PNB麻醉效果主要受前列腺體積、穿刺針數(shù)及糖尿病史等相關(guān)因素的影響。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，穿刺針數(shù)越多，則穿刺陽性率越高。近年來，有學(xué)者提出前列腺飽和穿刺活檢，認(rèn)為穿刺22針以上的活檢陽性率會明顯升高。而穿刺陽性率與前列腺體積兩者之間呈負(fù)相關(guān)[7]。因此，對于大體積前列腺應(yīng)增加前列腺穿刺針數(shù)，可有效提高前列腺癌的檢出率。但患者往往會出現(xiàn)疊加性疼痛，導(dǎo)致疼痛評分增加。糖尿病患者對疼痛的耐受性更高，主要原因是：①高血糖時，葡萄糖的毒性作用可加快神經(jīng)細(xì)胞凋亡速度，同時對患者神經(jīng)細(xì)胞生長具有一定的抑制作用；②高血糖可使蛋白質(zhì)結(jié)合血糖促使糖基化終產(chǎn)物形成，可導(dǎo)致血管壁增厚、管腔狹窄，損傷神經(jīng)，而且糖基化終產(chǎn)物可阻斷受損神經(jīng)的再生修復(fù)；③醛糖還原酶活性增強(qiáng)，使Na+活性增強(qiáng)，-K+-ATP酶活性下降，細(xì)胞內(nèi)鈣離子積聚，降低神經(jīng)傳導(dǎo)速度。對于大而不規(guī)則的前列腺，如何對前列腺周圍神經(jīng)進(jìn)行精準(zhǔn)定位，對于臨床有效鎮(zhèn)痛具有重要意義。前列腺癌不同于其他實(shí)瘤體呈球形生長，由于其呈不規(guī)則生長，導(dǎo)致患者前列腺與精囊的夾角易發(fā)生改變，使PNB應(yīng)用時前列腺神經(jīng)血管束不易定位，從而對臨床麻醉效果造成影響。前列腺上神經(jīng)叢為盆神經(jīng)叢，位于精囊頂部外側(cè)。該阻滯能完全麻醉前列腺，而且其位置不易受不規(guī)則增生的前列腺，進(jìn)而麻醉效果顯著[8]。但也有學(xué)者認(rèn)為，盆腔神經(jīng)阻滯麻醉不能減輕穿刺疼痛。因此，仍需深入研究盆腔神經(jīng)阻滯麻醉的鎮(zhèn)痛效果。

表1 PNB麻醉效果的單影響因素分析

綜上，前列腺體積、穿刺針數(shù)及糖尿病史均可能對患者PNB麻醉效果造成影響。本研究存在一定缺陷，因此，仍需深入研究前列腺體積、穿刺針數(shù)及糖尿病史等因素與麻醉藥劑量的相關(guān)性，進(jìn)而選擇最佳麻醉劑量，使患者穿刺痛苦降至最低。