莊凌 周惠 陳連華 張麗琴

223000 淮安，江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院腎內科

慢性腎臟病是由于多種原因引發(fā)的慢性腎臟結構以及功能障礙，常見的致病因素有高血壓腎小動脈硬化、糖尿病腎病、泌尿系阻塞、腎臟自身病變(包含慢性間質性腎炎、慢性腎小球腎炎、腎囊腫、腎結石、腎病綜合征等)、遺傳性疾病等。該疾病不僅會引發(fā)患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、食欲不振、口腔有尿味等癥狀，隨著病情進展還易發(fā)展為終末期腎病，從而對患者生命安全構成嚴重威脅，為控制患者病情進展，臨床多采用維持性血液透析方案對患者進行治療，其雖能有效緩解患者病情和延長其生存周期，但是，有研究證實，維持性血液透析也易引發(fā)患者發(fā)生血管與瓣膜鈣化，其中發(fā)生心臟瓣膜鈣化患者約占全部維持性血液透析患者總數(shù)的50%，多因透析患者血磷、血鈣水平升高和出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)所致，心臟瓣膜鈣化不僅會增加患者心血管事件發(fā)生率，嚴重時還易增加患者病死率。因此，臨床需積極探尋一種能改善慢性腎臟病患者鈣化相關危險因素，并促進其心臟瓣膜鈣化狀態(tài)緩解的血液凈化方式對其進行治療，以降低患者的病死率和提高其預后生存質量[1-2]。本文以收治的128例慢性腎衰竭血液透析患者作為研究對象，分組施以血液灌流聯(lián)合血液透析治療和血液透析濾過治療，并對維持性血液透析心臟瓣膜鈣化的影響進行比較，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、研究對象

選取江蘇省淮安市第一人民醫(yī)院2017年1月到2018年1月期間收治的128例慢性腎衰竭血液透析患者為研究對象，均行超聲心動圖檢查，并經病理診斷確診，二尖瓣鈣化：有回聲增強出現(xiàn)在瓣環(huán)后緣及后瓣基底部，伴乳頭肌或腱索的局限性增厚，且回聲增高。主動脈瓣鈣化：主動脈瓣增加厚度≥3.0 mm，回聲增強，瓣葉僵硬、活動受限，有超過主動脈根部回聲的局限性斑塊狀回聲反射性增強出現(xiàn)在主動脈瓣環(huán)。

二、方法

1.檢查方法 使用彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2.5～3.5 MHz?；颊呷∽髠扰P位或平臥位，常規(guī)探查經左胸骨旁長軸及短軸切面、五腔心切面或心尖四腔等心臟的各個標準切面，觀察瓣膜形態(tài)、鈣化位置、反流及狹窄情況，測定心臟腔室大小、心臟搏動幅度及心壁厚度等情況。

2.治療方法 觀察組施以血液灌流聯(lián)合血液透析治療，對照組采用血液透析濾過治療。觀察組方法采用HA130樹脂灌流器(麗珠醫(yī)用生物材料有限公司)，應用肝素生理鹽水2 000 mL對管路以及灌流器進行沖洗，完畢后連接透析器與灌流器，以肝素生理鹽水1 000 mL對管路、灌流器、透析器行多次沖洗，速度控制在100～200 mL/min之間，準備無菌生理鹽水注入灌流器直至注滿，沖洗，至灌流器有250 mL液體剩余。后與動靜脈管路連接，行2 h灌流，將灌流器取下行血液透析2 h；對照組采用透析機(費森尤斯聚砜膜FX60型)，超濾系數(shù)46 mL·h-1·mmHg-1，膜表面積1.60 m2。采用稀釋置換，12～20 L置換量。50～100 mL/min血流速，每次4 h。

3.觀察指標 兩組患者透析時間17～29個月，在治療前、后對兩組患者取空腹靜脈血，置于抗凝管，離心10 min，3 000 r/min，取上清液，采用全自動分析儀對患者血鈣、血磷水平進行測定，采用酶聯(lián)免疫吸附法對β2-微球蛋白(β2-MG)、Fetuin-A、超敏C反應蛋白(hs-CRP)水平進行測定，應用放射免疫分析法對血清段甲狀旁腺素(iPTH)水平進行測定。觀察兩組患者不良反應發(fā)生情況，包含皮膚瘙癢、骨關節(jié)疼痛?？偘l(fā)生率=(皮膚瘙癢+骨關節(jié)疼痛)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

三、統(tǒng)計學處理

結 果

一、兩組患者一般資料對比

兩組患者性別、年齡、透析時間等基線資料對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表1)

表1 兩組患者一般資料對比

二、治療前鈣化相關指標情況比較

觀察組與對照組兩組患者治療前鈣化相關指標情況對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。(表2)

表2 治療前鈣化相關指標情況對比

三、治療后鈣化相關指標情況比較

觀察組與對照組兩組患者治療后鈣化相關指標情況對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表3)

表3 治療后鈣化相關指標情況對比

四、治療后生化指標檢測結果比較

觀察組與對照組兩組患者治療后生化指標檢測結果對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表4)

表4 治療后生化指標檢測結果對比

五、不良反應發(fā)生情況比較

觀察組與對照組兩組患者不良反應發(fā)生情況對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。(表5)

表5 兩組不良反應發(fā)生情況對比[例(%)]

討 論

血液灌流技術是一個完整的血液循環(huán)處理過程，其能夠將血液引入至灌流器內，然后經過多孔、疏松的吸附劑對各類毒素進行清除，接著使已經被清除干凈的血液導回至患者體內[14-15]。該技術最有效的作用就是通過吸附能力對血液中的大分子物質進行清除，最大化的對人體內毒素予以清除。吸附劑微孔結構縱橫交錯，其中包括大、中、微孔，這些孔徑大多在13～15 mm，而巨大的表面積就是經由這些微孔組成，并在一定程度上決定了其具有巨大的吸附容量，依據(jù)物理吸附、疏水基二者共同作用來吸附大分子物質，從而有效對患者體內的毒素、蛋白結合物質、甲狀旁腺激素等進行清除[16-18]。血液透析濾過是對彌散與對流方式二者相互結合的一類血液凈化方式，能夠在最大程度上對中分子物質清除率進行提高，這也是其最大的優(yōu)勢所在。在透析治療結束后，患者體內的尿素、磷、肌酐等小分子溶質會發(fā)生大幅度下降。同時血液透析濾過應用聚砜膜濾器，可以對其他中分子物質如蛋白氧化產物、肌球蛋白、糖基化終末產物等和β2-MG進行清除[19-20]。

本研究結果顯示，觀察組與對照組患者治療前鈣化相關指標變化情況對比，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。觀察組與對照組患者治療后鈣化相關指標變化情況對比，觀察組明顯優(yōu)于對照組，患者的 Fetuin-A 水平具有顯著提升，hs-CRP、iPTH等鈣化相關危險因素水平顯著降低，其改善幅度均優(yōu)于對照組(P<0.05)，亦表明聯(lián)合運用血液透析技術以及血液灌流對維持透析患者血管鈣化的預防和控制效果更佳，其原因可能在于聯(lián)合應用兩項技術能夠對患者大分子物質、小分子物質進行有效清除，并且增強了透析的有效性[21]。觀察組與對照組兩組患者治療后生化指標檢測結果比較也證實了上述論點。β2-MG潴留容易使維持性血液透析患者出現(xiàn)透析相關性淀粉樣變，高磷血癥也為維持性血液透析患者臨床上常見的并發(fā)癥，極易引發(fā)患者出現(xiàn)心血管鈣化，患者心血管意外事件發(fā)生的風險概率會顯著提升，嚴重者甚至可能出現(xiàn)死亡，因此對患者血清中磷、鈣的水平行穩(wěn)定操作十分必要[22-23]。本研究中，觀察組 Fetuin-A 水平高于對照組，其原因可能有兩方面因素，其一，觀察組血磷、鈣清除效果相對較好，因此致使鈣化抑制因子Fetuin-A 水平出現(xiàn)保留性增加；其二，觀察組患者機體內的有害物質相比于對照組清除更加徹底，且患者營養(yǎng)及一般情況均優(yōu)于對照組，肝合成蛋白能力有所提升，從而對 Fetuin-A 合成增加有促進作用[24-25]。另外，觀察組不良反應發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，血液灌流聯(lián)合血液透析治療對維持性血液透析患者瓣膜鈣化的預防與控制效果優(yōu)于血液透析濾過。但是考慮到本研究樣本有限，療效觀察時間較短等因素，仍需后續(xù)大型臨床研究加以論證。