李麗娟，劉長菊，劉青焱，梁靜，王雪，袁梅，夏洪芬

(1.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 手術(shù)室，四川 瀘州 646000;2.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 眼科;3.西南醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 內(nèi)鏡醫(yī)學(xué)部)

視覺感知是指利用環(huán)境中物體反射的可見光譜中的光來解釋周圍環(huán)境的能力[1-2]。低視力是指患者即使經(jīng)過治療或標(biāo)準(zhǔn)的屈光矯正后仍有視功能損害，其視力小于0.3到光感，或視野半徑小于10°，但仍能使用或有潛在使用視力去做各項(xiàng)工作[3]。低視力兒童往往視覺刺激不足，從而對視力發(fā)育產(chǎn)生不利影響，最終影響其日常生活[3]。傳統(tǒng)治療低視力兒童視力康復(fù)訓(xùn)練往往采用紙筆的形式；近年來，有文獻(xiàn)[4-6]報(bào)道計(jì)算機(jī)形式的電子化視覺感知訓(xùn)練對有視覺障礙的兒童也表現(xiàn)出積極的作用。然而，很少有研究比較基于紙筆和計(jì)算機(jī)形式的視覺感知訓(xùn)練對低視力兒童的作用大小。因此，本研究就低視力兒童視覺感知能力、社會(huì)技能和活動(dòng)表現(xiàn)三個(gè)方面，比較紙筆和計(jì)算機(jī)兩種視覺感知治療對低視力兒童的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽樣選取2016年1月至2018年1月在我院接診及盲校篩查的300例低視力兒童作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡7～15歲；雙眼中好眼最佳矯正視力≥0.05且<0.3，符合WHO低視力診斷標(biāo)準(zhǔn)，自愿不接受其他視力康復(fù)訓(xùn)練。排除有重要器官嚴(yán)重疾病、精神、骨骼肌肉異常者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有研究對象及(或其)監(jiān)護(hù)人在調(diào)查前均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 本研究采用隨機(jī)平行對照方法，按照雙盲、對照的原則，對連續(xù)納入的300例受試者按擲骰子法簡單隨機(jī)分為紙筆訓(xùn)練組(n=150)和計(jì)算機(jī)訓(xùn)練組(n=150)。兩組康復(fù)訓(xùn)練方案的制定參考了LIN和Uysal在視覺感知模型中開發(fā)的訓(xùn)練指標(biāo)[7-8]。兩組低視力兒童分別接受為期3個(gè)月、每周2次、每次45 min在門診隨訪時(shí)的視覺康復(fù)訓(xùn)練。數(shù)據(jù)收集和兒童視力診斷分別由兩名經(jīng)驗(yàn)豐富并經(jīng)過培訓(xùn)的眼科醫(yī)生進(jìn)行，康復(fù)訓(xùn)練方案由兩名護(hù)理眼科理療師進(jìn)行實(shí)施，盡量減少主觀因素帶來的誤差。兩組康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容如下。

1.2.1 紙筆組 使用由本研究者同時(shí)開發(fā)、圍繞視覺感知指標(biāo)設(shè)計(jì)的小冊子用來進(jìn)行視覺感知治療。

1.2.2 計(jì)算機(jī)組 干預(yù)期間，為達(dá)到與紙筆組相同的外界條件，消除計(jì)算機(jī)上所有的聽覺刺激，使用包括視覺感知指標(biāo)的三張適合兒童年齡和治療計(jì)劃的光盤。兩種訓(xùn)練方式具體內(nèi)容詳見表1。

表1 兩種視力康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容比較

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組兒童視覺感知訓(xùn)練前和訓(xùn)練3個(gè)月后的視覺感知能力、社會(huì)技能和活動(dòng)表現(xiàn)。

1.3.1 視覺感知能力 采用無運(yùn)動(dòng)視覺感知測試(motor-free visual perception test-fourth edition，MVPT-4)[9]評價(jià)視覺感知能力，包括視覺辨別、形式恒常性、視覺短期記憶I、視覺完形I、視覺差異、空間定向、圖形-背景、視覺完形II和視覺短記憶II。各項(xiàng)指標(biāo)得分越高，說明相應(yīng)的感知能力越好。

1.3.2 社會(huì)技能 采用視覺障礙兒童社會(huì)技能評估工具(social skills assessment tool for children with visual impairments，SSAT-VI)評估社會(huì)技能[8]。該工具包括基本社會(huì)行為、人際關(guān)系和社會(huì)認(rèn)知行為等三項(xiàng)，基本社會(huì)行為包括20個(gè)有關(guān)肢體語言、溝通技巧和合作技能的問題；人際關(guān)系包括20個(gè)問題，用于評估互動(dòng)和維持人際關(guān)系的技能；社會(huì)認(rèn)知行為包括13個(gè)與自我認(rèn)同、解釋社會(huì)環(huán)境、社會(huì)技能表現(xiàn)和自我評價(jià)有關(guān)的問題。本測試共53個(gè)問題，每項(xiàng)得分在1分(無)到6分(優(yōu)秀)之間。得分越高，說明相應(yīng)的社會(huì)技能越好。

1.3.3 活動(dòng)表現(xiàn) 采用加拿大作業(yè)表現(xiàn)量表(Canadian occupational performance measure，COPM)評估活動(dòng)表現(xiàn)[10]。該量表包括自理、生產(chǎn)和休閑活動(dòng)三部分。具體步驟：(1)先確定作業(yè)表現(xiàn)的問題：通過詢問兒童或其監(jiān)護(hù)人確定兒童在自理、生產(chǎn)活動(dòng)和休閑活動(dòng)方面的問題；(2)重要程度：讓兒童對每個(gè)活動(dòng)的重要性進(jìn)行打分，評分在1～10之間(1分：極不重要，10分：極重要)；(3)評分：讓兒童確認(rèn)5個(gè)最重要的有問題的作業(yè)活動(dòng)，并對照評分標(biāo)準(zhǔn)對自己的表現(xiàn)和滿意度打分，總分1～10分，1分為很差和很不滿意，10分為很好和很滿意。然后計(jì)算總分，總分是把所有問題的表現(xiàn)分或滿意度分累加除以問題總數(shù)。

2 結(jié)果

2.1 兩組低視力兒童一般資料比較 如表2所示，兩組兒童在年齡、性別、低視力分級等一般資料方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組低視力兒童一般資料比較

2.2 兩組訓(xùn)練前后MVPT-4評分比較 相對于訓(xùn)練前，訓(xùn)練后紙筆組在視覺差異、圖形-背景和總得分方面均明顯提高(均P<0.001)；計(jì)算機(jī)組在視覺短記憶I、視覺完形I、視覺差異、空間定向和總得分均明顯提高(均P<0.05)。此外，兩組治療后MVPT-4各項(xiàng)評分及總分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，詳見表3。

表3 兩組低視力兒童訓(xùn)練前后MVPT-4評分比較(分，

注： *兩組低視力兒童訓(xùn)練后MVPT-4評分比較

2.3 兩組訓(xùn)練前后SSAT-VI得分比較 紙筆和計(jì)算機(jī)組低視力兒童訓(xùn)練后的SSAT-VI各項(xiàng)評分均值均顯著高于訓(xùn)練前(均P<0.05)，但訓(xùn)練后兩組SSAT-VI各項(xiàng)評分均未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，詳見表4。

表4 兩組低視力兒童訓(xùn)練前后SSAT-VI比較(分，

注： *兩組低視力兒童訓(xùn)練后SSAT-VI各評分比較。

2.4 兩組訓(xùn)練前后COPM得分比較 相對于訓(xùn)練前，兩組兒童訓(xùn)練后COPM評分均顯著增加(均P<0.001)；然而，兩組訓(xùn)練后COPM滿意度評分較訓(xùn)練前未表現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)，詳見表5。

表5 兩組低視力兒童訓(xùn)練前后COPM評分比較(分，

注： *兩組低視力兒童訓(xùn)練后COPM各評分比較

3 討論

3.1 兩種視覺感知訓(xùn)練均可有效提高低視力兒童的視覺感知能力 本研究通過比較傳統(tǒng)紙筆訓(xùn)練和計(jì)算機(jī)訓(xùn)練前后對低視力的兒童視覺感知能力發(fā)現(xiàn)，相比訓(xùn)練前，訓(xùn)練后紙筆訓(xùn)練組的視覺差異、圖形-背景和總視覺感知MVPT-4評分顯著增加；計(jì)算機(jī)訓(xùn)練組的視覺短期記憶-I、視覺完形-I、視覺差異、空間定向和總視覺感知MVPT-4評分顯著增加。其原因可能為：紙筆訓(xùn)練組使用的視覺感知訓(xùn)練小冊子里面多是黑白對比強(qiáng)烈、輪廓鮮明的圖形，這可能有助于視覺差異和圖形-背景感知；而計(jì)算機(jī)訓(xùn)練組的低視力兒童可能對于計(jì)算機(jī)操作的康復(fù)訓(xùn)練游戲更加感興趣和專注，游戲過程中比較認(rèn)真，所以表現(xiàn)為視覺記憶評分和視覺差異評分的增加；此外計(jì)算機(jī)訓(xùn)練可以開發(fā)低視力兒童的整體掃描和搜尋能力，所以視覺完形評分和空間定向評分在訓(xùn)練后也相應(yīng)的增加[11]。盡管在其他的MVPT-4指標(biāo)評分中，兩組低視力兒童訓(xùn)練前后并沒有發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)差異，但他們在數(shù)值上均表現(xiàn)出增加的趨勢，說明這兩種訓(xùn)練方式對低視力兒童視覺感知能力的提高均是有效的。此外，兩組訓(xùn)練后MVPT-4各項(xiàng)評分及總分差異均未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能的原因是紙筆訓(xùn)練組的視覺感知小冊子和計(jì)算機(jī)訓(xùn)練組的電腦游戲均包含相似的視覺感知訓(xùn)練內(nèi)容，其內(nèi)容呈現(xiàn)的形式可能對結(jié)果的影響不顯著。因此，兩種方法均可作為提高低視力兒童視覺感知能力的訓(xùn)練方式，且效果相當(dāng)。但需要注意的是紙筆訓(xùn)練具有易操作性的特點(diǎn)，而計(jì)算機(jī)訓(xùn)練具有成本較高、受場地局限的缺點(diǎn)；但計(jì)算機(jī)的使用對這些兒童來說可能更加具有趣味性，其不斷增加的使用性可能讓計(jì)算機(jī)在以后比傳統(tǒng)紙筆訓(xùn)練方式更受歡迎。

3.2 兩種視覺感知訓(xùn)練均可有效提高低視力兒童的社會(huì)技能 低視力兒童往往因?yàn)閷徝绬栴}、擔(dān)心太過另類、受人嘲笑而不愿戴助視器，再加上他們不能像成人一樣表達(dá)自己的感受，往往變得很孤僻，嚴(yán)重影響社會(huì)技能的發(fā)展[8]。既往研究[12-13]表明，由于兒童早期視覺引導(dǎo)體驗(yàn)和視覺行為的中斷，兒童在社會(huì)交際和情感表達(dá)上均會(huì)遇到較大的障礙，早期增強(qiáng)與同齡人的互動(dòng)可能會(huì)有效緩解這些問題。本研究在應(yīng)用SSAT-VI評估問卷的過程中，觀察發(fā)現(xiàn)兒童在干預(yù)前期與人進(jìn)行社會(huì)溝通方面存在較大困難，隨著干預(yù)中視覺感知能力不斷的提高，低視力兒童增加了與同校其他同齡人或家人的互動(dòng)，從而表現(xiàn)出訓(xùn)練后SSAT-VI各項(xiàng)評分的提高。但兩組兒童在訓(xùn)練后SSAT-VI各項(xiàng)評分比較未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的可能原因有：兩組兒童訓(xùn)練后視覺感知能力無明顯差異，而視覺感知能力與日常生活中的情感表達(dá)、合作行為、溝通互動(dòng)及對自我的積極態(tài)度等社會(huì)技能有密切的聯(lián)系，可能導(dǎo)致兩組訓(xùn)練后SSAT-VI各項(xiàng)評分無顯著差異。

3.3 兩種視覺感知訓(xùn)練均可有效改善低視力兒童的活動(dòng)表現(xiàn) COPM是用于測量隨著時(shí)間的推移，個(gè)體對自己作業(yè)活動(dòng)表現(xiàn)方面的問題自我評價(jià)變化的有效工具，也是評價(jià)以受試者為中心的治療方案有效性的重要方法[14]。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組訓(xùn)練后的COPM表現(xiàn)評分相對于訓(xùn)練前均有所增加，可能的原因是經(jīng)過3個(gè)月的訓(xùn)練，兩組低視力兒童視覺感知能力增加，促使兒童洗澡、吃東西、戶外活動(dòng)和休閑活動(dòng)等日常生活變得更積極，致使COPM表現(xiàn)更好。然而，兩組的COPM滿意度評分卻略有降低的趨勢，雖降低幅度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但說明由于在干預(yù)過程中個(gè)體意識的增強(qiáng)，他們可能意識到自己的視力缺陷，認(rèn)識到自己與正常視力兒童在自理能力、生產(chǎn)和休閑活動(dòng)的差距，導(dǎo)致他們對自己活動(dòng)表現(xiàn)的滿意度反而有所降低。這一發(fā)現(xiàn)對于指導(dǎo)臨床工作具有重要意義，建議在對低視力兒童進(jìn)行視覺感知訓(xùn)練的同時(shí)，時(shí)刻關(guān)注患兒的心理狀況，及時(shí)消除他們的消極情緒。同時(shí)，我們還觀察到兩組訓(xùn)練后COPM表現(xiàn)和滿意度評分較訓(xùn)練前也未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其原因同樣可能是因?yàn)橐曈X感知能力與活動(dòng)表現(xiàn)密切相關(guān)，兩組視覺感知能力在訓(xùn)練后無差異，所以兩組活動(dòng)表現(xiàn)也無明顯差異。

4 小結(jié)

綜上所述，紙筆和計(jì)算機(jī)這兩種視覺感知訓(xùn)練對低視力兒童的視覺感知能力、社交技能和活動(dòng)表現(xiàn)均表現(xiàn)出積極的影響，且效果相當(dāng)，家長或者教育工作者可根據(jù)低視力兒童家庭及學(xué)校條件實(shí)際情況盡早選擇相應(yīng)的康復(fù)訓(xùn)練方法。訓(xùn)練過程要從低視力兒童的實(shí)際出發(fā)，時(shí)刻關(guān)注兒童的心理變化，鼓勵(lì)兒童積極參與，注重信心和興趣的培養(yǎng)，從而盡早幫助低視力兒童視覺功能的恢復(fù)，提高自理能力以及改善生活質(zhì)量。此外，由于本研究臨床樣本量有限、干預(yù)時(shí)間短、近期效果可靠，關(guān)于遠(yuǎn)期效果及訓(xùn)練時(shí)間與視功能改善的相關(guān)性，有待進(jìn)一步研究。