盛月紅，陸晟，曹鑫坤

(海軍軍醫(yī)大學東方肝膽外科醫(yī)院 超聲介入科，上海 200438)

原發(fā)性肝癌(primary liver carcinoma，PLC)是常見的惡性腫瘤，其在全球的發(fā)病率位于惡性腫瘤第6位，死亡率居第2位[1]。據美國的研究[2]報道，肝癌總體5年生存率為18%；而中國每年新發(fā)病例約占全球55%，總體5年生存率為10%左右[3]。目前，PLC尚無特效的治療方法，手術切除仍是首選和最有效的治療手段[4]。由于治愈率低、復發(fā)率及死亡率高，患者得知所患疾病時，普遍存在明顯的焦慮、抑郁及恐懼情緒，影響患者的生活質量[5]。希望是積極心理的重要組成部分，它指導人們以一種積極樂觀的態(tài)度期待目標實現，是癌癥患者應對疾病的有效策略[6]。既往研究[7]表明，個體內在希望水平與其健康狀況和心理發(fā)展存在密切聯(lián)系，指出醫(yī)務人員幫助腫瘤患者及其家庭發(fā)掘和維持希望是一項有意義的工作。亦有研究[8-9]顯示，癌癥患者對疾病及其壓力的應對能力、感知到的外部支持能顯著預測其希望水平。目前，國內外大量相關研究只是分別探討癌癥患者希望水平與社會支持、應對方式關系，缺乏深入探討三者間相互關系的研究。因此，本研究對肝癌初診手術患者希望水平進行調查，并引入結構方程模型進一步分析肝癌初診手術患者希望水平與其社會支持和應對方式的相關性，以期為制定科學、有效的心理干預提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 本研究采用橫斷面研究設計，便利抽樣選取2016年11月至2017年4月在上海市某三級甲等肝膽專科醫(yī)院診斷為原發(fā)性肝癌、行手術治療的初診患者為研究對象。納入標準：影像學或病理學確診為PLC；年齡≥18歲；知曉自己的癌癥診斷； 具有小學及以上文化程度，能語言及書面溝通者；自愿參與本研究。排除標準：其他部位惡性腫瘤轉移的繼發(fā)性肝癌；合并其他部位(如肺、乳腺等)惡性腫瘤；既往有精神疾患病史；有嚴重心、腦、腎等器官重大疾患。研究獲醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 調查工具 (1)一般資料問卷：自行設計，包括性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、職業(yè)、家庭人均月收入、醫(yī)療付費方式、腫瘤最大直徑等。(2)社會支持評定量表(social support rating scale，SSRS)[10]，共包含10個條目，分別從客觀支持、主觀支持和社會支持利用度等三個方面評估患者獲得社會支持的狀況。得分范圍為12～66分，分值越高，表明社會支持水平越高。此量表在本研究中的Cronbach’s α系數為0.89。(3)醫(yī)學應對方式問卷(medical coping modes questiongnaire，MCMQ)。該量表由沈曉紅等[11]翻譯并修正，共20個條目，包含面對、回避、屈服等3個維度。采用Likert 4級評分法，某維度得分越高，說明患者越傾向采用該應對方式。3個維度的Cronbach’s α系數分別為0.69、0.60、0.76。(4)Herth希望量表(Herth hope index，HHI)：該量表是趙海平等[12]引進并翻譯，共計12個條目，包括3個維度，即：現實和未來的積極態(tài)度(T)、采取積極的行動(P)、與他人保持親密的關系(I)。采用Likert 4級評分法，總分12～48分，得分越高提示患者希望水平越高；其中12～23分為低希望水平，24～35分為中希望水平，36～48分為高希望水平。該量表在國內重測信度為0.92，量表的Cronbach’s α系數為0.87。

1.2.2 調查方法 由統(tǒng)一培訓過的調查員到各科室對符合納入標準的肝癌患者現場發(fā)放問卷，問卷填寫完畢后當場收回。本研究共發(fā)放問卷230份，回收有效問卷209份，有效回收率為90.8%。

2 結果

2.1 一般情況 本研究共納入209例肝癌初診手術患者，一般資料詳見表1。

表1 肝癌初診手術患者一般資料(N=209)

2.2 肝癌初診手術患者希望水平得分情況 本組患者的希望水平得分為(37.16±3.39)分，其中：對現實和未來的積極態(tài)度(T)(11.99±1.22)分，采取積極的行動(P)(13.20±1.58)分，與他人保持親密的關系(I)(11.97±1.27)分。希望水平程度構成比為：中等希望水平者78例為(37.3%)，高等希望水平者131例(62.7%)。

2.3 肝癌初診手術患者希望水平與社會支持、應對方式的相關性 對肝癌初診手術患者社會支持、應對方式與希望水平的關系進行Pearson相關性分析，結果顯示，社會支持及各維度、應對方式維度中的面對、回避與希望水平呈正相關(P<0.05或P<0.01)，應對方式維度中的屈服與希望水平呈負相關(P<0.01)，見表2。

表2 肝癌初診手術患者希望水平與社會支持、醫(yī)學應對方式的相關性分析

2.4 應對方式在肝癌初診手術患者社會支持與希望水平間的中介作用 相關分析發(fā)現社會支持、應對方式和希望水平均呈顯著相關(P<0.05或P<0.01)，符合中介效應檢驗的前提條件，故構建以社會支持為自變量、應對方式為中介變量、希望水平為因變量的中介效應模型。刪除無統(tǒng)計學意義的模型，并對模型進行修正，最終形成以社會支持為自變量、以屈服為中介變量、希望水平為因變量的中介效應模型，修正模型的擬合結果顯示，卡方自由度比 (χ2/df) =1.394<5，漸進殘差均方平方根(RMSEA)=0.044<0.05，適配度指數(GFI)=0.963、調整后適配度指數(AGFI)=0.933、規(guī)準適配指數(NFI)=0.904、增值適配指數(IFI)=0.971、比較適配指數(CFI) =0.970，均大于0.900的標準，說明模型擬合各指數均在可接受范圍內，表明該模型擬合效果良好。社會支持對希望水平(β=0.45，P<0.01)有統(tǒng)計學意義，表明屈服應對在社會支持和希望間發(fā)揮部分中介作用，間接效應的95%置信區(qū)間不包含0，說明中介效應顯著。對中介效應進行分解，顯示：(1)社會支持對希望水平有直接影響，即社會支持→希望水平(β=0.45)；(2)社會支持對希望水平也有間接影響，屈服應對方式為兩者間的中介變量。社會支持→屈服應對→希望水平，間接影響路徑系數的標準化估計值為0.05(β=-0.30×-0.17)，中介效應占總效應的10%。見圖1。

圖1 肝癌初診手術患者希望水平影響因素中介效應模型

3 討論

3.1 肝癌初診手術患者希望水平現狀分析 本組肝癌初診手術患者的希望水平得分為(37.16±3.39)分，其中，高希望水平者達131例(62.7%)，這一結果與徐靜等[13]的研究結果一致，高于劉珩等[14]對經皮肝動脈化療栓塞術肝癌患者希望水平的研究結果。分析其中原因，可能跟本研究調查的患者均來自于國內知名三甲肝膽?？漆t(yī)院，患者在就診時選擇醫(yī)療技術水平較高的醫(yī)院，該就醫(yī)行為本身就意味著患者對腫瘤治療抱著較大的希望。另外。本組患者均為初診手術患者，且63.2%患者為≤5 cm的小肝癌。有研究[15]表明小肝癌手術后5年生存率達58%左右，這無疑給患者帶來信心，使他們能夠正視癌癥、面對現實，重建希望。再者，本組被調查的患者均知曉自身的病情，從某種程度上減少了患者對疾病的不確定以及焦慮感。這提示我們在臨床工作中，要加強與患者溝通、交流，讓患者最大限度獲得物質和精神支持，使患者能有積極的態(tài)度應對疾病與治療，減少對疾病的不確定以及焦慮感，從而提高其希望水平。

3.2 肝癌初診手術患者希望水平與社會支持、應對方式相關性 首先，就社會支持與希望水平而言，社會支持總分及各維度與希望水平均呈正相關(P<0.05或P<0.01)，該結論與已有的研究結果一致[9,16]。表明肝癌初診手術患者得到社會支持越多，其希望水平越高。這可能因為患者治療期間全程得到了肝膽?？漆t(yī)院高水準的治療和人性化的護理服務，以及來自患者家庭、親友等廣泛的支持，緩沖了患者對疾病恐懼、焦慮和經濟壓力帶來的應激，從而提升了希望水平。其次，表1相關分析結果顯示，應對方式維度中的面對、回避與希望水平呈正相關(P<0.01)，屈服與希望水平呈負相關(P<0.01)，這一結果與陳玉梅等[17]研究結果一致。這表明，腫瘤患者自身積極向上的心態(tài)與態(tài)度，主動配合治療護理，增強對抗疾病的能力，可保持與增進希望水平；相反，患者采取消極應對方式，無助于緩解應激造成的心理壓力，甚至會加重病情，從而降低其希望水平。

3.3 希望水平與社會支持、應對方式之間中介效應分析 圖1顯示，社會支持對希望水平有直接正向預測作用(β=0.45，P<0.01)，屈服應對方式在社會支持和希望水平之間起到部分中介作用(β=0.05，P<0.01)，表明社會支持是影響肝癌初診手術患者希望水平的重要因素和直接外部資源，對希望水平具有正面的保護作用。社會支持是讓患者在面對壓力或困境時能夠利用身邊的各種資源緩解應激事件的影響。因此，家庭、朋友、同事、醫(yī)務人員、社區(qū)等應給予患者更多行為和情感上的支持，使患者感受到尊重與理解；給患者提供力所能及的物質幫助，營造良好的診療環(huán)境，使患者獲得較高的希望水平。應對方式是患者在應激狀態(tài)下及時處理應激事件、保持心理平衡的一種手段，是壓力過程的一個中介變量，對身心健康起著重要的作用[18]。圖1中顯示，應對方式中的屈服應對不僅對希望水平有直接負效應，還在社會支持與希望水平間具有部分中介作用，具體影響路徑為：社會支持→屈服應對→希望水平，表明本組肝癌初診手術患者所采取屈服應對方式是社會支持影響希望水平的重要環(huán)節(jié)。既往的研究[16]認為，屈服是一種對疾病的妥協(xié)狀態(tài)，主要表現為聽之任之，對治療康復缺乏主動性和積極性。本研究中，肝癌初診手術患者所采取的屈服應對可以認為是患者心理自我保護的行為，表明患者不再做無效的抗爭，而是能夠接受罹患腫瘤本身及所帶來的痛苦，愿意通過自身努力來對抗疾病。提示在護理腫瘤患者中,應有目的、有重點和針對性地引導患者正確面對疾病和治療，維護患者合理的希望水平。

4 結論

綜上所述，社會支持對肝癌初診手術患者的希望水平有直接和間接的正向預測作用，應對方式中的屈服應對在社會支持與希望水平間起部分中介作用。為此，臨床護理工作中，護理人員應根據肝癌初診手術患者心理特點，個性化做好患者相關心理評估工作，積極為患者爭取來自于家庭、社會的物質和精神支持，指導患者主動采取適合自己的應對方式，切實提高其希望水平。

本研究存在一定局限性：(1)本研究采用的是便利抽樣法，樣本量均來自于國內某知名三級甲等肝膽?？漆t(yī)院，不能全面反應肝癌初診手術患者希望水平情況，因此研究結果不能推廣到整體；(2)本研究為橫斷面研究，希望水平可能隨著時間的推移而發(fā)生變化，今后可嘗試開展縱向研究， 探尋希望水平的變化過程 ，以便于醫(yī)護人員有效預測希望水平變化并及時介入干預措施。