高 翔 劉蔓菁 盧瀟琴

(廣州醫(yī)科大學(xué) 廣東 廣州 511436)

新醫(yī)改由中共中央、國務(wù)院于2009年3月17號向社會公布，其內(nèi)容是有關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見。主要內(nèi)容分為六個部分，包括：其一、深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，對其重要性、急迫性和艱巨性須要充分認識；其二、對醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革之中的指導(dǎo)思想、基本原則以及總體目標須要不斷深化；其三、完善醫(yī)藥衛(wèi)生四大體系，全面覆蓋的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度得以建立；其四、保障醫(yī)療衛(wèi)生體制的有效和規(guī)范運轉(zhuǎn)須要完善體制和機制；其五、力爭短期獲得明顯進步，大力推進五項重點改革；其六、使得醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革得以積極穩(wěn)妥地推進。新醫(yī)改以來我國民營醫(yī)療衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)得以巨大發(fā)展，但也存在不少問題，需要在深入反思中尋求進一步的政策優(yōu)化和管理完善。

一、新醫(yī)改以來民營醫(yī)院迄今發(fā)展模式

自2009年新醫(yī)改頒布和實施以來，我國民營醫(yī)院主要呈現(xiàn)以下發(fā)展模式：

(一)按經(jīng)營目的分類，可劃分為營利與非營利性民營醫(yī)院。

1.營利性醫(yī)院在于盈利，經(jīng)營屬性類同企業(yè)，投資人享有投資收益。

2.非營利性醫(yī)院立足于社會效益，經(jīng)營收益不能由投資人分紅，只能用于醫(yī)院后續(xù)滾動發(fā)展。

(二)按醫(yī)院經(jīng)營科目分類，可劃分為?？铺厣途C合性民營醫(yī)院模式

1.專科特色醫(yī)院，專注于一個或有限幾個醫(yī)學(xué)分科的醫(yī)院。

2.綜合性醫(yī)院，提供全方位醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)院。

(三)按資本性質(zhì)分類，可劃分為公私合營、中外合資和企業(yè)投資模式

1.公私合營模式：以提供公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)為目的，將政府與私立醫(yī)療機構(gòu)擁有的多種合作資源整合起來，建立起服務(wù)人民群眾健康的經(jīng)營模式。

2.中外合資模式：根據(jù)《中外合資、合作醫(yī)療機構(gòu)管理暫行辦法》，指的是“外國醫(yī)療機構(gòu)、公司、企業(yè)和其他經(jīng)濟組織，……，與中國的醫(yī)療機構(gòu)、……和其他組織以合資或合作形式設(shè)立的醫(yī)療機構(gòu)?！?/p>

3.企業(yè)投資模式：企業(yè)將資金投入到民營醫(yī)院的經(jīng)營活動中以賺取利潤，民營醫(yī)院依靠這些資金對醫(yī)院經(jīng)營管理。

(四)按經(jīng)營方式分類，可劃分為集團化連鎖經(jīng)營、自主管理和托管模式

1.集團化經(jīng)營模式：醫(yī)院集團化模式一般由多家醫(yī)院組成，以產(chǎn)權(quán)關(guān)系為基礎(chǔ)，采用股權(quán)合作方式，重視統(tǒng)一管理，醫(yī)院間擁有共同法人主體。

2.自主管理模式：在醫(yī)院人員配備，日常工作制度管理，監(jiān)管措施等各個方面，都由民營醫(yī)院自身統(tǒng)一制定，實施和管理監(jiān)督。

3.托管模式：民營醫(yī)院自主委托給公立醫(yī)院或投資集團經(jīng)營管理。被委托方需派出相應(yīng)人員或投資對其進行運營，委托方則需要支付被委托方一定報酬。

二、新醫(yī)改背景下國家與地方出臺的政策及法規(guī)

(一)國家支持民辦醫(yī)院發(fā)展的政策法規(guī)

1.2009年伊始，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》中明確：引導(dǎo)社會資本參與公共醫(yī)療衛(wèi)生，大力支持非公醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展，鼓勵醫(yī)療衛(wèi)生投資主體的多元化、促進辦醫(yī)體制投資方式走向多樣化。

2.2010年11月26日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)發(fā)改委、衛(wèi)生部等部門《關(guān)于進一步鼓勵和引導(dǎo)社會資本舉辦醫(yī)療機構(gòu)意見》指出，“堅持將公立醫(yī)療機構(gòu)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的主導(dǎo)力量、促進非公醫(yī)療機構(gòu)得到共同進步，著力形成多元化的辦醫(yī)格局，這是我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制今后改革的基本原則和基本方向”。

3.2012年3月14 日，國務(wù)院印發(fā)《“十二五”期間深化 醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案》，對社會資本舉辦醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的規(guī)模界定清晰目標：要到2015年，把非公醫(yī)療機構(gòu)的床位數(shù)以及服務(wù)量占比提升至全國總量20%左右。同年4月14日，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2012年主要工作安排》，要求各個地方應(yīng)盡快落實促進社會舉辦醫(yī)療機構(gòu)的具體辦法；促進公立醫(yī)院占有較多資源的地區(qū)鼓勵社會資本通過多元形式參與部分公立醫(yī)院(含國有企業(yè)舉辦的)的改制和重組。

4.2015年國務(wù)院發(fā)布的《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要(2015—2020 年)》進一步提出:“社會力量舉辦醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)十分重要，不可或缺，是我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的組成部分，是滿足我國當(dāng)前和今后社會大眾分層次、多樣化的醫(yī)療健康服務(wù)需求的可行通路。”

5.2017年國務(wù)院辦公廳發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》，在《意見》中指出“加強我國社會力量舉辦的醫(yī)院內(nèi)部黨組織的建設(shè)?！奔哟笊鐣α颗e辦的醫(yī)院、醫(yī)療機構(gòu)的內(nèi)部黨組織的組建力度，批準設(shè)立社會辦醫(yī)院時，要確保黨的建設(shè)在非公醫(yī)療機構(gòu)中的同步謀劃、黨組織建設(shè)同步設(shè)置以及黨組織的工作同步開展。

以上政策表明，促進社會力量辦醫(yī)成為新醫(yī)改的重要方面和突破性抓手，成為我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)深化發(fā)展的重要趨勢之一。

(二)地方鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展政策總結(jié)

總結(jié)全國各地頒布的鼓勵民營醫(yī)院發(fā)展的政策，大體可概括為市場準入降低門檻、稅收價格實行優(yōu)惠、土地政策優(yōu)惠、人才激勵等四個方面。

1.市場準入方面。北京市的政策舉措為：北京市推進拓寬民營醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)組織的準入面，社會力量可在北京市轄區(qū)成立多層次多種類的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，包括以下五種:(1)非營利性的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織及機構(gòu)；(2)在功能性拓展片區(qū)及發(fā)展新片區(qū)、非中心區(qū)成立醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)組織；(3)中醫(yī)、民族醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合以及康復(fù)、護理等醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；(4)技術(shù)先進及學(xué)科優(yōu)勢明顯的醫(yī)療衛(wèi)生組織和機構(gòu)；(5)對醫(yī)療機構(gòu)組織和對非營利性醫(yī)療衛(wèi)生單位的捐款和捐贈。廣東提出：各地要統(tǒng)籌考慮多層次醫(yī)療需求，在公立醫(yī)療提供床位超3.6張(每千常住人口)的地級區(qū)域，需把床位增加的機會讓給社會力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。

2.水電氣熱等價格和稅收方面的優(yōu)惠政策，北京市堅決貫徹國家相關(guān)優(yōu)惠政策。凡社會力量舉辦的非營利性的中醫(yī)康復(fù)護理型醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)以及在醫(yī)療衛(wèi)生資源稀缺片區(qū)舉辦的社會力量非營利性醫(yī)療機構(gòu)都會得到相應(yīng)政策支持。廣東提出：把社會力量舉辦的醫(yī)院也加入醫(yī)保定點覆蓋，做好規(guī)劃方案并加大用地方面的支持力度，完善投資融資導(dǎo)向，貫徹財稅及價格優(yōu)惠，由市場來調(diào)節(jié)社會力量舉辦的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項目收費。優(yōu)先讓非公資金投入新增加的醫(yī)療衛(wèi)生資源。

3.土地使用方面。各省市政策方向大體一致，基本上都將民營醫(yī)療機構(gòu)用地放進所在地區(qū)城鎮(zhèn)用地的總體規(guī)劃和逐年實施計劃中，統(tǒng)一協(xié)調(diào)用地安排，并規(guī)定非營利性醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)在土地使用權(quán)方面享受無償劃撥及協(xié)議出讓的優(yōu)待。使土地的審批流程更加暢通，使相關(guān)工作效率得到改進。

4.人才政策方面。我國各級政府對醫(yī)務(wù)人員在公立和非公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的多點執(zhí)業(yè)都持肯定態(tài)度，并在職稱的評聘升遷、科研項目的審批、學(xué)術(shù)活動的開展、先進典型的評選等方面，均與公立醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)生一視同仁、同等對待。廣州市鼓勵建立公立與非公立醫(yī)療機構(gòu)合作關(guān)系，市衛(wèi)生行政部門每年提供不少于50個社會辦醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員到市屬大型綜合醫(yī)院進修的名額。

三、新醫(yī)改背景下民營醫(yī)院仍存在的問題

(一)國家對民營醫(yī)院在稅收、醫(yī)保、準入制度等方面的政策存在的問題阻礙了民營醫(yī)院的發(fā)展。

1.在稅收政策方面，民營醫(yī)院在營業(yè)稅和所得稅方面的負擔(dān)較重，而公立醫(yī)院可享受國家的政策補貼，導(dǎo)致民營醫(yī)院負擔(dān)較重。

2.在醫(yī)保政策方面，相比公立醫(yī)院而言，大部分民營醫(yī)院在申請醫(yī)保方面的難度很大，且醫(yī)保補償資金的到位時間長。不僅如此，在保險政策方面，同級別的民營醫(yī)院與公立醫(yī)院也不同，民營醫(yī)院所涉醫(yī)保及其報銷利好也與其等級不相匹配。

3.在注冊審批準入制度方面，國家對民營醫(yī)院的限制也比較多，我國對民營醫(yī)院的準入門檻很高，注冊審批的程序較復(fù)雜，對公立醫(yī)院與民營醫(yī)院的執(zhí)行標準差別懸殊，這就導(dǎo)致了民營醫(yī)院狹小的生存空間，嚴重影響了民營醫(yī)院的發(fā)展。

4.在監(jiān)管制度方面，國家對民營醫(yī)院的監(jiān)管力度明顯不強，由于相關(guān)部門監(jiān)管的缺失，部分民營醫(yī)院出現(xiàn)誠信問題，影響其公信度和長遠發(fā)展。

(二)民營醫(yī)院自身存在的問題。

1.大部分民營醫(yī)院在管理方面還有很多的不足，內(nèi)部管理制度沒有科學(xué)化、管理化和規(guī)范化，在醫(yī)療質(zhì)量方面的管理不足，資源利用不合理。

2.沒有具體的戰(zhàn)略規(guī)劃，部分民營醫(yī)院缺乏戰(zhàn)略管理，沒有根據(jù)自身的條件和當(dāng)前醫(yī)療市場的情況來確定醫(yī)院發(fā)展的方向和目標，造成寶貴醫(yī)療資源的閑置和錯配，因此醫(yī)院也沒辦法得到可持續(xù)發(fā)展。

3.在人才培養(yǎng)方面，我國民營醫(yī)院缺乏中間骨干力量，醫(yī)療人員的流動性很大，人才的引進儲備和培養(yǎng)也處于劣勢，這些都限制了民營醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的提高。

4.部分民營醫(yī)院缺乏自律意識，不規(guī)范的管理和誠信危機嚴重損害了民營醫(yī)院的整體形象，阻礙了民營醫(yī)院的發(fā)展。

(三)公立醫(yī)院對民營醫(yī)院發(fā)展的威脅。

1.公立醫(yī)院的發(fā)展歷史較長，擁有更好的醫(yī)療技術(shù)水平和更加完善的基礎(chǔ)設(shè)施以及醫(yī)療設(shè)備，而民營醫(yī)院發(fā)展時間短，醫(yī)療資源和基礎(chǔ)設(shè)備不夠健全，患者更愿意去公立醫(yī)院就醫(yī)。

2.公立醫(yī)院享有更好的國家有關(guān)政策且發(fā)展較為成熟，人才培養(yǎng)平臺較完備，科研資源較豐富，科研力量較強，對醫(yī)療人才的吸引力較大，從而導(dǎo)致了民營醫(yī)院醫(yī)療人才以及骨干力量的匱乏。

3.隨著醫(yī)療體制改革的不斷深入，醫(yī)療市場的競爭會越來越激烈，面對發(fā)展較為成熟且資金雄厚的公立醫(yī)院，民營醫(yī)院想要在激烈的競爭中取得優(yōu)勢將變得非常困難。

(四)其他方面的問題

1.在社會輿論方面，社會大眾和新聞媒體對民營醫(yī)院持有偏見，醫(yī)療行業(yè)屬于敏感度和關(guān)注度較高的行業(yè)，民營醫(yī)院出現(xiàn)的誠信問題和醫(yī)療事故極易影響其大眾形象。

2.民營醫(yī)院大多依靠廣告來宣傳，廣告的直接費用越來越高，增加民營醫(yī)院運營成本，影響其積累內(nèi)涵發(fā)展。

四、相關(guān)政策建議

(一)對政府政策的建議

1.充分肯定民營醫(yī)院的作用，確立其地位

各級政府應(yīng)充分肯定在我國醫(yī)療體系的建構(gòu)中民營醫(yī)院所發(fā)揮的積極效用，促進部門間的溝通協(xié)調(diào),使民營醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的作用發(fā)揮和地位保障得以夯實，并出臺實質(zhì)性的政策進行幫扶和支持。[1]

2.加強各地相關(guān)政策的相關(guān)針對性，因地制宜制定地方政策

民營醫(yī)院的發(fā)展無須拘泥于某一標準模式，各省在民營醫(yī)療機構(gòu)政策完善的過程中，應(yīng)更多地結(jié)合當(dāng)?shù)孛駹I醫(yī)院的實際特點和需求，因地制宜地指定針對性政策。[2]

3.促進人、地、錢等資源合理流動

發(fā)展區(qū)域注冊制，將醫(yī)師的執(zhí)業(yè)地點從單位擴大到區(qū)域，以期推動醫(yī)務(wù)人員逐步向自由職業(yè)者過渡。對于社會資本投資建設(shè)的民營醫(yī)院用地政策，以劃撥和契約出讓為導(dǎo)向，土地容積率與醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的層次及類別相對應(yīng)，具體規(guī)定政策優(yōu)惠的操作力度。[3]調(diào)整境外資本辦醫(yī)門檻，降低對境外投資額度的限制，從限制轉(zhuǎn)向扶助。

4.充分發(fā)揮醫(yī)保的引導(dǎo)作用

對于符合條件的民營醫(yī)院，應(yīng)該公平給予其進入醫(yī)保定點的資格。制定有效的醫(yī)保定點機制，這有助于促進民營醫(yī)院的進一步發(fā)展，使其提供更加質(zhì)優(yōu)價廉的服務(wù)。

(二)對醫(yī)院自身建設(shè)的建議

1.堅持以人為本，樹立良好的辦醫(yī)理念

民營醫(yī)院應(yīng)該堅持以人為核心，對醫(yī)院內(nèi)部加強自身醫(yī)護人員的職業(yè)素養(yǎng)提升，并且加強對外引進優(yōu)秀人才，以病人利益為首位，注重醫(yī)療安全。通過創(chuàng)建優(yōu)秀醫(yī)院文化，增強內(nèi)外部吸引力和凝聚力。

2.加強自身內(nèi)部管理

加強自監(jiān)自查，堅決避免不合理醫(yī)療行為的出現(xiàn)；做實做細醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量管控系統(tǒng)，確保衛(wèi)生服務(wù)安全的高度嚴肅性和穩(wěn)定性；杜絕虛假宣傳，以自身的誠信經(jīng)營贏得優(yōu)秀的醫(yī)療口碑，將最舒適的醫(yī)療環(huán)境提供給醫(yī)患人員。

3.提高自身醫(yī)療實力

確立日益完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，包括醫(yī)療衛(wèi)生健康服務(wù)的提供、醫(yī)療行為的監(jiān)督和醫(yī)療資源的維護，規(guī)范醫(yī)療行為。積極引進優(yōu)秀的醫(yī)療人才、技術(shù)，與公立醫(yī)院建立合作關(guān)系，學(xué)習(xí)相關(guān)經(jīng)驗。引進性價比高的醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)品，打造特色科室和特色品牌。