盛月紅，陸晟，曹鑫坤

(海軍軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院 超聲介入科，上海 200438)

原發(fā)性肝癌(primary liver carcinoma，PLC)是常見(jiàn)的惡性腫瘤，其在全球的發(fā)病率位于惡性腫瘤第6位，死亡率居第2位[1]。據(jù)美國(guó)的研究[2]報(bào)道，肝癌總體5年生存率為18%；而中國(guó)每年新發(fā)病例約占全球55%，總體5年生存率為10%左右[3]。目前，PLC尚無(wú)特效的治療方法，手術(shù)切除仍是首選和最有效的治療手段[4]。由于治愈率低、復(fù)發(fā)率及死亡率高，患者得知所患疾病時(shí)，普遍存在明顯的焦慮、抑郁及恐懼情緒，影響患者的生活質(zhì)量[5]。希望是積極心理的重要組成部分，它指導(dǎo)人們以一種積極樂(lè)觀的態(tài)度期待目標(biāo)實(shí)現(xiàn)，是癌癥患者應(yīng)對(duì)疾病的有效策略[6]。既往研究[7]表明，個(gè)體內(nèi)在希望水平與其健康狀況和心理發(fā)展存在密切聯(lián)系，指出醫(yī)務(wù)人員幫助腫瘤患者及其家庭發(fā)掘和維持希望是一項(xiàng)有意義的工作。亦有研究[8-9]顯示，癌癥患者對(duì)疾病及其壓力的應(yīng)對(duì)能力、感知到的外部支持能顯著預(yù)測(cè)其希望水平。目前，國(guó)內(nèi)外大量相關(guān)研究只是分別探討癌癥患者希望水平與社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式關(guān)系，缺乏深入探討三者間相互關(guān)系的研究。因此，本研究對(duì)肝癌初診手術(shù)患者希望水平進(jìn)行調(diào)查，并引入結(jié)構(gòu)方程模型進(jìn)一步分析肝癌初診手術(shù)患者希望水平與其社會(huì)支持和應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性，以期為制定科學(xué)、有效的心理干預(yù)提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 本研究采用橫斷面研究設(shè)計(jì)，便利抽樣選取2016年11月至2017年4月在上海市某三級(jí)甲等肝膽?？漆t(yī)院診斷為原發(fā)性肝癌、行手術(shù)治療的初診患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：影像學(xué)或病理學(xué)確診為PLC；年齡≥18歲；知曉自己的癌癥診斷； 具有小學(xué)及以上文化程度，能語(yǔ)言及書(shū)面溝通者；自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移的繼發(fā)性肝癌；合并其他部位(如肺、乳腺等)惡性腫瘤；既往有精神疾患病史；有嚴(yán)重心、腦、腎等器官重大疾患。研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料問(wèn)卷：自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療付費(fèi)方式、腫瘤最大直徑等。(2)社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale，SSRS)[10]，共包含10個(gè)條目，分別從客觀支持、主觀支持和社會(huì)支持利用度等三個(gè)方面評(píng)估患者獲得社會(huì)支持的狀況。得分范圍為12～66分，分值越高，表明社會(huì)支持水平越高。此量表在本研究中的Cronbach’s α系數(shù)為0.89。(3)醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問(wèn)卷(medical coping modes questiongnaire，MCMQ)。該量表由沈曉紅等[11]翻譯并修正，共20個(gè)條目，包含面對(duì)、回避、屈服等3個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，某維度得分越高，說(shuō)明患者越傾向采用該應(yīng)對(duì)方式。3個(gè)維度的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76。(4)Herth希望量表(Herth hope index，HHI)：該量表是趙海平等[12]引進(jìn)并翻譯，共計(jì)12個(gè)條目，包括3個(gè)維度，即：現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度(T)、采取積極的行動(dòng)(P)、與他人保持親密的關(guān)系(I)。采用Likert 4級(jí)評(píng)分法，總分12～48分，得分越高提示患者希望水平越高；其中12～23分為低希望水平，24～35分為中希望水平，36～48分為高希望水平。該量表在國(guó)內(nèi)重測(cè)信度為0.92，量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.87。

1.2.2 調(diào)查方法 由統(tǒng)一培訓(xùn)過(guò)的調(diào)查員到各科室對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的肝癌患者現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放問(wèn)卷，問(wèn)卷填寫(xiě)完畢后當(dāng)場(chǎng)收回。本研究共發(fā)放問(wèn)卷230份，回收有效問(wèn)卷209份，有效回收率為90.8%。

2 結(jié)果

2.1 一般情況 本研究共納入209例肝癌初診手術(shù)患者，一般資料詳見(jiàn)表1。

表1 肝癌初診手術(shù)患者一般資料(N=209)

2.2 肝癌初診手術(shù)患者希望水平得分情況 本組患者的希望水平得分為(37.16±3.39)分，其中：對(duì)現(xiàn)實(shí)和未來(lái)的積極態(tài)度(T)(11.99±1.22)分，采取積極的行動(dòng)(P)(13.20±1.58)分，與他人保持親密的關(guān)系(I)(11.97±1.27)分。希望水平程度構(gòu)成比為：中等希望水平者78例為(37.3%)，高等希望水平者131例(62.7%)。

2.3 肝癌初診手術(shù)患者希望水平與社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性 對(duì)肝癌初診手術(shù)患者社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式與希望水平的關(guān)系進(jìn)行Pearson相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，社會(huì)支持及各維度、應(yīng)對(duì)方式維度中的面對(duì)、回避與希望水平呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，應(yīng)對(duì)方式維度中的屈服與希望水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 肝癌初診手術(shù)患者希望水平與社會(huì)支持、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式的相關(guān)性分析

2.4 應(yīng)對(duì)方式在肝癌初診手術(shù)患者社會(huì)支持與希望水平間的中介作用 相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式和希望水平均呈顯著相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，符合中介效應(yīng)檢驗(yàn)的前提條件，故構(gòu)建以社會(huì)支持為自變量、應(yīng)對(duì)方式為中介變量、希望水平為因變量的中介效應(yīng)模型。刪除無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的模型，并對(duì)模型進(jìn)行修正，最終形成以社會(huì)支持為自變量、以屈服為中介變量、希望水平為因變量的中介效應(yīng)模型，修正模型的擬合結(jié)果顯示，卡方自由度比 (χ2/df) =1.394<5，漸進(jìn)殘差均方平方根(RMSEA)=0.044<0.05，適配度指數(shù)(GFI)=0.963、調(diào)整后適配度指數(shù)(AGFI)=0.933、規(guī)準(zhǔn)適配指數(shù)(NFI)=0.904、增值適配指數(shù)(IFI)=0.971、比較適配指數(shù)(CFI) =0.970，均大于0.900的標(biāo)準(zhǔn)，說(shuō)明模型擬合各指數(shù)均在可接受范圍內(nèi)，表明該模型擬合效果良好。社會(huì)支持對(duì)希望水平(β=0.45，P<0.01)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明屈服應(yīng)對(duì)在社會(huì)支持和希望間發(fā)揮部分中介作用，間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間不包含0，說(shuō)明中介效應(yīng)顯著。對(duì)中介效應(yīng)進(jìn)行分解，顯示：(1)社會(huì)支持對(duì)希望水平有直接影響，即社會(huì)支持→希望水平(β=0.45)；(2)社會(huì)支持對(duì)希望水平也有間接影響，屈服應(yīng)對(duì)方式為兩者間的中介變量。社會(huì)支持→屈服應(yīng)對(duì)→希望水平，間接影響路徑系數(shù)的標(biāo)準(zhǔn)化估計(jì)值為0.05(β=-0.30×-0.17)，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的10%。見(jiàn)圖1。

圖1 肝癌初診手術(shù)患者希望水平影響因素中介效應(yīng)模型

3 討論

3.1 肝癌初診手術(shù)患者希望水平現(xiàn)狀分析 本組肝癌初診手術(shù)患者的希望水平得分為(37.16±3.39)分，其中，高希望水平者達(dá)131例(62.7%)，這一結(jié)果與徐靜等[13]的研究結(jié)果一致，高于劉珩等[14]對(duì)經(jīng)皮肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)肝癌患者希望水平的研究結(jié)果。分析其中原因，可能跟本研究調(diào)查的患者均來(lái)自于國(guó)內(nèi)知名三甲肝膽?？漆t(yī)院，患者在就診時(shí)選擇醫(yī)療技術(shù)水平較高的醫(yī)院，該就醫(yī)行為本身就意味著患者對(duì)腫瘤治療抱著較大的希望。另外。本組患者均為初診手術(shù)患者，且63.2%患者為≤5 cm的小肝癌。有研究[15]表明小肝癌手術(shù)后5年生存率達(dá)58%左右，這無(wú)疑給患者帶來(lái)信心，使他們能夠正視癌癥、面對(duì)現(xiàn)實(shí)，重建希望。再者，本組被調(diào)查的患者均知曉自身的病情，從某種程度上減少了患者對(duì)疾病的不確定以及焦慮感。這提示我們?cè)谂R床工作中，要加強(qiáng)與患者溝通、交流，讓患者最大限度獲得物質(zhì)和精神支持，使患者能有積極的態(tài)度應(yīng)對(duì)疾病與治療，減少對(duì)疾病的不確定以及焦慮感，從而提高其希望水平。

3.2 肝癌初診手術(shù)患者希望水平與社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式相關(guān)性 首先，就社會(huì)支持與希望水平而言，社會(huì)支持總分及各維度與希望水平均呈正相關(guān)(P<0.05或P<0.01)，該結(jié)論與已有的研究結(jié)果一致[9,16]。表明肝癌初診手術(shù)患者得到社會(huì)支持越多，其希望水平越高。這可能因?yàn)榛颊咧委熎陂g全程得到了肝膽?？漆t(yī)院高水準(zhǔn)的治療和人性化的護(hù)理服務(wù)，以及來(lái)自患者家庭、親友等廣泛的支持，緩沖了患者對(duì)疾病恐懼、焦慮和經(jīng)濟(jì)壓力帶來(lái)的應(yīng)激，從而提升了希望水平。其次，表1相關(guān)分析結(jié)果顯示，應(yīng)對(duì)方式維度中的面對(duì)、回避與希望水平呈正相關(guān)(P<0.01)，屈服與希望水平呈負(fù)相關(guān)(P<0.01)，這一結(jié)果與陳玉梅等[17]研究結(jié)果一致。這表明，腫瘤患者自身積極向上的心態(tài)與態(tài)度，主動(dòng)配合治療護(hù)理，增強(qiáng)對(duì)抗疾病的能力，可保持與增進(jìn)希望水平；相反，患者采取消極應(yīng)對(duì)方式，無(wú)助于緩解應(yīng)激造成的心理壓力，甚至?xí)又夭∏?，從而降低其希望水平?/p>

3.3 希望水平與社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式之間中介效應(yīng)分析 圖1顯示，社會(huì)支持對(duì)希望水平有直接正向預(yù)測(cè)作用(β=0.45，P<0.01)，屈服應(yīng)對(duì)方式在社會(huì)支持和希望水平之間起到部分中介作用(β=0.05，P<0.01)，表明社會(huì)支持是影響肝癌初診手術(shù)患者希望水平的重要因素和直接外部資源，對(duì)希望水平具有正面的保護(hù)作用。社會(huì)支持是讓患者在面對(duì)壓力或困境時(shí)能夠利用身邊的各種資源緩解應(yīng)激事件的影響。因此，家庭、朋友、同事、醫(yī)務(wù)人員、社區(qū)等應(yīng)給予患者更多行為和情感上的支持，使患者感受到尊重與理解；給患者提供力所能及的物質(zhì)幫助，營(yíng)造良好的診療環(huán)境，使患者獲得較高的希望水平。應(yīng)對(duì)方式是患者在應(yīng)激狀態(tài)下及時(shí)處理應(yīng)激事件、保持心理平衡的一種手段，是壓力過(guò)程的一個(gè)中介變量，對(duì)身心健康起著重要的作用[18]。圖1中顯示，應(yīng)對(duì)方式中的屈服應(yīng)對(duì)不僅對(duì)希望水平有直接負(fù)效應(yīng)，還在社會(huì)支持與希望水平間具有部分中介作用，具體影響路徑為：社會(huì)支持→屈服應(yīng)對(duì)→希望水平，表明本組肝癌初診手術(shù)患者所采取屈服應(yīng)對(duì)方式是社會(huì)支持影響希望水平的重要環(huán)節(jié)。既往的研究[16]認(rèn)為，屈服是一種對(duì)疾病的妥協(xié)狀態(tài)，主要表現(xiàn)為聽(tīng)之任之，對(duì)治療康復(fù)缺乏主動(dòng)性和積極性。本研究中，肝癌初診手術(shù)患者所采取的屈服應(yīng)對(duì)可以認(rèn)為是患者心理自我保護(hù)的行為，表明患者不再做無(wú)效的抗?fàn)?，而是能夠接受罹患腫瘤本身及所帶來(lái)的痛苦，愿意通過(guò)自身努力來(lái)對(duì)抗疾病。提示在護(hù)理腫瘤患者中,應(yīng)有目的、有重點(diǎn)和針對(duì)性地引導(dǎo)患者正確面對(duì)疾病和治療，維護(hù)患者合理的希望水平。

4 結(jié)論

綜上所述，社會(huì)支持對(duì)肝癌初診手術(shù)患者的希望水平有直接和間接的正向預(yù)測(cè)作用，應(yīng)對(duì)方式中的屈服應(yīng)對(duì)在社會(huì)支持與希望水平間起部分中介作用。為此，臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)肝癌初診手術(shù)患者心理特點(diǎn)，個(gè)性化做好患者相關(guān)心理評(píng)估工作，積極為患者爭(zhēng)取來(lái)自于家庭、社會(huì)的物質(zhì)和精神支持，指導(dǎo)患者主動(dòng)采取適合自己的應(yīng)對(duì)方式，切實(shí)提高其希望水平。

本研究存在一定局限性：(1)本研究采用的是便利抽樣法，樣本量均來(lái)自于國(guó)內(nèi)某知名三級(jí)甲等肝膽專科醫(yī)院，不能全面反應(yīng)肝癌初診手術(shù)患者希望水平情況，因此研究結(jié)果不能推廣到整體；(2)本研究為橫斷面研究，希望水平可能隨著時(shí)間的推移而發(fā)生變化，今后可嘗試開(kāi)展縱向研究， 探尋希望水平的變化過(guò)程 ，以便于醫(yī)護(hù)人員有效預(yù)測(cè)希望水平變化并及時(shí)介入干預(yù)措施。