李新?tīng)I(yíng)，王琦，何躍明，李春輝，賀吉群，黃長(zhǎng)盛

（中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 1.甲狀腺外科 4.感染控制中心 5.手術(shù)室 6.麻醉手術(shù)部，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科，湖北 武漢 430060；3.武漢大學(xué)中南醫(yī)院 肝膽胰外科，湖北 武漢 430071）

2019年12月始發(fā)于中國(guó)武漢的新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）感染所致的肺炎（novel coronavirus pneumonia，NCP，簡(jiǎn)稱(chēng)：新冠肺炎）疫情受到全球關(guān)注，嚴(yán)重威脅人民健康。2020年1月20日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)將新冠肺炎納入乙類(lèi)傳染病并按照甲類(lèi)傳染病進(jìn)行管理[1]。1月30日世界衛(wèi)生組織（WHO）宣布新型冠狀病毒感染的肺炎疫情已構(gòu)成國(guó)際關(guān)注的突發(fā)公共衛(wèi)生事件（PHEIC）。2月11日在日內(nèi)瓦召開(kāi)的全球研究與創(chuàng)新論壇上，WHO宣布將SARS-CoV-2所致疾病稱(chēng)為2019冠狀病毒?。╟orona virus disease 2019，COVID-19）[2]。在現(xiàn)階段新冠肺炎疫情暴發(fā)的情況下按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)的要求，外科手術(shù)的開(kāi)展主要包括急診手術(shù)和明顯影響預(yù)后的限期手術(shù)。對(duì)于疑似或確診SARS-CoV-2感染的患者如何進(jìn)行圍手術(shù)期的防護(hù)，保護(hù)患者和醫(yī)護(hù)人員的安全至關(guān)重要。傳染病的預(yù)防主要包括控制傳染源，切斷傳播途徑和保護(hù)易感者。圍手術(shù)期的防護(hù)主要圍繞阻斷傳播途徑進(jìn)行。目前SARS-CoV-2確認(rèn)的傳播途徑主要是飛沫傳播和密切接觸，最新研究[3]表明基本傳染數(shù)R0為3.77，顯示新冠肺炎具有非常高的傳播效率。目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏對(duì)于這種傳染程度高、危害大的傳染病患者圍手術(shù)期防護(hù)的指南和共識(shí)，本文結(jié)合新冠肺炎暴發(fā)期間進(jìn)行外科手術(shù)病例的防護(hù)，為圍手術(shù)期如何進(jìn)行規(guī)范化的防護(hù)提供參考和建議。

1 手術(shù)前準(zhǔn)備

1.1 術(shù)前新冠肺炎篩查和患者轉(zhuǎn)運(yùn)

術(shù)前進(jìn)行新冠肺炎的篩查至關(guān)重要。對(duì)于有相關(guān)的流行病學(xué)史，出現(xiàn)發(fā)熱和／或呼吸道癥狀，影像學(xué)顯示典型的肺炎特征，有白細(xì)胞總數(shù)正常或降低，或淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少均應(yīng)在術(shù)前嚴(yán)格篩查。對(duì)疑似和確診患者，醫(yī)院應(yīng)設(shè)定自隔離病房至手術(shù)室的專(zhuān)用轉(zhuǎn)送通道，并在顯著位置標(biāo)示隔離標(biāo)識(shí)，參與轉(zhuǎn)運(yùn)的醫(yī)務(wù)人員應(yīng)配備二級(jí)防護(hù)裝備。

疫情初期由于對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足等原因容易導(dǎo)致大范圍的醫(yī)院內(nèi)感染，造成嚴(yán)重后果。在新冠肺炎疫情早期，武漢大學(xué)中南醫(yī)院肝膽胰外科為1例急性膽囊炎患者做術(shù)前準(zhǔn)備期間（后確診合并新冠肺炎），造成14名醫(yī)務(wù)人員感染。武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科1例直腸癌患者行Hartman手術(shù)和腹腔熱灌注治療，術(shù)后確診新冠肺炎，期間造成2名醫(yī)務(wù)人員感染。隨著疫情的發(fā)展和對(duì)新冠肺炎進(jìn)一步認(rèn)識(shí)和研究后，在采取嚴(yán)格篩查的防護(hù)措施后，上述醫(yī)院未再發(fā)生圍手術(shù)期醫(yī)務(wù)人員的感染。

1.2 手術(shù)室的準(zhǔn)備

因以飛沫傳播為主要途徑，新冠肺炎患者手術(shù)必須在專(zhuān)用負(fù)壓感染手術(shù)間（-5 Pa以下）進(jìn)行。負(fù)壓手術(shù)間應(yīng)具有單獨(dú)的進(jìn)出通道以便與其他手術(shù)間進(jìn)行隔離，并設(shè)定隔離、緩沖區(qū)域。在沒(méi)有負(fù)壓手術(shù)間的情況下，應(yīng)選擇具有獨(dú)立凈化系統(tǒng)且相對(duì)獨(dú)立空間的手術(shù)間，術(shù)后進(jìn)行終末消毒處理。

2 術(shù)中防護(hù)

2.1 手術(shù)參與人員的防護(hù)

目前國(guó)內(nèi)外尚缺乏針對(duì)不同傳播途徑的傳染病患者進(jìn)行術(shù)中防護(hù)要求的指南和共識(shí)。在目前新冠肺炎疫情尚未最終明確的情況下，建議手術(shù)參與人員包括外科醫(yī)師、器械護(hù)士和麻醉師應(yīng)進(jìn)行三級(jí)防護(hù)。從目前有限的資料來(lái)看，配備合適的防護(hù)裝備，術(shù)中外科醫(yī)生感染SARS-CoV-2的風(fēng)險(xiǎn)并不高。SARS-CoV-2的傳播途徑以飛沫傳播和密切接觸傳播為主，這與2012年9月在沙特發(fā)現(xiàn)的中東呼吸綜合征（MERS）冠狀病毒類(lèi)似。2017年Seddiq等[4]報(bào)道1例冠脈搭橋術(shù)后患者術(shù)后診斷為MERS，術(shù)中未做針對(duì)性的特殊防護(hù)，結(jié)果40名密切接觸者并未感染MERS冠狀病毒，作者認(rèn)為患者術(shù)前可能為MERS病毒攜帶者由于手術(shù)刺激導(dǎo)致了術(shù)后病毒的致病和進(jìn)展。韓國(guó)三星醫(yī)療中心在采用嚴(yán)格的術(shù)中防護(hù)措施下為術(shù)前4例疑似和2例確診MERS患者進(jìn)行急診手術(shù)，術(shù)后沒(méi)有發(fā)現(xiàn)外科醫(yī)師及相關(guān)人員的感染[5]。在武漢疫情發(fā)展嚴(yán)峻的情況下，武漢大學(xué)中南醫(yī)院對(duì)術(shù)前疑似和確診新冠肺炎共48例產(chǎn)婦行剖腹產(chǎn)手術(shù)，亦未再發(fā)生圍手術(shù)期醫(yī)務(wù)人員被感染。

2.2 術(shù)中麻醉和呼吸道的管理

麻醉誘導(dǎo)需要在患者意識(shí)清醒狀態(tài)下先給予高流量面罩給氧，但氣道壓增高可導(dǎo)致肺損傷及病毒播散。因此新冠肺炎的確診或疑似患者意識(shí)消失前，麻醉醫(yī)師應(yīng)盡量避免增加患者氣道壓力，待其意識(shí)消失后才開(kāi)始低潮氣量高頻通氣。氣管插管前可給予適當(dāng)鎮(zhèn)靜和充分肌松，采用丙泊酚聯(lián)合羅庫(kù)溴銨快速誘導(dǎo)，減少使用阿片類(lèi)藥物避免導(dǎo)致嗆咳。

原則上盡量減少插管刺激，減少患者嗆咳導(dǎo)致飛沫傳播的幾率。為減少操作者暴露時(shí)間、避免重復(fù)插管，應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)師進(jìn)行，必要時(shí)可使用電子支氣管鏡輔助完成。這樣可以盡量避免飛沫或氣溶膠經(jīng)過(guò)呼吸道擴(kuò)散到手術(shù)室空間[6]。對(duì)于呼吸道分泌物較多的患者，強(qiáng)烈建議使用密閉式吸痰器進(jìn)行吸痰，在拔除氣管導(dǎo)管時(shí)避免頻繁吸痰。

2.3 外科手術(shù)方式的選擇

根據(jù)《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第五版）》診斷標(biāo)準(zhǔn)，新冠肺炎患者可分為輕型、普通型、重型和危重型[1]。輕型和普通型患者沒(méi)有肺炎表現(xiàn)或僅有輕度肺炎表現(xiàn)，呼吸功能尚可以耐受較大型或較長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)。但手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激可能導(dǎo)致新冠肺炎進(jìn)展、甚至肺功能衰竭，因此需要全面評(píng)估患者手術(shù)獲益和新冠肺炎進(jìn)展之間的平衡。重型和危重型新冠肺炎患者由于肺功能已經(jīng)發(fā)生衰竭且存在病情進(jìn)一步惡化的可能，因此在選擇外科手術(shù)方式的時(shí)候應(yīng)遵循損傷控制的原則。手術(shù)方式宜采用簡(jiǎn)單快速的操作方法，做到既能控制原發(fā)病進(jìn)一步惡化，又保留后續(xù)處理的條件，從而讓患者獲得全身器官功能恢復(fù)的窗口，后期可進(jìn)行再次的根治或徹底手術(shù)。

3 術(shù)后防護(hù)措施

3.1 醫(yī)用廢物的處理和術(shù)后手術(shù)間的消毒

手術(shù)產(chǎn)生的各種醫(yī)療廢物，尤其是接觸患者呼吸道和血液、體液、組織器官者，均需按照傳染病污物處理原則統(tǒng)一處理。目前雖尚無(wú)證據(jù)證實(shí)新冠肺炎患者術(shù)后傷口和消化道引流液等體液是否存在傳染性，但處理人員在處理過(guò)程中仍需要二級(jí)以上防護(hù)以避免被感染。手術(shù)間術(shù)后需要常規(guī)對(duì)地面、手術(shù)臺(tái)和各種設(shè)備等進(jìn)行徹底消毒。除此之外，還要重視對(duì)空調(diào)通風(fēng)系統(tǒng)的處理，術(shù)后常規(guī)對(duì)排風(fēng)口和送風(fēng)口進(jìn)行消毒。對(duì)于配置全新風(fēng)全排風(fēng)的標(biāo)準(zhǔn)負(fù)壓手術(shù)間，術(shù)后只需更換排風(fēng)口的高效過(guò)濾器；對(duì)于帶回風(fēng)的正負(fù)壓轉(zhuǎn)換手術(shù)室，需要同時(shí)更換排風(fēng)口和回風(fēng)口的過(guò)濾器。空調(diào)凈化系統(tǒng)保持負(fù)壓狀態(tài)至少30 min以上。

3.2 手術(shù)標(biāo)本的處理

研究表明血管緊張素轉(zhuǎn)化酶II（ACE2）受體可能在介導(dǎo)SARS-CoV-2感染和免疫方面發(fā)揮重要作用[7]。ACE2蛋白在人體器官組織中廣泛表達(dá)，在肺組織和小腸組織表達(dá)水平最高，此外在所有器官的內(nèi)皮細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞上也存在高水平的表達(dá)[8-9]。因此術(shù)后處理新鮮手術(shù)標(biāo)本時(shí)應(yīng)注意采取有效的防護(hù)措施，尤其是外科醫(yī)師接觸新鮮標(biāo)本，或是病理科醫(yī)師進(jìn)行快速冷凍切片診斷的時(shí)候。有機(jī)溶劑甲醛可以有效消滅冠狀病毒[10]，因此對(duì)經(jīng)甲醛處理的石蠟切片可以參照常規(guī)標(biāo)本進(jìn)行。

3.3 術(shù)后患者的轉(zhuǎn)運(yùn)和隔離

患者的麻醉復(fù)蘇應(yīng)在原手術(shù)間完成，術(shù)后轉(zhuǎn)運(yùn)沿原設(shè)定特定通道轉(zhuǎn)運(yùn)回隔離病房。手術(shù)打擊是否增加新冠肺炎患者術(shù)后傳染性目前尚不清楚，但手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激、各種引流管和氣管插管等，會(huì)增加傳染風(fēng)險(xiǎn)，所以術(shù)后對(duì)患者應(yīng)該進(jìn)行更加嚴(yán)格的隔離防護(hù)措施。新冠肺炎患者術(shù)后返回專(zhuān)用的隔離病房，應(yīng)配備呼吸機(jī)，防治術(shù)后患者出現(xiàn)肺功能的進(jìn)一步惡化。術(shù)后的管理應(yīng)由感染科醫(yī)師和外科醫(yī)師共同進(jìn)行，做到兼顧新冠肺炎的控制和外科手術(shù)后的恢復(fù)。

4 典型病例介紹

患者 男，47歲，術(shù)前無(wú)發(fā)熱及明確新冠肺炎接觸史，術(shù)前胸部CT未見(jiàn)肺炎表現(xiàn)。于2020年1月17日因“乙狀結(jié)腸癌并腹膜轉(zhuǎn)移”在武漢大學(xué)人民醫(yī)院胃腸外科行“乙狀結(jié)腸癌切除術(shù)+腹腔熱灌注化療”，術(shù)后恢復(fù)良好（進(jìn)食及造口排便通暢），患者圍手術(shù)期未做特殊防護(hù)和隔離。術(shù)后第6天患者突發(fā)高熱38.5 ℃，急行胸部CT（圖1）以及咽拭子病毒核酸檢測(cè)證實(shí)新冠肺炎轉(zhuǎn)入該院感染病房。在感染科行相關(guān)治療后患者癥狀消失，病毒核酸檢測(cè)轉(zhuǎn)為陰性，肺部C T恢復(fù)正常。本例患者在圍手術(shù)期造成2名醫(yī)務(wù)人員SARS-CoV-2感染。

新發(fā)傳染病新冠肺炎的流行特性、臨床表現(xiàn)等在疫情早期尚未被完全認(rèn)識(shí)，外科手術(shù)與新冠肺炎的進(jìn)展關(guān)系亦不明確。本例患者術(shù)前無(wú)新冠肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)和肺部影像學(xué)特征，考慮處于SARS-CoV-2感染潛伏期的可能?；谠谕砥谀[瘤患者機(jī)體免疫力下降和手術(shù)創(chuàng)傷的作用下，可能激發(fā)了SARS-CoV-2病毒復(fù)制和導(dǎo)致新冠肺炎的發(fā)生和發(fā)展。從目前的資料來(lái)看，新冠肺炎早期可無(wú)相關(guān)特異性臨床表現(xiàn)尤其是處于潛伏期患者，這對(duì)外科醫(yī)師提出很大的挑戰(zhàn)，如圍手術(shù)期防護(hù)措施不夠，很容易導(dǎo)致外科醫(yī)師感染甚至更大范圍的醫(yī)院內(nèi)感染。

5 小 結(jié)

新冠肺炎作為新發(fā)傳染病嚴(yán)重傷害廣大人民群眾的生命健康，醫(yī)務(wù)工作人員的安全更是受到直接威脅。因此，對(duì)于伴有新冠肺炎患者在外科手術(shù)時(shí)進(jìn)行有效的圍手術(shù)期防護(hù)至關(guān)重要。通過(guò)總結(jié)50例圍手術(shù)期感染SARS-CoV-2的患者手術(shù)資料，發(fā)現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的感染發(fā)生大多發(fā)生在疫情早期（2例患者包括1例術(shù)前準(zhǔn)備期間和1例術(shù)后確診病例共造成16名醫(yī)務(wù)人員感染），其原因可能為：⑴ 疫情早期對(duì)新冠肺炎的流行特性和疾病發(fā)展認(rèn)識(shí)不足，從而缺乏有效的防護(hù)措施；⑵ 外科手術(shù)造成的創(chuàng)傷應(yīng)激可能促進(jìn)新冠肺炎的疾病發(fā)展和傳染性的增強(qiáng)。在對(duì)新冠肺炎認(rèn)識(shí)的不斷深化后，圍手術(shù)期采取有力的防護(hù)措施下，48例（術(shù)前疑似或確診）未再發(fā)生與醫(yī)務(wù)相關(guān)人員的感染。因此從有限的資料來(lái)看，在圍手術(shù)期進(jìn)行有效的防護(hù)措施后進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)安全的，醫(yī)務(wù)相關(guān)人員感染SARS-CoV-2的風(fēng)險(xiǎn)并不高。

圖1 患者術(shù)后肺部CT示雙下肺片狀密度增高影，“毛玻璃樣”改變，提示病毒性肺炎Figure 1 Postoperative CT images of the patient showing dense patchy shadows and ground-glass-like changes in bilateral lung fields,suggesting viral pneumonia

志謝：感謝中南大學(xué)湘雅醫(yī)院普通外科黃耿文教授、中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院胃腸、疝和腹壁外科周太成教授的指導(dǎo)；特別鳴謝戰(zhàn)斗在抗疫一線的《中國(guó)普通外科雜志》中青年編委：周瑜（武漢大學(xué)人民醫(yī)院）、朱?。ń夥跑娢錆h總醫(yī)院）所作的貢獻(xiàn)。