吳海湉 張治萍

妊娠期糖尿病是妊娠期首次發(fā)生或者發(fā)現(xiàn)糖耐量異常的疾病，其發(fā)生率為10%～15%，其發(fā)生率呈逐年增高的趨勢[1,2]。妊娠期糖尿病是微血管并發(fā)癥之一，表現(xiàn)為毛細血管基底膜增厚，腎小球血管發(fā)生硬化，導(dǎo)致腎小球濾過率下降。由于其發(fā)病隱匿，早期癥狀不明顯易被忽略，傳統(tǒng)的診斷指標如血清肌酐和血尿素氮在腎小球濾過率下降時，早期變化并不明顯，并且容易受到多種因素的影響[3]。因此，尋找早期妊娠糖尿病相關(guān)的實驗室指標成為臨床研究的特點。妊娠相關(guān)血漿蛋白A(PAPP-A)是含鋅的金屬蛋白酶，主要被用于孕早期的產(chǎn)前篩選，如妊娠高血壓疾病、妊娠糖尿病等疾病，而在診斷腎功能損害方面報道較少[4]。血清三葉因子3(TEF3)是三葉因子家族的成員之一，參與了炎性性疾病的發(fā)生發(fā)展[5]，并且發(fā)現(xiàn)其在診斷腎臟損傷方面具有重要臨床意義。尿腎損傷分子-1(Kim-1)是一種新型腎損傷標記物，并發(fā)現(xiàn)其在診斷糖尿病腎病中具有重要臨床意義[6,7]，而在妊娠糖尿病腎病方面的診斷較少。我院聯(lián)合血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平檢測，在妊娠期糖尿病早期腎損害的診斷具有重要臨床意義，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年6月在我院就診的妊娠期糖尿病患者96例為妊娠糖尿病組，年齡20～45歲，平均年齡(27.39±3.86)歲；孕周24～36周，平均孕周(25.75±4.65)周；平均體重(53.29±4.68)kg。根據(jù)糖化血紅蛋白(HbA1c)水平分為HbA1c<5.5%58例，HbA1c 5.5%～6.5%18例和HbA1c>6.5%20例。根據(jù)內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)情況將妊娠期糖尿病患者分為腎功能正常組(Ccr<80 ml/min)63例和腎功能損傷組(Ccr≥80 ml/min)33例。選擇同期在我院就診的健康孕婦30例為對照組，年齡20～45歲，平均年齡(27.75±4.16)歲；孕周24～36周，平均孕周(25.37±3.72)周；平均體重(54.16±4.39) kg。2組年齡、孕周和體重等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準：患者均首次妊娠，符合糖尿病標準；均知情同意，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過。

1.2.2 排除標準：其他原因引起的腎功能損害；肝炎，結(jié)核和急性肺部感染等急慢性感染；自身免疫性疾??；雙胎和多胎；胎兒染色體異常；惡性腫瘤。

1.3 血清和尿液標本檢測 治療前抽取空腹肘靜脈血約5 ml，靜脈血在室溫靜置20 min，離心機離心，離心半徑15 cm，離心速度3 000 r/min，離心10 min，分離出血清約3 ml，放置在冰箱-80℃待檢測。取2組清晨首次中段尿液約5 ml，用離心半徑15 cm，離心速度為3 000 r/min，離心10 min，取上清液，放置在冰箱-80℃待檢測。PAPP-A、TEF3和Kim-1采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測，試劑盒均采用博研生物科技有限公司生產(chǎn)的。血液標本的處理按照試劑盒說明書檢測，主要步驟：將生物素標記二抗和酶標試劑加入標準品和樣品，反應(yīng)60 min，溫度37℃。洗板后，再加入顯色液AB反應(yīng)10 min，反應(yīng)溫度在37℃；然后再加入終止液，在15 min內(nèi)檢測吸收密度值；通過Elecsys軟件定標曲線計算出PAPP-A、TEF3和Kim-1水平。

1.4 觀察指標 觀察2組血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平，妊娠糖尿病患者血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平與妊娠糖尿病嚴重程度和腎功能損傷的關(guān)系，診斷腎功能損傷方面的靈敏度和特異性及各指標之間的相關(guān)性分析。

2 結(jié)果

2.1 2組血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平比較 妊娠糖尿病組血清TEF3和尿Kim-1水平明顯高于對照組，而血清PAPP-A水平明顯低于對照組(P<0.01)。見表1。

組別PAPP-A(U/L)TEF3(μg/L)Kim-1(μg/L)對照組(n=30)6.28±2.358.24±3.275.49±1.68妊娠糖尿病組(n=96)3.16±1.5716.38±5.688.52±2.67 t值8.3657.4605.855 P值0.0000.0000.000

2.2 妊娠期糖尿病血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平與HbA1c水平的關(guān)系 隨著HbA1c水平升高，妊娠期糖尿病血清PAPP-A水平降低(P<0.01)，而TEF3和尿Kim-1水平升高(P<0.01)。見表2。

類別PAPP-A(U/L)TEF3(μg/L)Kim-1(μg/L)HbA1c<5.5%(n=58)3.86±1.7613.37±4.786.78±1.95HbA1c 5.5%～6.5%(n=18)2.76±1.13?18.42±5.19?8.61±2.15?HbA1c>6.5%(n=20)1.49±0.93?#23.27±6.38?#13.49±3.39?# F值23.55235.20569.965 P值0.0000.0000.000

注：與HbA1c<5.5%比較，*P<0.01；與HbA1c 5.5%～6.5%比較，#P<0.01

2.3 妊娠期糖尿病血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平與腎功能損害的關(guān)系 腎功能損傷組血清PAPP-A水平較非腎功能損傷組明顯降低(P<0.01)，而血清TEF3和尿Kim-1水平較腎功能正常組明顯升高(P<0.01)。見表3。

組別PAPP-A(U/L)TEF3(μg/L)Kim-1(μg/L)腎功能損傷組(n=33)1.65±0.8619.28±6.2410.89±2.84腎功能正常組(n=63)3.95±1.6214.86±5.267.28±2.53t值7.6013.6656.364P值0.0000.0000.000

2.4 妊娠期糖尿病血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平相關(guān)性分析 妊娠期糖尿病血清PAPP-A水平與血清TEF3(r=-0.684，P<0.01)與尿Kim-1(r=-0.813，P<0.01)水平呈負相關(guān)，而血清TEF3與尿Kim-1水平呈正相關(guān)(r=0.764，P<0.01)。

2.5 妊娠糖尿病患者血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1聯(lián)合檢測腎損害的ROC曲線分析 以血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1水平根據(jù)妊娠高血壓患者是否合腎功能損害進行二元回歸得出方程Y=-1.545X1+0.388X2+0.76X3-1.252，代入方程后得出聯(lián)合檢測(PAPP-A+TEF3+Kim-1)變量。以血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1聯(lián)合檢測作為檢驗變量，以發(fā)生腎損害為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，在診斷腎功能損害方面，聯(lián)合檢測的最佳截斷值為>1.33，其靈敏度為94.8%，特異性為96.7%，其AUC為0.985聯(lián)合檢測的曲線下面積明顯優(yōu)于PAPP-A(Z=2.532，P<0.05)，TEF3(Z=3.438，P<0.01)和Kim-1(Z=4.022，P<0.01)，而血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1的曲線下面積間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4，圖1。

表4 妊娠糖尿病患者血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1聯(lián)合檢測腎損害的ROC曲線分析

圖1妊娠糖尿病患者血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1聯(lián)合檢測腎損害的ROC曲線分析

3 討論

妊娠期糖尿病的發(fā)病機制仍不清楚，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明妊娠糖尿病患者在妊娠后能夠恢復(fù)正常的糖代謝[3]。妊娠期糖尿病同樣導(dǎo)致腎血流量增高，腎小球出現(xiàn)高濾過、高灌注，腎小球毛細血管壁濾過壓和通透性增加，最終導(dǎo)致腎臟功能損害[8]。其病理變化以微血管病變?yōu)橹饕R床表現(xiàn)，長期高血糖引起組織缺血缺氧，出現(xiàn)血液的黏度增高，血管內(nèi)皮細胞釋放血管活性物質(zhì)，導(dǎo)致腎小球的張力出現(xiàn)變化，出現(xiàn)腎小球濾過膜收到損害，基底膜電荷屏障缺陷，導(dǎo)致微量清蛋白濾出增多[9]。臨床上常使用肌酐和尿素氮為腎臟功能的評價指標，當兩項指標出現(xiàn)異常時，提示腎功能儲備能力明顯降低，但往往一些患者很快進入了氮質(zhì)血癥，甚至發(fā)展到尿毒癥，在早期診斷腎功能損傷方面，缺乏靈敏度和特異性[10]。因此，早期診斷妊娠期糖尿病腎病具有重要的臨床價值，已經(jīng)成為研究的熱點。

本研究表明妊娠糖尿病組血清PAPP-A水平明顯低于正常妊娠患者，說明PAPP-A參與了妊娠糖尿病的發(fā)生發(fā)展。本研究還發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病腎功能損害患者血清PAPP-A水平明顯低于腎功能正?；颊?，說明PAPP-A是評價腎功能損傷的重要指標。PAPP-A是一種金屬鰲合蛋白酶，其由胎盤滋養(yǎng)層蛻膜細胞和合體細胞分泌，在非妊娠的患者中由黃體產(chǎn)生[11]。PAPP-A可以提高胰島素樣生長因子的利用度，從而達到對胰島素代謝的調(diào)節(jié)作用，多項研究證實PAPP-A低水平與妊娠糖尿病密切相關(guān)，并且發(fā)現(xiàn)PAPP-A水平越低，需要胰島素治療的風險越高[12,13]。本研究結(jié)果顯示，在診斷妊娠糖尿病患者發(fā)生腎功能損傷方面，其靈敏度為84.4%，特異性為86.7%，曲線下面積為0.894，當妊娠糖尿病患者血清PAPP-A≤4.565 U/L發(fā)生腎功能損傷可能性較高。本研究還發(fā)現(xiàn)血清TEF3水平在妊娠糖尿病患者明顯高于正常妊娠患者，并且隨著HbAlc水平的升高而升高，說明TEF3水平參與了妊娠糖尿病的發(fā)生發(fā)展。同時本研究發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病患者血清TEF3水平明顯高于對照組，說明TEF3水平是評價妊娠糖尿病發(fā)生腎損傷的重要指標，可能與TEF3分子的來源具有密切聯(lián)系。TEF3結(jié)構(gòu)上含二巰基和P結(jié)構(gòu)單位，與腎小球基底膜細胞上的糖蛋白受體結(jié)合，導(dǎo)致腎小球基底膜的通透性增高，促進炎性細胞如嗜酸粒細胞、巨噬細胞和單核細胞聚集在基底膜，導(dǎo)致腎臟功能損傷[14]。同時TEF3可以誘導(dǎo)細胞因子的激活，加重腎小球缺血性損傷和自身修復(fù)障礙[15]。本研究發(fā)現(xiàn)TEF3水平在早期診斷妊娠糖尿病腎病具有重要診斷價值，其靈敏度為83.3%，特異性為86.7%，曲線下面積為0.892，當血清TEF3水平高于11.54 μg/L時，妊娠糖尿病患者發(fā)生腎臟損傷的交界點。本研究發(fā)現(xiàn)妊娠糖尿病患者血清Kim-1水平明顯高于正常妊娠患者，并且隨著糖化血紅蛋白水平升高而升高，在腎臟損傷的患者血清Kim-1水平明顯高于腎功能正常妊娠糖尿病患者，說明Kim-1水平參與妊娠糖尿病的發(fā)生發(fā)展，并且與腎臟損傷具有重要聯(lián)系。在診斷腎功能損傷方面，其靈敏度為74.0%，特異性為96.7%，曲線下面積為0.867，是早期診斷妊娠糖尿病腎臟損傷的重要指標。Kim-1是一種跨膜蛋白質(zhì)，在急性腎小管損傷中近曲小管上皮細胞分泌Kim-1較多，尿液中的Kim-1水平明顯升高，對腎臟損傷的早期診斷具有一定的診斷價值。有研究表明尿液中的Kim-1水平升高，腎小管出現(xiàn)受損的表現(xiàn)，并且血清肌酐升高水平升高與尿液中Kim-1的水平呈正相關(guān)[16,17]，說明Kim-1水平是早期評價腎臟損傷的重要指標。

妊娠期糖尿病血清PAPP-A水平與血清TEF3與尿Kim-1水平呈負相關(guān)，而血清TEF3與尿Kim-1水平呈正相關(guān)，說明妊娠糖尿病發(fā)生腎臟損傷的過程中，三者變化水平有一定的協(xié)同性。以血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1聯(lián)合檢測作為檢驗變量，以發(fā)生腎損害為狀態(tài)變量繪制ROC曲線，在診斷腎功能損害方面，聯(lián)合檢測的最佳截斷值為>1.33，其靈敏度為94.8%，特異性為96.7%，其AUC為0.985聯(lián)合檢測的曲線下面積明顯優(yōu)于PAPP-A、TEF3和Kim-1，而血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1的曲線下面積間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明聯(lián)合血PAPP-A、TEF3和尿Kim-1檢測較單個指標在早期診斷妊娠糖尿病腎病方面具有明顯優(yōu)勢，在評價妊娠糖尿病合并腎臟損傷具有重要的臨床價值。

綜上所述，血清PAPP-A、TEF3和尿Kim-1的檢測在診斷妊娠糖尿病具有重要意義，妊娠糖尿病患者聯(lián)合檢測在診斷腎功能損傷的敏感性和特異性明顯優(yōu)于單個指標的檢測。