文雯，林白浪，陳小芬，王曙紅

(1.中南大學湘雅醫(yī)院 護理部，湖南 長沙 410008；2.中南大學湘雅醫(yī)學院附屬?？卺t(yī)院 護理部，海南 海口 570208)

隨著《“十三五”衛(wèi)生與健康規(guī)劃》頒布，醫(yī)務(wù)人員對有壓力性損傷風險的患者營養(yǎng)篩查和評估，實施精準、個案化的全程營養(yǎng)管理方案逐漸引起重視。2014年壓力性損傷(pressure injury,PI)共識會議上稱營養(yǎng)不良和多種合并癥的患者發(fā)生PI風險增加[1]。無論是PI集束化管理[2]還是鏈式管理[3]都強調(diào)加強營養(yǎng)支持、個體化營養(yǎng)指導以及定期監(jiān)測營養(yǎng)指標，但均未提出對具體指標的干預。本研究通過聯(lián)合Braden評分量表及NRS-2002營養(yǎng)風險篩查量表對中國唯一熱帶海島地區(qū)海南省的住院患者PI風險和營養(yǎng)風險進行評估，分析營養(yǎng)相關(guān)指標對PI風險患者的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.2 方法

1.2.1 研究工具 (1)營養(yǎng)風險篩查工具(nutritional risk screening 2002，NRS-2002)，被歐洲腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學會推薦為住院患者營養(yǎng)篩查的首選工具。NRS-2002總評分 = 營養(yǎng)狀況評分 + 疾病嚴重程度評分+年齡評分(年齡≥70歲加1分) ，總分 0～7 分?？傇u分≥3分者說明存在營養(yǎng)風險[5]。(2) Braden評分量表，包括感知能力、潮濕程度、活動力能力、移動能力、營養(yǎng)攝取、摩擦力和剪切力等6個評估條目，總分6-23分，得分越高，PI風險越小，以≤18分為有PI風險[6]。(3)患者基本信息、營養(yǎng)篩查結(jié)果及營養(yǎng)相關(guān)指標。營養(yǎng)相關(guān)指標為：人體測量指標(體重、身高、BMI、上臂圍、小腿圍)、實驗室生化指標(血清白蛋白、前白蛋白、C反應(yīng)蛋白)及營養(yǎng)狀態(tài)。

1.2.2 調(diào)查方法 (1)成立調(diào)查組：研究者擔任組長，各科室的壓力性損傷聯(lián)絡(luò)員為組員。(2)培訓調(diào)查人員：由傷口造口中心護士長和研究者分別對壓力性損傷Braden評分量表和營養(yǎng)篩查工具NRS-2002內(nèi)容進行授課，保證調(diào)查員掌握調(diào)查問卷內(nèi)容，無效問卷的處理方法及患者一般資料、人體測量和營養(yǎng)狀態(tài)評估方法。(3)過程中的質(zhì)量控制：采用“問卷星”電子問卷進行現(xiàn)場調(diào)查，實時回收數(shù)據(jù)。對資料缺失，影響分析結(jié)果的予以排除。共發(fā)放調(diào)查問卷1220份，回收有效問卷1078份，有效回收率為88.36%(1078/1220)。

2 結(jié)果

2.1 中國熱帶海島患者壓力性損傷風險及營養(yǎng)風險發(fā)生情況 有PI風險患者335例(31.08%)，無PI風險的743例(68.92%)；有營養(yǎng)風險患者397例(36.83%)，無營養(yǎng)風險的患者681(63.17%)。其中，有營養(yǎng)風險的PI風險患者與有營養(yǎng)風險的無PI風險患者組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=196.07,P<0.05)。見表1。

表1 中國熱帶海島患者壓力性損傷風險

2.2 臨床常用的營養(yǎng)相關(guān)指標與PI風險單因素分析 單因素分析結(jié)果顯示： BMI、上臂圍、小腿圍不同組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；實驗室指標中血清白蛋白不同組間、差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；營養(yǎng)狀態(tài)中，是否水腫、營養(yǎng)支持、過去3個月是否有體重下降、過去1周是否有攝入減少、是否ICU治療等不同組間差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表2。

表2 不同營養(yǎng)相關(guān)指標住院

備注：*根據(jù)本項目課題組數(shù)據(jù)，利用ROC曲線法得預測營養(yǎng)不良的上臂圍和小腿圍的截斷值。

**根據(jù)樣本醫(yī)院檢驗科相關(guān)儀器和配套試劑測定及評價標準。

2.3 PI風險營養(yǎng)相關(guān)多因素Logistic回歸分析 將單因素分析有顯著性差異的變量分別以亞變量方式，以Wald 向前逐步回歸的方法對各自變量進行Logistic 多因素回歸分析。最終進入回歸方程的有：營養(yǎng)風險、營養(yǎng)不良、水腫、過去3個月體重下降、小腿圍、是否ICU治療。得到回歸方程為 Logistic=-2.702+0.614X1+0.545X2-0.69X4+1.036X6+0.432X8+2.76X10(χ2=354.050，Ρ<0.001)，見表3，表4。

表3 各自變量的賦值及亞變量的設(shè)置

表4 PI風險營養(yǎng)相關(guān)多因素Logistic回歸分析

注：采用wald向前逐步法，納入標準Ρ<0.05

3 討論

3.1 中國熱帶海島患者營養(yǎng)現(xiàn)狀分析 本研究有營養(yǎng)風險的患者397例(36.83%)，根據(jù)BMI<18.5 kg/m2可診斷為營養(yǎng)不良[7]，營養(yǎng)不良的患者為127例，占比11.78%(127/1078)。因此，營養(yǎng)不良及風險的發(fā)生率，相比2008全國性營養(yǎng)篩查結(jié)果(35.5%)[4]和廣東省篩查結(jié)果16.76%(788/4702)均高[8]。究其原因：首先，海南省處于高溫、高濕度、強紫外線環(huán)境下，導致居民甲狀腺分泌激素旺盛，且勞動強度大,機體對營養(yǎng)需求高。其次，海南省經(jīng)濟欠發(fā)達，海島居民均衡膳營養(yǎng)食意識不強，營養(yǎng)管理及監(jiān)控體系不完善，往往不能及時地進行營養(yǎng)支持。第三，我國雖然開始重視住院患者的營養(yǎng)問題，但缺乏大規(guī)模、多中心的住院患者營養(yǎng)篩查結(jié)果[9]，而廣東省的研究剔除了有明顯水腫、胸腹腔積液及無法測量體重等可能存在營養(yǎng)不良高危風險的患者，橫向比較存在差異。提示海南地區(qū)臨床管理中應(yīng)加強住院患者常規(guī)的營養(yǎng)篩查，重視醫(yī)務(wù)人員營養(yǎng)相關(guān)知識的培訓，正確識別具有營養(yǎng)風險的患者，并采取積極的、有效的、地域性以及個體化的營養(yǎng)支持。

3.2 營養(yǎng)相關(guān)指標與PI風險的關(guān)系

3.2.1 人體測量學指標與PI風險的相關(guān)性 本研究中小腿圍是PI風險的獨立保護因素(OR=0.502，Ρ=0.001)。通過ROC曲線得出上臂圍截斷值為23.6cm(敏感性=0.780，特異性=0.798)，小腿圍的截斷值為30.6 cm(敏感性=0.605，特異性=0.907)與湖北地區(qū)老年消化系統(tǒng)疾病患者營養(yǎng)不良評估的上臂圍(24 cm)和小腿圍(30 cm)最佳截斷值[10]和廣東地區(qū)老年人營養(yǎng)不良上臂圍截斷值(23.55 cm)[11]等研究結(jié)果相差不大，但與廣東地區(qū)小腿圍截斷值：男性29.60 cm，女性27.15 cm[11]在性別上存在差異。因此，小腿圍盡管是用來評估營養(yǎng)不良及PI的可靠指標[12-13]，而本研究的截斷值僅可為海南省地區(qū)成年患者營養(yǎng)狀況提供參考價值，提示我國可開展不同地區(qū)多中心研究，制定適合不同區(qū)域上臂圍和小腿圍的營養(yǎng)診斷截值標準。

3.2.2 實驗室指標與PI風險的相關(guān)性 實驗室指標單因素分析，只有血清白蛋白有統(tǒng)計學意義(P<0.05 )，但Logistics未納入回歸方程中。有研究顯示，血清白蛋白水平可預測PI[14]，這與低蛋白血癥患者，因水腫皮膚組織變薄致抵抗壓力的能力下降，修復能力及免疫功能受損，從而增加PI發(fā)生的危險有關(guān)。因此，當患者血清蛋白低于正常值時，應(yīng)結(jié)合Braden和NRS-2002量表，對患者進行營養(yǎng)評估和必要的干預，及時糾正低蛋白血癥。

3.2.3 營養(yǎng)狀態(tài)與PI風險的相關(guān)性 本研究BMI<18.5 kg/m2、過去3個月是否有體重下降、過去1周否有攝入減少、是否有嚴重的疾病(如ICU治療)均為NRS-2002初步評估營養(yǎng)風險的選項，差異均有統(tǒng)計學差異(Ρ<0.05)。Logistics回歸分析結(jié)果中，有ICU治療經(jīng)歷的患者PI風險的危險性是無ICU治療經(jīng)歷的15.794倍(OR=15.794，P<0.001)，過去3個月有體重下降PI風險的危險性是無體重下降的1.541倍(OR=1.541，Ρ<0.001)。這與患者攝入減少、消化吸收功能下降以及伴隨嚴重的疾病狀態(tài)(如ICU治療)，造成的蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良，導致PI，與相關(guān)研究一致[15]。

表1結(jié)果顯示兩組患者是否實施營養(yǎng)支持，差異有統(tǒng)計學意義(Ρ<0.05)。研究表明[16]營養(yǎng)支持是預防、降低PI的一種經(jīng)濟有效的方法。尤其術(shù)后患者早期的腸內(nèi)營養(yǎng)，可降低機體高代謝反應(yīng)和胰島素抵抗，減少炎癥因子釋放，達到預防和減少PI發(fā)生。但運用營養(yǎng)支持的患者使用管飼等腸內(nèi)營養(yǎng)會增加醫(yī)療器械相關(guān)性或黏膜性PI的風險[17]，同時會限制患者的肢體活動，并增加PI發(fā)生的風險。海南省營養(yǎng)不良(11.78%)及營養(yǎng)風險患者(36.83%)比例大，但臨床工作中給予營養(yǎng)支持患者僅占2.97%(32/1078)。因此，臨床醫(yī)務(wù)工作者需重視患者的營養(yǎng)支持尤其是確診已有營養(yǎng)不良或篩查營養(yǎng)不良風險的患者，同時警惕營養(yǎng)支持患者PI發(fā)生。患者常因攝入不足，胃腸吸收功能障礙，消耗過多等原因?qū)е碌偷鞍籽Y或維生素B1缺乏所致的營養(yǎng)不良性水腫。本研究表明水腫患者PI風險是無水腫患者的2.818倍(OR=2.818，Ρ<0.001)，劉艷等meta結(jié)果[18]與本文的研究結(jié)果一致。提示臨床護理人員警惕水腫患者，避免局部皮膚長期受壓。

4 結(jié)語

Braden量表通過對患者一般狀態(tài)下攝取食物的方式和進食量進行營養(yǎng)評價，對熱量、礦物質(zhì)、食物的攝入及加餐等是否滿足營養(yǎng)需求受臨床護士、患者及照顧者等主觀因素的影響，因此可聯(lián)合NRS-2002營養(yǎng)篩查評分、人體測量學指標及實驗室生化指標等客觀指標以提高評估的準確性。在臨床管理工作中，聯(lián)合Braden評分工具和NRS-2002營養(yǎng)篩查工具對PI及風險患者進行集束化管理，設(shè)計客觀評價指標的查檢表。對住院患者進行PI防治的同時，進行動態(tài)的營養(yǎng)篩查和評估，選擇合適的營養(yǎng)支持、制定個性化的營養(yǎng)計劃表，以期為PI風險患者提供全程營養(yǎng)管理，以降低營養(yǎng)不良和PI的發(fā)生。