劉洪 田志強(qiáng) 羅昆侖 方征 夏咸軍

雖然創(chuàng)傷治療、重癥監(jiān)護(hù)及各種生命支持治療的水平不斷提高，但嚴(yán)重肝外傷死亡率仍高達(dá)50%左右[1]。損傷控制性外科 Damage control surgery(DCS)在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷病人時(shí) 改變以往在早期就進(jìn)行復(fù)雜、完整手術(shù)的策略 而采取分期手術(shù)的方法 首先以快捷、簡(jiǎn)單的操作，維護(hù)病人的生理機(jī)制，控制傷情 的進(jìn)一步惡化，使遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷的病人獲得復(fù)蘇的時(shí)間和機(jī)會(huì)，然后再進(jìn)行完整、合理的手術(shù)或分期手術(shù)[2]?；仡櫺苑治鑫以簯?yīng)用損傷控制性手術(shù)理念治療嚴(yán)重肝外傷患者臨床資料，探討DCS在臨床中的應(yīng)用價(jià)值，并評(píng)價(jià)其療效及安全性。

資料與方法

一、研究對(duì)象

2000年1月—2016年5月間我院普通外科經(jīng)手術(shù)救治的嚴(yán)重肝外傷患者80例，男57例，女23例。年齡20～67歲，平均年齡36.2歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)腹穿均穿刺不凝血，其中行腹部B超80例，腹部CT 67例，均提示外傷性肝破裂；(2)肝外傷嚴(yán)重程度以1994年美國(guó)創(chuàng)傷外科學(xué)會(huì)(AAST)提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[3]，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)為嚴(yán)重肝外傷。損傷控制手術(shù)(DCS)是針對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者進(jìn)行階段性修復(fù)的外科策略。我院自2012年5月將這一理念應(yīng)用于嚴(yán)重肝外傷的手術(shù)救治中，設(shè)為DCS組，而對(duì)照組61例為回顧分析2012年之前采用傳統(tǒng)的手術(shù)處理方法，肝創(chuàng)傷根據(jù)(AAST)提出的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，均為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級(jí)嚴(yán)重肝外傷。兩組在年齡、男女構(gòu)成比、入院時(shí)的休克狀態(tài)、致傷原因、損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(ISS)、術(shù)中出血量及總輸血量等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(表1)。

二、控制性手術(shù)方式在積極抗休克的同時(shí)，急診行剖腹探查手術(shù)，術(shù)中肝裂傷創(chuàng)面初步進(jìn)行清創(chuàng)、局部褥式縫扎，之后用凡士林或大砂墊做肝裂口和肝周的填塞壓迫止血，術(shù)中放置肝區(qū)及低位引流，同時(shí)處理其他臟器合并傷，亦按相應(yīng)損傷控制性手術(shù)原則進(jìn)行處理，暫時(shí)性關(guān)腹。術(shù)后待48至72 h后，患者的生理功能及代謝紊亂得到初步糾正，開始實(shí)施II期確定性手術(shù)：(1)取出填塞紗墊，未予以特殊處理1例，清創(chuàng)及單純縫合、止血2例，大網(wǎng)膜填塞縫合止血1例，放置引流管，永久關(guān)腹。(2)取出填塞紗墊，創(chuàng)面深部褥式縫扎+大網(wǎng)膜及止血紗布填塞4例，大規(guī)則肝葉切除3例，規(guī)則性肝葉或半肝切除2例(附加肝動(dòng)脈結(jié)扎2例)，放置腹腔引流管永久關(guān)腹。(3)取出填塞紗墊，行不規(guī)則肝葉切除3例，規(guī)則性肝葉或半肝切除2例(附加膽總管T管引流1例，肝靜脈修補(bǔ)1例，肝動(dòng)脈結(jié)扎2例)，永久關(guān)腹，手術(shù)仍無(wú)法控制出血再次行紗墊填塞1例，放置腹腔引流管。

表1 DCS組與對(duì)照組一般資料比較

三、觀察指標(biāo)

觀察治療期間患者有無(wú)惡心、嘔吐、腹脹、腹痛、腹瀉等癥狀，記錄術(shù)后肛門排氣時(shí)間、排便時(shí)間、并發(fā)癥(如肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染、切口愈合不良等)；檢測(cè)術(shù)后第1、8天兩組患者的TBil、ALT、AST、AKP、RBC、WBC、CRP、Hb、Alb等指標(biāo) 。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率比較

DCS組19例患者中治愈15例，死亡4例(死亡率 21.1%)，并發(fā)癥5例(26.3%)：肝腎功能不全1例、腹腔感染3例、肺部感染1例、胸腔積液1例。對(duì)照組死亡19例(死亡率31.15%)，并發(fā)癥28例(45.9%)：凝血障礙5例、肝腎功能不全10例、腹腔感染4例、肺部感染2例、傷口感染2例、胸腔積液5例。DCS組死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

二、DCS組在術(shù)后肛門排氣時(shí)間、術(shù)后排便時(shí)間比較

DCS組在術(shù)后肛門排氣時(shí)間為(2.3±0.6)d，術(shù)后排便時(shí)間(3.5±0.5)d；對(duì)照組在術(shù)后肛門排氣時(shí)間為(3.3±0.6)d，術(shù)后排便時(shí)間(4.6±0.7)d，DCS組均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

三、兩組術(shù)后肝功能、炎癥反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)等指標(biāo)比較

術(shù)后第1天，兩組的肝功能(TBil、ALT、AST、ALP)、炎癥反應(yīng)(WBC、CRP)及營(yíng)養(yǎng)(RBC、Hb、Alb)等指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后第8天，DCS組的TBil、ALT、AST、ALP、WBC及CRP等指標(biāo)較對(duì)照組明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而RBC、Hb、Alb等雖然較術(shù)后第1天升高，但兩組之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。兩組術(shù)后第1、8天肝功能、炎癥反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)等指標(biāo)比較見表2、表3。

表2 兩組術(shù)后第1天肝功能、炎癥反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)等指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)

表3 兩組術(shù)后第8天肝功能、炎癥反應(yīng)及營(yíng)養(yǎng)等指標(biāo)比較(±s)

注：與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

討 論

嚴(yán)重肝外傷患者生理機(jī)能往往臨近或已達(dá)到極限，此時(shí)如果進(jìn)行大而復(fù)雜的手術(shù)，患者機(jī)體將會(huì)出現(xiàn)生理機(jī)能的枯竭而導(dǎo)致死亡。因此，選擇合理的手術(shù)方式及時(shí)干預(yù)才是完成救治的關(guān)鍵。在選擇術(shù)式時(shí)，要求達(dá)到的不是“手術(shù)成功”而是“治療成功”[4]。DCS是實(shí)施整體化治療的關(guān)鍵，可分為連續(xù)三個(gè)連續(xù)時(shí)期進(jìn)行：①創(chuàng)傷控制期：在傷后短時(shí)間內(nèi)抗休克的同時(shí)進(jìn)行剖腹探查手術(shù)，迅速進(jìn)行清創(chuàng)、止血及紗墊填塞，簡(jiǎn)略關(guān)腹。②生理功能恢復(fù)期，在ICU內(nèi)進(jìn)行綜合搶救治療，保護(hù)重要臟器功能，糾正休克及酸中毒，改善凝血功能，預(yù)防和控制感染，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持及維持水電解質(zhì)平衡，使代謝紊亂得到初步糾正。③重建期，術(shù)后48～72 h左右有計(jì)劃地進(jìn)行二期確定性手術(shù)[5]，控制手術(shù)損傷[6]：即清創(chuàng)性肝切除切除失活或毀損嚴(yán)重且無(wú)法修復(fù)的肝組織，避免殘留壞死組織，最大程度地保留健肝組織，以維護(hù)肝功能，減輕對(duì)機(jī)體的“二次打擊”損傷；對(duì)嚴(yán)重肝外傷局限于左或右半肝者可采用選擇性入肝血流阻斷法，針對(duì)性阻斷傷側(cè)入肝血流以控制出血，同時(shí)又維持健肝側(cè)血流，從而減輕殘肝缺血再灌注損傷[7]。因不影響健肝側(cè)血流，術(shù)者可從容完成清創(chuàng)性肝切除或精確血管修補(bǔ)術(shù)。19例救治患者死亡4例(死亡率21.1%)，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道死亡率(50%)[8]及低于同期對(duì)照組。

本研究通過對(duì)19例救治患者的治療，我們的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)是：①嚴(yán)重肝外傷，就診時(shí)即存在休克癥狀，收縮壓<90 mmHg，心率>100次/min，腹部B超提示腹腔內(nèi)大量積液；②廣泛肝雙葉挫裂傷或廣泛的肝包膜下血腫不斷擴(kuò)展；③術(shù)中難以控制大出血或有肝內(nèi)外大血管的損傷；④肝清創(chuàng)、切除、血管結(jié)扎后肝創(chuàng)面及針眼滲血不止；⑤合并有嚴(yán)重的多發(fā)傷，病情危重，不能耐受復(fù)雜手術(shù)；⑥代謝性酸中毒，pH<7.3；⑦低體溫，T<35℃；⑧凝血功能障礙；⑨復(fù)蘇及手術(shù)時(shí)間大于90 min。符合上述2條及2條以上的肝外傷患者生理機(jī)能已達(dá)到極限，有實(shí)施DCS的指征。早期區(qū)分并正確選擇需要實(shí)施DCS的患者，從而達(dá)到最佳治療效果，提高手術(shù)救治成功能率[9]。