徐燕

子宮肌瘤是一種多發(fā)于30～50歲女性的常見良性腫瘤，癌變率僅為0.4%～0.8%，其直徑隨著年齡的增長而增大，發(fā)病率較高，約占30歲以上婦女的20%［1，2］。不同患者子宮肌瘤的數(shù)目、大小、部位以及臨床癥狀等各不相同，所以子宮肌瘤的治療方式講究個體化。如果患者無生育要求可進(jìn)行子宮切除術(shù)，但是對于不愿意切除子宮和想保留生育功能的患者，腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)則具有顯著優(yōu)勢，深受廣大患者歡迎［3］。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展，其手術(shù)指征不斷放寬，有逐步替代傳統(tǒng)開腹手術(shù)的趨勢［4］。為了探討腹腔鏡手術(shù)治療巨大子宮肌瘤的臨床效果，本研究將2014年6月至2017年6月間在我院接受治療的巨大子宮肌瘤患者60例和子宮肌瘤小于8 cm的患者60例納入課題研究，對兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥情況以及術(shù)后隨防情況進(jìn)行比較，具體報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2014年6月至2017年6月間在我院接受治療的子宮肌瘤患者60例和子宮肌瘤小于8 cm的患者 60例納入課題研究，年齡 20～41（28.59±11.32）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①未合并其他內(nèi)科疾病且經(jīng)保守治療無效患者；②根據(jù)宮頸細(xì)胞學(xué)檢查以及B型超聲檢查結(jié)果確診為子宮肌瘤患者；③有生育要求且生命體征平穩(wěn)患者；④無手術(shù)治療禁忌患者；⑤自愿參與課題研究且臨床資料完整患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①子宮內(nèi)膜以及宮頸惡性病變患者；②肌瘤數(shù)目超過4個患者；③合并藥物過敏史患者；④合并嚴(yán)重臟器疾病患者。對照組患者60例，肌瘤直徑小于8 cm，術(shù)前血紅蛋白（107.69±12.35）g/L，其中合并盆腔手術(shù)史患者11例，單發(fā)患者28例，多發(fā)患者32例，漿膜下肌瘤患者16例，肌壁間肌瘤患者44例。觀察組患者60例，肌瘤直徑大于8 cm，術(shù)前血紅蛋白（108.12±13.28）g/L，其中合并盆腔手術(shù)史患者13例，單發(fā)患者29例，多發(fā)患者31例，漿膜下肌瘤患者15例，肌壁間肌瘤患者45例。本研究符合醫(yī)院倫理委員會要求。

1.2 方法

兩組患者行腹腔鏡手術(shù)治療，采用全身麻醉的方式，插導(dǎo)尿管?；颊呷“螂捉厥唬瑲飧贯樣谀毧撞看┐毯笞⑷隒O2氣體，將腹腔內(nèi)氣壓控制在10～15 mmHg，于臍上緣置入腹腔鏡，于左右左右髂前上棘內(nèi)2 cm處置入操作器械。先將垂體后葉素注射于子宮肌瘤周圍，超聲刀或者單擊電凝分離出瘤體后，電凝止血，縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者的手術(shù)指標(biāo)、術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)、術(shù)后并發(fā)癥情況以及術(shù)后隨防情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法

用SPSS 20.0對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、肛門首次排氣時間、首次下床時間、術(shù)后住院時間等計量資料用（x±s）表示，行t檢驗；兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛比例、切口甲級愈合率、術(shù)中合并其他手術(shù)比例、并發(fā)癥發(fā)生情況以及術(shù)后隨防情況等計數(shù)資料用n（%）表示，行χ2檢驗。如果P＜0.05，則認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛比例、肛門首次排氣時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后住院時間存在顯著差異，有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.05，具體參見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)和術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比

觀察組患者術(shù)后切口感染、腸梗阻、性功能障礙、盆腔粘連各項并發(fā)癥的總發(fā)生率差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具體參見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況對比［n（%）］

2.3 兩組患者術(shù)后3年隨防情況對比

兩組患者癥狀緩解、子宮肌瘤殘留、子宮肌瘤復(fù)發(fā)、術(shù)后妊娠、足月分娩等術(shù)后隨訪情況無統(tǒng)計學(xué)差異，P＞0.05，具體見表3，表4。

3 討論

肌瘤的發(fā)生率隨年齡、遺傳和體重指數(shù)而變化［5］。早期的開放式手術(shù)治療巨大子宮肌瘤的方式結(jié)果不令人滿意，尤其是肌瘤位置特殊、數(shù)量較多、以及肌瘤較大的患者，同時損傷大、恢復(fù)時間長，且盆腔黏連、切口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較高［6?8］。與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相比，腹腔鏡婦科手術(shù)具有許多優(yōu)勢。然而，這些微創(chuàng)治療方法也有其特殊的風(fēng)險。為了確保病人的安全，手術(shù)必須由熟練的外科醫(yī)生進(jìn)行適當(dāng)?shù)挠媱澓蛨?zhí)行。術(shù)前患者優(yōu)化有助于確保安全和效率。實際手術(shù)開始前的額外風(fēng)險來自于對患者定位的特殊要求［9］。

表4 術(shù)后復(fù)發(fā)患者臨床資料

由于越來越多的婦女尋求晚育，增加了由于肌瘤存在而導(dǎo)致不孕并降低了著床的可能性。保持完整的盆底解剖結(jié)構(gòu)、維持正常子宮生理功能和生育能力的子宮肌瘤治療方法是近年來腹腔鏡技術(shù)廣泛的應(yīng)用后提出的新要求。一般情況下，粘膜下和腔內(nèi)肌瘤通常采用宮腔鏡手術(shù)，而漿膜下肌瘤則采用腹腔鏡手術(shù)。相比之下，根據(jù)大小（＜4cm）和外科醫(yī)生的經(jīng)驗，壁內(nèi)肌瘤可以通過宮腔鏡或腹腔鏡進(jìn)行手術(shù)。肌瘤的數(shù)量、大小、位置和血管化以及外科醫(yī)生的經(jīng)驗可以預(yù)測手術(shù)的結(jié)果和并發(fā)癥的風(fēng)險［5］。

臨床實踐以證實腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤具有患者出血少、鎮(zhèn)痛藥物的用量少、切口瘢痕小、肛門恢復(fù)排氣時間快以及術(shù)后住院時間少等較多優(yōu)點。在數(shù)字成像技術(shù)下，可將子宮肌瘤特點更加真實的反應(yīng)出來，醫(yī)護(hù)人員通過監(jiān)控器詳細(xì)觀察病灶情況，分析病情特點，進(jìn)而采取針對性的治療措施，避免對周圍健康臟器、組織等造成損傷，提高了手術(shù)的安全性［10］。由于腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)不易探查到位于肌層深部及體積小的肌瘤，對于多發(fā)子宮肌瘤，術(shù)后有可能殘留較小的非漿膜下肌瘤，腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)后復(fù)發(fā)率約為15%，并且10%的患者在5～10年內(nèi)需行子宮切除術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)中盡可能地剔除肌瘤，會降低肌瘤殘留率及復(fù)發(fā)率，減少二次手術(shù)幾率［11］。經(jīng)腹手術(shù)和腹腔鏡手術(shù)均不可避免的會出現(xiàn)組織粘連的風(fēng)險，增加患者術(shù)后異常妊娠率和流產(chǎn)率，有研究表明［12］，腹腔鏡手術(shù)治療子宮肌瘤后患者發(fā)生盆腔黏連的程度顯著低于經(jīng)腹手術(shù)患者。

本研究將2014年6月至2017年6月間在我院接受治療的巨大子宮肌瘤患者60例和子宮肌瘤小于8 cm的患者60例納入課題研究，結(jié)果表明，兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后鎮(zhèn)痛比例、肛門首次排氣時間、術(shù)后首次下床時間、術(shù)后住院時間存在顯著差異（P＜0.05）；兩組患者術(shù)后各項并發(fā)癥的總發(fā)生率差異不具備統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組與對照組患者各項術(shù)后隨訪情況無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05）。有報道認(rèn)為［13］，腹腔鏡手術(shù)和經(jīng)腹手術(shù)治療子宮肌瘤均會出現(xiàn)患者術(shù)后人妊娠期子宮破裂的風(fēng)險，但關(guān)于哪種手術(shù)方式子宮破裂的發(fā)生率更高，尚未發(fā)現(xiàn)明顯證據(jù)。提高醫(yī)務(wù)人員手術(shù)操作的熟練程度和認(rèn)真仔細(xì)程度，術(shù)后避免過早妊娠等均可以降低子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險。本研究入選的120例患者均未發(fā)生子宮破裂情況，但是為了避免發(fā)生子宮破裂，降低醫(yī)患矛盾的發(fā)生率，所有患者的分娩方式均采用剖宮產(chǎn)。

在過去的十年中，子宮肌瘤切除術(shù)后的并發(fā)癥一直在增加［14，15］。這種趨勢可以部分歸因于晚育的轉(zhuǎn)變、不孕癥的問題以及逐漸增多的肌瘤數(shù)量。腹腔鏡手術(shù)過程中，缺乏足夠的腹腔鏡切除子宮肌瘤的經(jīng)驗也歸因于并發(fā)癥的發(fā)生。作者在實踐中也體會到，腹腔鏡手術(shù)中還存在術(shù)中止血困難、單純電凝止血有時較難達(dá)到滿意止血效果，臨床中常需要術(shù)前可以給予垂體后葉素避免術(shù)中子宮出血過多以及術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)［15］。但是總體上，本研究中顯示出腹腔鏡手術(shù)具有視野清晰、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、腹部瘢痕小等較多優(yōu)點。