楊云杰， 徐勛， 劉芑， 馮權(quán)堯

復(fù)雜尿路感染（UTI）是尿路由于器質(zhì)性、功能性異?；蚺c留置導(dǎo)尿管/支架相關(guān)的感染，通常傳統(tǒng)的抗生素療效欠佳。泌尿系結(jié)石并發(fā)梗阻性尿路病并不少見，其導(dǎo)致的急性腎盂腎炎（APN）合并梗阻可發(fā)展為尿膿毒癥，引起嚴(yán)重的膿毒血癥，處理相對復(fù)雜、棘手［1，2］。目前認(rèn)為，除了有效的抗生素治療外，處理梗阻性尿路病的方法是迅速減壓腎集合系統(tǒng)，可選擇經(jīng)皮腎造瘺或逆行輸尿管插管術(shù)［1］。我院2014年7月～2018年5月收治上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥43例，采用一期經(jīng)輸尿管鏡下逆行插管術(shù)或經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)解除梗阻，二期行微創(chuàng)手術(shù)處理結(jié)石等處理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧2014年7月至2018年5月我院確診收治的43例上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥患者，均以急性腎區(qū)疼痛或慢性疼痛急性加重伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱為主要癥狀，心率加快（98～127 bpm）并血壓下降（58～72/30～55 mmHg）12例?；颊咧?，單純輸尿管結(jié)石28例（左側(cè)12例，右側(cè)10例，雙側(cè)6例），輸尿管結(jié)石合并腎結(jié)石15例（其中合并雙腎結(jié)石10例），輸尿管結(jié)石大小約9 mm×6 mm～32 mm×28 mm。所有患者均經(jīng)超聲、腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVU）、CT等確診，B超和CT平掃提示均有患側(cè)腎積水，CT平掃提示腎積水CT值為0～26 H。尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性32例：大腸埃希菌20例，肺炎克雷伯菌6例，銅綠假單胞菌4例，糞腸球菌2例，其中27例為多重耐藥菌；43例患者無死亡?；颊咭话阗Y料見表1。

表1 43例膿毒血癥臨床一般資料

1.2 方法

患者經(jīng)確診后，立即給予廣譜抗生素（哌拉西林鈉他唑巴坦鈉/舒巴坦鈉、美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉等）抗感染、補(bǔ)液、維持酸堿平衡、營養(yǎng)支持、保護(hù)細(xì)胞膜等治療，待血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)結(jié)果回報后，再根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用敏感抗生素治療，合并休克者積極抗休克治療，休克較難糾正時給予血管活性藥物（如去甲腎上腺素、多巴胺、多巴酚丁胺等）治療。對于積極抗感染等治療后，病情逐漸穩(wěn)定的患者給予行經(jīng)輸尿管鏡下逆行插管術(shù)，術(shù)中輸尿管進(jìn)鏡至輸尿管結(jié)石下端，將斑馬導(dǎo)絲沿結(jié)石旁邊插入腎內(nèi)，沿斑馬導(dǎo)絲留置F6雙J管一條；對于病情難以控制或經(jīng)輸尿管鏡下逆行插管失敗的患者，予行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，留置F16腎造瘺管一根。經(jīng)以上治療后，患者感染控制、病情穩(wěn)定后出院，出院1月后再次住院，二期行腔內(nèi)微創(chuàng)碎石手術(shù)治療結(jié)石，其中輸尿管鏡碎石術(shù)（硬鏡）28例，輸尿管軟鏡碎石術(shù)7例，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)8例，術(shù)后輸尿管內(nèi)常規(guī)留置F6雙J管2～3周，行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)后再留置腎造瘺管3～5日。經(jīng)以上手術(shù)治療后，術(shù)后復(fù)查B超、KUB或CT，若見較大結(jié)石殘留，則予行體外沖擊波碎石術(shù)治療。術(shù)后3個月復(fù)查B超、KUB、或CT、腎功能等。

2 結(jié)果

本組患者中29例患者一期成功行經(jīng)輸尿管鏡下逆行插管術(shù)，術(shù)中留置F6雙J管一條，其中單側(cè)結(jié)石23例，雙側(cè)結(jié)石6例，雙側(cè)輸尿管結(jié)石患者雙側(cè)輸尿管均能一期行逆行插管。行經(jīng)輸尿管鏡下逆行插管術(shù)失敗的6例患者及不宜行逆行插管術(shù)的8例患者行B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)，術(shù)中留置F16造瘺管一根。29例逆行插管術(shù)后20例及所有經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)患者術(shù)后有暫時性肉眼血尿，32例有輕度腰部疼痛不適，無輸尿管穿孔或斷裂、嚴(yán)重出血、腎周血腫、誤傷胸膜或腹腔臟器等并發(fā)癥，43例患者均無感染加重、病情反復(fù)。經(jīng)治療后，病情穩(wěn)定，復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞正常、PCT正常、體溫正常后出院。出院1月后再次住院，二期行腔內(nèi)微創(chuàng)碎石手術(shù)，碎石成功41例，碎石率95.35%（41/43），2例患者術(shù)后行體外沖擊波碎石治療，3個月后復(fù)查，42例患者結(jié)石排凈，結(jié)石排凈率為97.67%（42/43），腎功能及腎積水程度明顯改善。其中腎功能恢復(fù)正常39例，4例患者腎功能輕度不全，但血肌酐、尿素氮均較前明顯下降；復(fù)查B超或CT提示腎積水明顯好轉(zhuǎn)，43例患者在整個治療過程中均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

尿膿毒血癥的常見原因是尿路梗阻性疾病，如尿路結(jié)石、狹窄和腫瘤，本組43例患者均合并輸尿管結(jié)石梗阻。輸尿管結(jié)石造成尿路梗阻的同時作為異物能促進(jìn)尿路感染的發(fā)生，尿路感染可以加速結(jié)石的增長，兩者形成惡性循環(huán)。泌尿系結(jié)石常合并有尿路感染，結(jié)石本身是異物存在于泌尿系中易導(dǎo)致感染發(fā)生，而當(dāng)結(jié)石導(dǎo)致梗阻后，引起腎內(nèi)積水，導(dǎo)致腎內(nèi)尿液淤積，形成細(xì)菌生長的良好環(huán)境，隨著腎內(nèi)壓力的逐漸增加、細(xì)菌感染逐漸加重后，細(xì)菌及毒素進(jìn)入血液，從而逐漸引起全身中毒癥狀。除泌尿系結(jié)石梗阻外，高齡、女性、基礎(chǔ)疾病（糖尿病、免疫抑制、截癱、腎先天畸形）、既往同側(cè)結(jié)石手術(shù)史等亦為尿膿毒血癥的易感因素。

尿膿毒癥的嚴(yán)重程度主要取決于宿主反應(yīng)和局部因素。老年患者和糖尿病和/或免疫抑制患者，如皮質(zhì)類固醇或免疫抑制劑患者、移植受者和艾滋病患者，表現(xiàn)出宿主防御能力降低［3］。此外，局部因素，如尿路結(jié)石、梗阻性尿路病、先天性尿路病、神經(jīng)源性膀胱疾病和內(nèi)鏡手術(shù)，都會影響疾病的嚴(yán)重程度［4］。一些研究證實，細(xì)菌性急性腎盂炎癥腎炎患者出現(xiàn)尿路梗阻與感染性休克發(fā)生的危險因素有關(guān)［5，6］。輸尿管支架或經(jīng)皮腎造口術(shù)、上尿路梗阻性尿路疾病合并感染時，沒有進(jìn)行有效減壓可導(dǎo)致尿膿毒癥明顯增加（OR 2.6，95%CI 1.9～3.7）［7］。Yo?shimura等報告顯示年齡、性別和一般情況差的上尿路結(jié)石患者是進(jìn)行緊急引流的危險因素［8］。另一項研究也顯示，年齡和高C?反應(yīng)蛋白水平是決定上尿路結(jié)石引起腎絞痛患者緊急引流的有用參數(shù)［9］。

血小板計數(shù)和血清白蛋白水平的降低可能是阻塞性呼吸暫停綜合征患者感染性休克發(fā)生的預(yù)測因素［10］。血小板和中性粒細(xì)胞在尿膿毒癥中起積極作用，它們共同參與炎癥反應(yīng)。中性粒細(xì)胞與血小板相互作用介導(dǎo)這一炎癥反應(yīng)的機(jī)制，例如在膿毒癥模型小鼠和膿毒癥患者的肝臟和肺中存在大量血小板［11］，這反映血小板在肝和肺中的積聚可能與敗血癥中血小板的減少有關(guān)。另外，血清白蛋白在炎癥反應(yīng)中會降低，這可能是多種因素的結(jié)果包括蛋白質(zhì)分解代謝增加和肝合成減少［12］，并且由于炎癥過程中血管通透性增加而導(dǎo)致蛋白質(zhì)血管外丟失。在臨床感染的發(fā)熱患者中，低水平的血清白蛋白是單變量分析中休克發(fā)展的預(yù)測因素之一［13］。PCT作為炎性反應(yīng)指標(biāo)，能提示感染原因、判斷病情嚴(yán)重程度和估計預(yù)后［14］。近年來，降鈣素原（PCT）被用于評估膿毒血癥患者的指標(biāo)，作為炎性反應(yīng)指標(biāo)，PCT能提示感染原因、判斷病情嚴(yán)重程度和估計預(yù)后［14，15］。

尿膿毒血癥一經(jīng)確診即需積極治療，Wagen?lehner等［16］認(rèn)為尿膿毒血癥診斷后第一個小時治療非常關(guān)鍵以防止早期細(xì)胞和組織損傷。采取的系列措施旨在迅速引流穿刺減壓、早期控制感染病灶、穩(wěn)定呼吸和心血管功能。早期經(jīng)輸尿管鏡下逆行插管或經(jīng)皮腎穿刺造瘺聯(lián)合輸尿管鏡（硬鏡或軟鏡）或經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)是治療上尿路結(jié)石合并尿膿毒血癥患者的有效方法。