杜 楠, 姚延?jì)? 謝艷艷, 盧 丹

(1. 大連醫(yī)科大學(xué), 遼寧 大連, 116027; 2. 揚(yáng)州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院, 江蘇 揚(yáng)州, 225001)

兇險(xiǎn)性前置胎盤指孕婦既往有剖宮產(chǎn)史，此次妊娠為前置胎盤，且胎盤附著于原手術(shù)疤痕處，伴或不伴有胎盤植入，是引起產(chǎn)時(shí)及產(chǎn)后出血的重要原因之一，可導(dǎo)致產(chǎn)婦死亡[1]。近年來，介入技術(shù)在治療產(chǎn)科出血性疾病方面療效確切。本研究比較“一站式”雙介入技術(shù)與傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)治療兇險(xiǎn)性前置胎盤的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年8月—2018年7月蘇北人民醫(yī)院收治的兇險(xiǎn)性前置胎盤孕婦46例，其中采用傳統(tǒng)子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)治療的20例孕婦設(shè)為對(duì)照組，采用“一站式”雙介入治療的26例孕婦設(shè)為實(shí)驗(yàn)組。納入標(biāo)準(zhǔn): ① 既往剖宮產(chǎn)史; ② 術(shù)前B超、MRI診斷提示兇險(xiǎn)性前置胎盤，術(shù)中見胎盤附著于原瘢痕部位; ③ 臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn): ① 凝血功能障礙孕婦; ② 有心腦血管疾病、肝腎功能異常者; ③ 造影劑過敏孕婦; ④ 病情嚴(yán)重，生命體征不穩(wěn)定者。2組孕婦的年齡、孕周及孕產(chǎn)次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、距上次剖宮產(chǎn)時(shí)間比較無顯著差異(P>0.05), 具有可比性，見表1。

表1 2組孕婦一般資料比較

1.2 治療方法

對(duì)照組行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，若出現(xiàn)術(shù)中大出血?jiǎng)t給予縮宮素，按摩子宮，子宮壓縮縫合，雙側(cè)子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎等措施，嚴(yán)重者切除子宮。

實(shí)驗(yàn)組采用“一站式”雙介入治療方式，在雜交手術(shù)室內(nèi)先行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊置入術(shù)，腰麻滿意后，常規(guī)消毒、鋪巾，采用改良Seldinger技術(shù)成功穿刺雙側(cè)股動(dòng)脈，置入6/7F導(dǎo)管鞘于雙側(cè)股動(dòng)脈，導(dǎo)絲引導(dǎo)下將 5F Cobra導(dǎo)管送至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，手推對(duì)比劑后測量雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈直徑，選擇合適的球囊導(dǎo)管規(guī)格。將球囊導(dǎo)管送至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，手推對(duì)比劑證實(shí)球囊導(dǎo)管頭端位于髂內(nèi)動(dòng)脈主干，用稀釋對(duì)比劑充盈球囊，待球囊位置滿意后，即刻排空球囊。胎兒娩出后，壓力泵立即充盈雙側(cè)球囊導(dǎo)管阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈; 胎盤娩出后，縫扎胎盤與子宮肌層創(chuàng)面; 子宮切口縫合結(jié)束后，撤出球囊導(dǎo)管，此時(shí)產(chǎn)科醫(yī)生按壓宮底，評(píng)估有無活動(dòng)性出血及出血量。若有活動(dòng)性出血，則行栓塞術(shù)，經(jīng)右側(cè)股動(dòng)脈鞘引入 5F導(dǎo)管于雙側(cè)髂總動(dòng)脈造影，應(yīng)用350～560 μm明膠海綿顆粒、自制明膠海綿碎屑、彈簧圈等對(duì)子宮供血血管(子宮動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈分支)進(jìn)行(超)選擇性栓塞，若栓塞后仍有活動(dòng)性出血，必要時(shí)切除子宮。

1.3 觀察指標(biāo)

比較2組孕婦術(shù)中及術(shù)后出血量、輸血量、住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、子宮切除率、新生兒窒息率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布及方差齊性的計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，不符合者采用秩和檢驗(yàn); 計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本研究中，實(shí)驗(yàn)組僅2例未行血管栓塞, 13例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù), 8例行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞，其中2例孕婦髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后仍有出血，發(fā)現(xiàn)出血來源于髂外動(dòng)脈交通支，再行部分髂外動(dòng)脈交通支栓塞; 2例孕婦行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后仍有活動(dòng)性出血，后行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞; 1例孕婦胎盤植入嚴(yán)重，充盈雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈后胎盤剝離面仍有大量活動(dòng)性出血，后行全子宮切除術(shù)。

實(shí)驗(yàn)組孕婦術(shù)中出血量、輸血量及子宮切除率顯著少于、低于對(duì)照組(P<0.05); 實(shí)驗(yàn)組術(shù)后出血量少于對(duì)照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組住院時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間及新生兒窒息率無顯著差異(P>0.05), 見表2。實(shí)驗(yàn)組孕婦術(shù)后腰、腹、臀痛發(fā)生率及腰腹痛持續(xù)時(shí)間均顯著高于、長于對(duì)照組(P<0.05)。2組術(shù)后發(fā)熱比例、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組孕婦術(shù)后均無下肢活動(dòng)障礙、血栓形成發(fā)生，見表3。

表2 2組孕婦術(shù)中及術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組比較, *P<0.05。

3 討 論

兇險(xiǎn)性前置胎盤病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為與原發(fā)性蛻膜發(fā)育不全或創(chuàng)傷性內(nèi)膜缺陷有關(guān)，胎盤為獲得足夠的營養(yǎng)向子宮下段甚至宮頸內(nèi)口延伸，形成前置胎盤，若胎盤擴(kuò)大延伸到子宮瘢痕處，則形成兇險(xiǎn)性前置胎盤。研究[2]顯示兇險(xiǎn)性前置胎盤的發(fā)生與流產(chǎn)史、剖宮產(chǎn)史、年齡、產(chǎn)次、子宮腔手術(shù)史密切相關(guān)，其中剖宮產(chǎn)次數(shù)是兇險(xiǎn)性前置胎盤的主要危險(xiǎn)因素。

介入技術(shù)最初用于治療難治性產(chǎn)后出血，近年來，隨著介入技術(shù)的發(fā)展及雜交手術(shù)室的建立，介入技術(shù)在預(yù)防兇險(xiǎn)性前置胎盤術(shù)中出血方面得到了廣泛應(yīng)用[3]。介入技術(shù)包括球囊臨時(shí)阻斷及血管栓塞，根據(jù)部位又可分為低位腹主動(dòng)脈臨時(shí)阻斷、雙側(cè)髂總動(dòng)脈臨時(shí)阻斷、雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷、栓塞、雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞。行腹主動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈臨時(shí)阻斷術(shù)時(shí)，在阻斷盆腔組織血供的同時(shí)也阻斷了下肢血管的供應(yīng)，因此一般認(rèn)為要求單次阻斷時(shí)間應(yīng)控制在40～60 min, 2次阻斷間隔最短10 min左右[4]。腹主動(dòng)脈球囊的放置對(duì)介入手術(shù)醫(yī)生的操作水平要求很高，放置水平偏高會(huì)阻斷腎臟血供[5]。術(shù)前行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞技術(shù)有引起新生兒窒息及增加新生兒X線照射的可能[6], 因而采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷更能為介入科醫(yī)生及孕婦接受。梅又文等[7]關(guān)于兇險(xiǎn)性前置胎盤的研究表明，髂內(nèi)動(dòng)脈球囊預(yù)置組術(shù)中出血量及輸血量少于直接剖宮產(chǎn)組，但手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間無顯著差異。盧敏等[8]關(guān)于“一站式雜交技術(shù)”在兇險(xiǎn)性前置胎盤中的臨床應(yīng)用研究表明，雜交手術(shù)組在總手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、輸血量、輸液量、術(shù)后24 h出血量等方面均較原治療方案(先在介入室預(yù)置髂內(nèi)動(dòng)脈球囊，隨后轉(zhuǎn)手術(shù)室行剖宮產(chǎn))明顯減少。

本研究結(jié)果表明，采用雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈臨時(shí)阻斷的“一站式”雙介入技術(shù)能有效降低術(shù)中出血量、輸血量及子宮切除率, 2組術(shù)后出血量無顯著差異，考慮與直接剖宮產(chǎn)患者子宮切除率高有關(guān)。妊娠期子宮血供不僅來源于子宮動(dòng)脈，還會(huì)有髂外動(dòng)脈及卵巢動(dòng)脈通過血管吻合參與子宮血供[9]。本研究中，有2例孕婦在行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后仍有活動(dòng)性出血，后發(fā)現(xiàn)髂外動(dòng)脈一側(cè)分支參與子宮血供，便行雙側(cè)髂外動(dòng)脈交通支血管栓塞術(shù)。任何治療方式均有利弊，介入技術(shù)常見的不良反應(yīng)包括因栓塞引起的組織缺血致局部疼痛、發(fā)熱、下肢血栓形成、血管內(nèi)膜損傷、缺血-再灌注損傷、動(dòng)脈撕裂等[10]。本研究中，實(shí)驗(yàn)組孕婦術(shù)后均出現(xiàn)不同程度疼痛，但予對(duì)癥治療后均治愈。2組孕婦術(shù)后發(fā)熱比例、發(fā)熱持續(xù)時(shí)間無顯著差異，且無1例孕婦出現(xiàn)血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥。

綜上所述，“一站式”雙介入技術(shù)可顯著降低兇險(xiǎn)性前置胎盤患者子宮切除率及出血量、輸血量，且安全性較好。