陳麗萍，保瓊楠，趙 凌，鄭 暉，蔡定均，陳 姣，周玉梅，耿國燕，梁繁榮

（成都中醫(yī)藥大學(xué)針灸推拿學(xué)院 成都 610075）

穴位是反映和調(diào)節(jié)臟腑功能的特殊部位，其功能狀態(tài)亦與機(jī)體生理病理息息相關(guān)，疾病狀態(tài)下穴位被激活，由生理狀態(tài)下的“靜息態(tài)”轉(zhuǎn)變?yōu)椴±頎顟B(tài)下的“激活態(tài)”，從而出現(xiàn)形態(tài)、感覺、物理特性或化學(xué)特性等方面的改變[1]，這種現(xiàn)象稱為穴位敏化。膝骨性關(guān)節(jié)炎（Knee Osteoarthritis，KOA）是近年來穴位敏化研究的熱點(diǎn)，作為一種疼痛性疾患，痛敏化是KOA 穴位敏化的主要表現(xiàn)形式之一[2]，但既往研究重點(diǎn)在探析KOA 痛敏點(diǎn)的數(shù)量、位置等[3-4]，忽視對(duì)穴位痛敏化判斷標(biāo)準(zhǔn)的研究。基于穴位敏化理論，本課題組引入“穴位敏化診斷界值”的概念，即機(jī)體由健康態(tài)向疾病態(tài)轉(zhuǎn)化時(shí)，穴位特性發(fā)生改變，存在某一界值或范圍可以區(qū)分穴位是否發(fā)生敏化[5]，探索生理狀態(tài)下穴位痛閾的正常范圍是構(gòu)建穴位痛敏化診斷標(biāo)準(zhǔn)的重要基石。因此，本研究定量觀察健康膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴生理狀態(tài)下的機(jī)械痛閾值及壓痛閾值，旨在為制定KOA穴位痛敏化的診斷界值提供客觀基線。

1 資料與方法

1.1 受試對(duì)象

本試驗(yàn)于2017 年4 月至2017 年12 月招募成都地區(qū)的膝關(guān)節(jié)健康的受試者共120 例，其中男性38 例，女性82 例，年齡最小40 歲，最大67 歲，平均年齡（50.20 ± 5.46）歲。試驗(yàn)開始前研究者向所有受試者解釋說明本研究的內(nèi)容，受試者仔細(xì)閱讀并簽署知情同意書后方可納入研究。本研究通過了成都中醫(yī)藥大學(xué)倫理委員會(huì)倫理審批（倫理批件號(hào)：2016KL-039）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

本研究的納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡40 ～80 歲；②無膝關(guān)節(jié)疼痛、晨僵及活動(dòng)受限等病史；③膝關(guān)節(jié)X 片、心電圖、肝腎功、類風(fēng)濕因子、尿酸、三大常規(guī)檢查均無異常；④參加研究前1 個(gè)月及研究期間全身無疼痛且未使用過鎮(zhèn)痛藥物；⑤受試者知情同意并簽署知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

本研究的排除標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦及哺乳期婦女；②伴有輕度及以上焦慮、抑郁癥狀者，且Zung 抑郁自評(píng)量表（Self-Rating Depression Scale，SDS）或Zung 焦慮自評(píng)量表（Self-Rating Anxiety Scale，SAS）量表評(píng)分大于50；③檢測穴位附近有皮膚破損、感染或紅腫青紫表現(xiàn)。

1.4 檢查方法

本研究的檢查方法：試驗(yàn)開始前嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)操作流程（Standard operating procedures，SOP)對(duì)所有參與人員進(jìn)行腧穴定位、機(jī)械痛閾測量及壓痛閾測量方法的統(tǒng)一培訓(xùn)。試驗(yàn)過程中，同一受試者的痛閾檢測由一名施測者完成，避免因施測者不同帶來的誤差。

1.4.1 檢測穴位

根據(jù)本課題組的前期文獻(xiàn)研究結(jié)果及兩次預(yù)試驗(yàn)的研究方案驗(yàn)證，篩選出膝關(guān)節(jié)相關(guān)檢測腧穴19個(gè)[5]，包括局部腧穴和遠(yuǎn)端腧穴，具體分為三個(gè)穴區(qū)：膝關(guān)節(jié)穴區(qū)（血海、梁丘、鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻、陰陵泉、陽陵泉、曲泉、膝關(guān)、陰谷、委中、委陽、足三里）、腰背部穴區(qū)（大杼、命門、腎俞、腰陽關(guān)）和下肢遠(yuǎn)端穴區(qū)（懸鐘、丘墟）。穴位定位參照2006年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 12346—2006）《腧穴名稱與定位》。

1.4.2 檢測步驟

分別采用美國IITC Life Science 公司生產(chǎn)的電子Von Frey 檢測儀和WANGER 公司生產(chǎn)的WAGNER 壓痛儀（WAGNER INSTRUMENTS）作為本試驗(yàn)機(jī)械痛閾和壓痛閾檢測的疼痛測量儀。

囑受試者平臥，休息10分鐘以進(jìn)入安靜狀態(tài)。施測者按照先局部后遠(yuǎn)端、先內(nèi)后外、先上后下的順序，手持疼痛測量儀垂直置于待檢穴位處的皮膚，并勻速施加壓力于穴位上，受試者告知疼痛時(shí)，立刻移開探測器，并記錄顯示屏上的數(shù)值，然后將數(shù)據(jù)清零，進(jìn)行下一次測量。所有穴位的兩次測量間隔時(shí)間為5 分鐘，重復(fù)測量直到每個(gè)穴位的測量值中有兩組數(shù)據(jù)的機(jī)械痛測量差值小于15 g，壓痛測量差值小于100 gf，并以這兩次測量值的均值作為該穴位最終的機(jī)械痛閾值和壓痛閾值。

1.5 數(shù)據(jù)錄入

根據(jù)病例報(bào)告表（Case Report Form,CRF）的各項(xiàng)條目，由四川大學(xué)的專業(yè)人員采用Epidata 3.1 軟件建立本研究專用的數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，并對(duì)數(shù)據(jù)錄入員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，數(shù)據(jù)錄入采用雙人雙錄入模式，并對(duì)錄入的數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)和邏輯查錯(cuò)。

1.6 統(tǒng)計(jì)分析方法

本研究的統(tǒng)計(jì)分析方法：采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)機(jī)械痛閾和壓痛閾進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析、獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)和單因素方差分析，所有數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，當(dāng)P<0.05 時(shí)，表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P < 0.01 時(shí)，表示差異具有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴機(jī)械痛閾

2.1.1 穴位機(jī)械痛閾定量化統(tǒng)計(jì)

120 例健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴機(jī)械痛閾檢測結(jié)果顯示：機(jī)械痛閾參考范圍為51.33 ～53.66 g，19 個(gè)受檢穴位按照平均機(jī)械痛閾值從高到低排列依次為：足三里、犢鼻、鶴頂、內(nèi)膝眼、陽陵泉、梁丘、腰陽關(guān)、命門、腎俞、大杼、血海、陰陵泉、膝關(guān)、曲泉、委陽、委中、陰谷、懸鐘、丘墟。具體結(jié)果見表1、圖1。

2.1.2 穴位機(jī)械痛閾整體分布特征

根據(jù)受檢穴位的穴區(qū)分布，對(duì)每個(gè)穴區(qū)的機(jī)械痛閾值進(jìn)行比較分析，按照穴區(qū)平均機(jī)械痛閾值由高到低排列結(jié)果顯示：腰背部穴區(qū)>膝關(guān)節(jié)穴區(qū)>下肢遠(yuǎn)端穴區(qū)。下肢遠(yuǎn)端穴區(qū)平均機(jī)械痛閾值明顯偏低，與腰背部穴區(qū)和膝關(guān)節(jié)穴區(qū)平均機(jī)械痛閾值均具有顯著差異（P < 0.01），腰背部穴區(qū)與膝關(guān)節(jié)穴區(qū)平均機(jī)械痛閾值無差異（P>0.05），具體見表2。

2.1.3 穴位機(jī)械痛閾膝關(guān)節(jié)局部分布特征

根據(jù)經(jīng)絡(luò)的陰陽屬性，遠(yuǎn)端腧穴歸屬于督脈或陽經(jīng)經(jīng)脈，膝關(guān)節(jié)局部穴位陰陽經(jīng)脈均涉及，進(jìn)一步將膝關(guān)節(jié)局部穴位劃分為足三陽經(jīng)組（梁丘、犢鼻、足三里、陽陵泉、委中、委陽）和足三陰經(jīng)組（血海、膝關(guān)、曲泉、陰谷、陰陵泉），比較足三陽經(jīng)與足三陰經(jīng)穴位平均機(jī)械痛閾值，結(jié)果顯示足三陽經(jīng)穴位的機(jī)械痛閾明顯高于足三陰經(jīng)（P<0.01）。見表3。

表1 健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴機(jī)械痛閾定量化統(tǒng)計(jì)(±s)

表1 健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴機(jī)械痛閾定量化統(tǒng)計(jì)(±s)

穴位大杼命門腰陽關(guān)腎俞血海梁丘鶴頂內(nèi)膝眼犢鼻陰陵泉陽陵泉曲泉膝關(guān)陰谷委中委陽足三里懸鐘丘墟95%機(jī)械痛閾值范圍/g 53.84 ～64.33 52.65 ～63.29 53.07 ～64.01 50.71 ～61.62 50.94 ～59.15 57.11 ～66.76 60.64 ～70.44 58.59 ～68.88 60.67 ～71.04 50.23 ～59.59 57.36 ～68.41 46.95 ～54.83 49.62 ～59.18 40.70 ～47.82 41.43 ～48.87 44.49 ～52.51 61.05 ～71.57 22.90 ～36.83 21.36 ～33.74平均機(jī)械痛閾值/g 57.59±29.21 57.97±29.41 58.54±30.26 57.66±31.56 55.05±22.70 61.94±26.70 65.54±27.10 63.73±28.44 65.86±28.70 54.91±25.88 62.88±30.56 50.89±21.79 54.40±26.44 44.26±19.69 45.15±20.56 48.50±22.18 66.31±29.10 32.00±38.80 28.45±34.44

圖1 健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴平均機(jī)械痛閾值

表2 健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴不同部位機(jī)械痛閾均值比較(±s)

表2 健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴不同部位機(jī)械痛閾均值比較(±s)

穴區(qū)膝關(guān)節(jié)穴區(qū)腰背部穴區(qū)下肢遠(yuǎn)端穴區(qū)多重比較：P受試穴次1560 720 240膝關(guān)節(jié)VS腰背部膝關(guān)節(jié)VS下肢遠(yuǎn)端腰背部VS下肢遠(yuǎn)端平均機(jī)械痛閾值/gf 56.88±26.64 57.84±30.16 30.23±36.69 0.471 0.000 0.000

表3 健康受試者膝關(guān)節(jié)局部不同經(jīng)脈穴位機(jī)械痛閾均值比較(±s)

表3 健康受試者膝關(guān)節(jié)局部不同經(jīng)脈穴位機(jī)械痛閾均值比較(±s)

經(jīng)脈足三陰經(jīng)足三陽經(jīng)受試穴次600 720穴位平均機(jī)械痛閾值/g 51.90±23.72 58.44±27.77 P 0.000

表4 健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴壓痛閾定量化統(tǒng)計(jì)(±s)

表4 健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴壓痛閾定量化統(tǒng)計(jì)(±s)

穴位大杼命門腰陽關(guān)腎俞血海梁丘鶴頂內(nèi)膝眼犢鼻陰陵泉陽陵泉曲泉膝關(guān)陰谷委中委陽足三里懸鐘丘墟95%壓痛閾范圍/gf 2679.09 ～3379.66 2979.13 ～3692.06 2958.72 ～3676.28 3103.25 ～3908.00 1987.25 ～2398.84 2301.74 ～2725.17 1987.25 ～2398.84 2606.54 ～3132.80 2505.99 ～3002.26 1955.25 ～2307.60 2426.84 ～2934.39 1893.97 ～2304.61 1774.15 ～2102.52 2082.02 ～2510.73 1912.55 ～2257.17 2001.18 ～2361.54 2524.61 ～3025.43 1007.31 ～1588.76 741.54 ～1155.04平均壓痛閾值/gf 3027.99±1931.99 3335.59±1972.05 3317.50±1984.89 3350.27±2230.68 2193.04±1138.50 2513.46±1171.26 3212.84±1775.60 2869.67±1455.69 2754.12±1372.76 2131.43±974.64 2680.62±1403.92 2099.29±1135.88 1938.33±908.32 2296.38±1185.85 2084.86±953.25 2181.36±996.79 2775.02±1385.32 1360.95±1694.97 965.66±1155.80

圖2 健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴平均壓痛閾值

2.2 健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴壓痛閾

2.2.1 穴位壓痛閾定量化統(tǒng)計(jì)

120 例健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴壓痛閾檢測結(jié)果顯示：壓痛閾參考范圍為2374.24 ～2500.38 gf，19個(gè)受檢穴位按照平均壓痛閾值從高到低排列依次為：腎俞、命門、腰陽關(guān)、鶴頂、大杼、內(nèi)膝眼、足三里、犢鼻、陽陵泉、梁丘、陰谷、血海、委陽、陰陵泉、曲泉、委中、膝關(guān)、懸鐘、丘墟。具體結(jié)果見表4、圖2。

2.2.2 穴位壓痛閾整體分布特征

根據(jù)受檢穴位的穴區(qū)分布，對(duì)每個(gè)穴區(qū)的壓痛閾值進(jìn)行比較分析，按照穴區(qū)平均壓痛閾值由高到低排列結(jié)果顯示：腰背部穴區(qū)>膝關(guān)節(jié)穴區(qū)>下肢遠(yuǎn)端穴區(qū)。腰背部穴區(qū)平均壓痛閾值明顯高于膝關(guān)節(jié)穴區(qū)和下肢遠(yuǎn)端穴區(qū)，三個(gè)穴區(qū)差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01），具體見表5。

2.2.3 穴位壓痛閾膝關(guān)節(jié)局部分布特征

根據(jù)經(jīng)絡(luò)的陰陽屬性，遠(yuǎn)端腧穴歸屬于督脈或陽經(jīng)經(jīng)脈，膝關(guān)節(jié)局部穴位陰陽經(jīng)脈均涉及，進(jìn)一步將膝關(guān)節(jié)局部穴位劃分為足三陽經(jīng)組（梁丘、犢鼻、足三里、陽陵泉、委中、委陽）和足三陰經(jīng)組（血海、膝關(guān)、曲泉、陰谷、陰陵泉），比較足三陽經(jīng)與足三陰經(jīng)穴位平均壓痛閾值，結(jié)果顯示足三陽經(jīng)穴位的壓痛閾明顯高于足三陰經(jīng)（P<0.01），具體見表6。

2.3 不同穴位機(jī)械痛閾與壓痛閾的表現(xiàn)特征

進(jìn)一步比較穴位的機(jī)械痛閾與壓痛閾，結(jié)果顯示：健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴的機(jī)械痛閾與壓痛閾表現(xiàn)特征基本一致，腰陽關(guān)、腎俞、命門、大杼、梁丘、鶴頂、內(nèi)膝眼、犢鼻、足三里、陽陵泉等穴機(jī)械痛閾與壓痛閾均較高，陰陵泉、陰谷、血海、膝關(guān)、委陽、委中、曲泉、懸鐘、丘墟等穴機(jī)械痛閾與壓痛閾均較低。見圖3。

3 討論

3.1 研究膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴痛閾正常值范圍的必要性

痛閾是一種量化的、客觀的疼痛評(píng)估工具，健康狀態(tài)下穴位痛閾有一定的正常參考范圍，而隨著疾病的發(fā)展穴位痛閾會(huì)出現(xiàn)升高或降低的變化，當(dāng)痛閾值達(dá)到穴位痛敏化診斷界值時(shí)，則認(rèn)為該穴位發(fā)生了痛敏化現(xiàn)象。探尋生理狀態(tài)下，穴位的痛閾范圍是觀察KOA穴位痛閾升高或降低的基礎(chǔ)，更是制定KOA穴位痛敏化診斷界值的重要基石，但目前鮮見有關(guān)KOA痛閾參照點(diǎn)及正常痛閾范圍的研究報(bào)道，穴位痛敏化現(xiàn)象的判斷仍模糊不清。因此，本研究旨在以健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴為參照點(diǎn)，探索生理狀態(tài)下穴位的痛閾特征，為制定KOA 穴位痛敏化診斷界值提供客觀基線，推動(dòng)KOA穴位痛敏化現(xiàn)象和規(guī)律的研究。

3.2 選擇膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴痛閾指標(biāo)及檢測手段的全面性

痛閾是指能夠引起人體痛覺的刺激強(qiáng)度[6]，痛閾測量是將主觀疼痛感轉(zhuǎn)化為客觀數(shù)據(jù)，是研究疼痛類疾病診斷和療效評(píng)價(jià)的重要方法。根據(jù)疼痛性質(zhì)不同，痛閾檢測涵蓋壓痛閾、溫度痛閾、電痛閾、化學(xué)性痛閾、激光痛閾和缺血痛閾等[7]。目前，一定力度的觸診是臨床尋找KOA患者體表痛敏點(diǎn)的常用方法[8-9]，而機(jī)械痛閾及壓痛閾檢測具有安全無創(chuàng)的特點(diǎn)[10]，已廣泛應(yīng)用于多種疾病的疼痛評(píng)估[11-13]，因此，本研究主要通過施加外力的方式測量健康人膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴的機(jī)械痛閾和壓痛閾。既往相關(guān)的痛閾測量中應(yīng)用最多的是電子Von Frey 檢測儀和手持式壓力測痛儀，前者適用于檢測皮膚和淺表組織的疼痛感覺，后者適用于檢測深部組織的疼痛感覺[14]。目前已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道這兩種測痛儀在人體經(jīng)絡(luò)穴位痛閾測量中的應(yīng)用，如運(yùn)用電子Von Frey測痛儀檢測胃腸病及心臟病相關(guān)穴位痛閾[15-18]、采用WAGNER 壓痛儀檢測肩痛患者肩關(guān)節(jié)附近腧穴的壓痛閾[19]等。鑒于膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴遍布于肌肉、肌腱、韌帶、關(guān)節(jié)等部位，位置深淺不一，為了更好的觀察健康人膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴的痛閾特點(diǎn)，本研究分別采用電子Von Frey 測痛儀和WAGNER 壓痛儀檢測健康人膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴的機(jī)械痛閾和壓痛閾。

表5 健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴不同部位壓痛閾均值比較(±s)

表5 健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴不同部位壓痛閾均值比較(±s)

穴區(qū)膝關(guān)節(jié)腰背部下肢遠(yuǎn)端多重比較受試穴次1560 720 240膝關(guān)節(jié)VS腰背部膝關(guān)節(jié)VS下肢遠(yuǎn)端腰背部VS下肢遠(yuǎn)端平均壓痛閾值/gf 2438.85±1294.75 3270.37±2035.47 1182.69±1466.96 0.000 0.000 0.000

表6 健康受試者膝關(guān)節(jié)局部不同經(jīng)脈穴位壓痛閾均值比較(±s)

表6 健康受試者膝關(guān)節(jié)局部不同經(jīng)脈穴位壓痛閾均值比較(±s)

經(jīng)脈足三陰經(jīng)足三陽經(jīng)受試穴次600 720穴位平均壓痛閾值/gf 2131.58±1077.12 2497.70±1255.33 P 0.000

圖3 健康受試者膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴機(jī)械痛閾與壓痛閾的相關(guān)性

3.3 明晰膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴痛閾在生理狀態(tài)下的表現(xiàn)特征

本試驗(yàn)通過橫斷面研究的方法，觀察了120 例健康膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴的痛閾特征，結(jié)果顯示：健康人膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴機(jī)械痛閾值的參考范圍為51.33 ～53.66 g，壓痛閾值參考范圍為2374.24 ～2500.38 gf，通過對(duì)比兩種痛閾值發(fā)現(xiàn)，健康人膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴的淺層機(jī)械痛閾和肌肉深層壓痛閾表現(xiàn)特征基本一致，痛閾整體變化幅度小，但各個(gè)穴位及三個(gè)穴區(qū)間的痛閾值不同。因此，腰背部穴區(qū)的痛閾最高，下肢部偏低，膝關(guān)節(jié)局部內(nèi)側(cè)、后側(cè)痛閾偏低，前側(cè)、外側(cè)偏高，足三陰經(jīng)痛閾明顯低于足三陽經(jīng)，健康膝關(guān)節(jié)局部腧穴的痛閾存在循經(jīng)特異性。健康人穴位出現(xiàn)這種痛閾差異的原因，可能與穴位所在位置的組織[20]及支配神經(jīng)[21]不同有關(guān)，腰背部主要分布有豎脊肌、脊神經(jīng)干及其分支，神經(jīng)粗大且位置較深，而下肢部主要分布末梢神經(jīng)纖維，故下肢部對(duì)疼痛更為敏感；膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)由隱神經(jīng)支配，主要分布有股內(nèi)側(cè)肌及脛側(cè)副韌帶，外側(cè)為股外側(cè)肌及腓側(cè)副韌帶，腘窩處由坐骨神經(jīng)、腓總神經(jīng)、脛神經(jīng)和閉孔神經(jīng)后支支配，主要分布有股二頭肌、半腱肌、半膜肌及腓腸肌的內(nèi)外側(cè)頭，而膝關(guān)節(jié)前側(cè)由股神經(jīng)肌支、閉孔神經(jīng)前支及隱神經(jīng)支配，主要組織為股內(nèi)外側(cè)肌和髕韌帶，膝關(guān)節(jié)各部位的神經(jīng)及組織分布不同，這種生理結(jié)構(gòu)差異可能是導(dǎo)致穴位痛閾不同的原因。

綜上所述，本研究觀察了靜息態(tài)下膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴的痛閾特征，并初步提出了相關(guān)穴位機(jī)械痛閾和壓痛閾的正常參考范圍，但生理狀態(tài)下穴位痛閾值的影響因素不得而知，進(jìn)一步探索不同地區(qū)、性別、年齡、體重等健康人群膝關(guān)節(jié)相關(guān)腧穴的痛閾特征是本課題組下一步工作的重點(diǎn)。