侯雨晴, 侯 丹

(1. 中國(guó)醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 遼寧 沈陽, 110002;2. 解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院和平分院, 遼寧 沈陽, 110002)

女性盆底功能障礙疾病(FPFD)是各種病因?qū)е碌呐璧字С直∪?，致使盆腔臟器移位而引發(fā)其他盆腔器官的位置或功能異常，其臨床表現(xiàn)主要包括尿失禁(UI)、盆腔器官脫垂(POP)、大便失禁(FI)、性功能障礙及慢性盆腔疼痛(CPP)等，且經(jīng)常合并發(fā)生，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。美國(guó)國(guó)民健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查[3]顯示, 2050年預(yù)計(jì)約有5 820萬女性將至少罹患1種盆底功能障礙疾病，其中4 130萬為UI, 2 530萬為FI, 920萬為POP。研究[4]對(duì)中國(guó)6個(gè)大區(qū)(西北、西南、華北、華東、東北、中南地區(qū))共19 024例女性調(diào)查顯示，尿失禁患病率為30.9%。隨著世界人口老齡化步伐的加快[5], 女性盆底功能障礙疾病患者急劇增加，給全球醫(yī)療保健系統(tǒng)帶來沉重的負(fù)擔(dān)[6]。研究[7]指出，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(MDT)的確立及發(fā)展可以改善初級(jí)、二級(jí)及三級(jí)盆底功能障礙疾病的評(píng)估及治療。本研究從多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員構(gòu)成、職責(zé)、培訓(xùn)、運(yùn)作模式、應(yīng)用現(xiàn)狀及實(shí)踐成效等方面進(jìn)行綜述，現(xiàn)將內(nèi)容報(bào)告如下。

1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的構(gòu)成、職責(zé)、培訓(xùn)及運(yùn)作模式

1.1 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成

在女性盆底學(xué)領(lǐng)域，尚未形成公認(rèn)的多學(xué)科人員結(jié)構(gòu)。國(guó)外提供盆底服務(wù)的盆底中心按規(guī)模分為地方中心、區(qū)域中心及三級(jí)中心，其中80%三級(jí)轉(zhuǎn)診中心設(shè)有特定的盆底診所(PFC), 84%的三級(jí)轉(zhuǎn)診中心參加盆底多學(xué)科會(huì)議(MDM)[8]。1993加拿大皇家亞歷山德拉醫(yī)院建立了婦科泌尿診所，其成員包括泌尿婦科醫(yī)生、盆底物理治療師及?？谱o(hù)士，于2002年新增泌尿?qū)W及結(jié)直腸外科咨詢服務(wù)。該團(tuán)隊(duì)目前包括泌尿婦科醫(yī)生、家庭醫(yī)生、?？谱o(hù)士顧問、盆底物理治療師及營(yíng)養(yǎng)師。1997年首次報(bào)道聯(lián)合盆底診所能夠提高患者的滿意度并節(jié)省成本[9-10], 其成員包括婦科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、結(jié)直腸外科醫(yī)生及護(hù)理專家。2017年荷蘭直腸脫垂患者管理指南提出[11], 由多室脫垂引起的功能癥狀復(fù)雜的患者需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)評(píng)估，其成員應(yīng)包括結(jié)直腸外科醫(yī)生、泌尿婦科醫(yī)生、盆底物理治療師、放射科醫(yī)生、胃腸病學(xué)專家、心理學(xué)專家、?？谱o(hù)士、性學(xué)專家及其他學(xué)科專家。

中國(guó)上海交通大學(xué)尿失禁及盆底重建診治中心成立于2010年，是國(guó)內(nèi)首個(gè)由泌尿與婦產(chǎn)2個(gè)學(xué)科交叉融合而成立的專病診治中心。2011年，診治中心在原有尿控專科門診的基礎(chǔ)上成立了尿失禁及盆底重建的聯(lián)合門診，由泌尿外科和婦產(chǎn)科醫(yī)師共同參與。2016年復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院成立了“多學(xué)科盆底疾病診治中心”。2017年王紅燕等[12]構(gòu)建的孕產(chǎn)婦盆底功能康復(fù)信息化管理平臺(tái)，以滿足盆底康復(fù)中心護(hù)理工作需求為前提，由護(hù)士主導(dǎo)，為孕產(chǎn)婦提供科學(xué)及系統(tǒng)化的管理策略。該研究中，盆底中心依托于盆底?？撇》吭O(shè)立團(tuán)隊(duì)成員，包括專職護(hù)士5名，助理護(hù)士1名，病房輪崗護(hù)士8名，門診醫(yī)生3名，病房醫(yī)生2名。隨著多學(xué)科協(xié)作模式的普及，中國(guó)盆底多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員逐漸多元化，并納入中醫(yī)針灸等學(xué)科，形成具有中西醫(yī)結(jié)合特色的盆底中心。但與國(guó)外相比，中國(guó)盆底多學(xué)科團(tuán)隊(duì)仍缺乏專科護(hù)士及其他專業(yè)成員，如盆底物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、胃腸病學(xué)專家及生理學(xué)專家等。

1.2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)

國(guó)外研究[13]指出，初級(jí)保健醫(yī)生、普通婦科醫(yī)生或多學(xué)科醫(yī)生(結(jié)直腸外科醫(yī)生或泌尿科醫(yī)生)根據(jù)患者提供的信息將其分類轉(zhuǎn)診至盆底診所，然后由專科護(hù)士對(duì)患者情況及保守治療方案(如行為治療、子宮托的使用及盆底肌鍛煉等)進(jìn)行評(píng)估并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)診所。護(hù)士主導(dǎo)的盆底診所通過縮短患者轉(zhuǎn)診時(shí)的等待時(shí)間，使患者、全科醫(yī)生及醫(yī)院顧問受益; ?？谱o(hù)士通過評(píng)估患者的癥狀、藥物史、患病史及癥狀對(duì)生活質(zhì)量的影響來獲得完整、詳細(xì)的資料，與患者建立一種基于信息交換的互惠、平等、信任及尊重的關(guān)系，減輕患者焦慮，提高患者的滿意度; 外科醫(yī)生與?？谱o(hù)士向患者詳細(xì)說明手術(shù)治療方案，給予患者充分的建議以供其選擇; 術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，以促進(jìn)其出院，整個(gè)過程為患者提供無縫護(hù)理[14]。研究[15]指出，在女性盆底功能障礙疾病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)人員職責(zé)中，生理學(xué)家具備不同的技能，這些技能對(duì)患者的評(píng)估及管理至關(guān)重要; 心理學(xué)家根據(jù)患者的情況為其提供不同強(qiáng)度及形式的心理治療干預(yù)，如行為管理、心理動(dòng)力療法、催眠療法、咨詢及藥物治療等; 放射科醫(yī)生利用盆底成像(直腸排便造影、經(jīng)陰道或直腸內(nèi)3D或4D超聲及靜態(tài)或動(dòng)態(tài)MRI)進(jìn)一步闡明盆底功能障礙的病因及病理生理學(xué)，評(píng)估保守治療及手術(shù)治療的效果，并開發(fā)全新的治療概念以促進(jìn)不同學(xué)科之間的溝通，改善盆底疾病的多學(xué)科管理[16]; 盆底物理治療師通過指導(dǎo)患者進(jìn)行盆底康復(fù)鍛煉(Kegel運(yùn)動(dòng)、生物反饋療法及電刺激等)幫助其改善或維持盆底功能[17]; 胃腸病學(xué)專家及生理學(xué)專家負(fù)責(zé)評(píng)估患者的腸功能及闡明盆底功能障礙疾病發(fā)展的病理生理途徑，輔助其他學(xué)科為患者提供診療服務(wù); 性學(xué)專家負(fù)責(zé)評(píng)估患者性功能障礙癥狀(性活動(dòng)相關(guān)的疼痛時(shí)間等)，以幫助臨床醫(yī)生為患者提供個(gè)性化服務(wù)[18]。

中國(guó)提供女性盆底功能障礙疾病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的場(chǎng)所主要為醫(yī)院，其多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員職責(zé)得到有效分配。婦科、泌尿科及結(jié)直腸科醫(yī)生負(fù)責(zé)為患者制定康復(fù)治療方案；盆底動(dòng)力學(xué)檢查醫(yī)生及影像科醫(yī)生負(fù)責(zé)輔助其他專業(yè)為患者提供診療服務(wù)；心理專家負(fù)責(zé)為患者提供心理疏導(dǎo)，減輕患者的焦慮等負(fù)性情緒；營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)患者營(yíng)養(yǎng)需求；針灸師負(fù)責(zé)患者治療方案的制定、實(shí)施、隨訪及聯(lián)合多種針灸手段，根據(jù)患者病情及治療效果選擇性應(yīng)用，使治療方式多樣化、治療方案?jìng)€(gè)體化；護(hù)士負(fù)責(zé)患者盆底功能評(píng)估及康復(fù)治療(生物反饋治療、盆底肌鍛煉等)。目前，我國(guó)女性盆底功能障礙疾病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的發(fā)展相對(duì)緩慢，仍需更科學(xué)的研究來證實(shí)其效益，團(tuán)隊(duì)成員之間的協(xié)作有待更規(guī)范的界定。

1.3 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)

德國(guó)Neymeyer等[19]提出泌尿婦科領(lǐng)域的教育及培訓(xùn)應(yīng)與歐洲委員會(huì)和婦產(chǎn)科學(xué)院的標(biāo)準(zhǔn)相一致，多學(xué)科教育應(yīng)由參與協(xié)會(huì)(泌尿科、外科及婦科)共同組織。加拿大Dufour等[20]提出物理治療師及護(hù)士是促進(jìn)患者盆底健康的有效保守護(hù)理的關(guān)鍵提供者，其在盆底疾病方面接受的研究生培訓(xùn)被納入初級(jí)衛(wèi)生保健以優(yōu)化服務(wù)。Davis等[21]探討英國(guó)當(dāng)前提供的PFD服務(wù)，提出需要加大對(duì)工作人員、設(shè)備及培訓(xùn)方面的資金投入來改善服務(wù)并制定新的工作方式。美國(guó)Daneshgari等[22]提出女性盆底醫(yī)學(xué)與外科護(hù)理模式的整合服務(wù)能夠統(tǒng)一培訓(xùn)工作，學(xué)員需參加該中心的期刊俱樂部、案例介紹、研究討論及為期1年的泌尿課程培訓(xùn)，結(jié)果證明該模式能夠獲得更高質(zhì)量、更協(xié)調(diào)的護(hù)理。

由此可見，為使PFD多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的教育和培訓(xùn)結(jié)構(gòu)合理、標(biāo)準(zhǔn)化，必須注重跨學(xué)科合作，同時(shí)應(yīng)建立一個(gè)基礎(chǔ)廣泛，設(shè)計(jì)良好的培訓(xùn)方案，并持續(xù)使用及實(shí)時(shí)更新。目前，國(guó)內(nèi)關(guān)于PFD多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)方面的發(fā)展相對(duì)落后。2015年上海交通大學(xué)附屬仁濟(jì)醫(yī)院南院盆底中心與北美醫(yī)學(xué)教育基金會(huì)(NAMEF)共同合作，成立了中國(guó)首個(gè)“國(guó)際尿失禁及盆底手術(shù)培訓(xùn)中心”。中國(guó)PFD多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員培訓(xùn)起步較遲，與歐美國(guó)家存在一定差距，需要不斷學(xué)習(xí)國(guó)外先進(jìn)的新理念、新技術(shù)及新方法，以完善中國(guó)PFD多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的培訓(xùn)模式。

1.4 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)運(yùn)作模式

國(guó)外有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立“一站式”的盆底診所為患者提供診療服務(wù)，并有詳細(xì)的女性盆底功能障礙疾病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作的診療規(guī)范[23]。多學(xué)科會(huì)議(MDM)最初應(yīng)用于改善癌癥護(hù)理[24], 近些年被用于盆底功能障礙疾病患者。英國(guó)南部地區(qū)的盆底多學(xué)科團(tuán)隊(duì)是該領(lǐng)域的首家，并且每3個(gè)月舉行1次會(huì)議，已運(yùn)營(yíng)1年。該團(tuán)隊(duì)核心成員包括結(jié)直腸外科醫(yī)生、泌尿外科醫(yī)生、胃腸病學(xué)專家、放射科醫(yī)生和護(hù)理專家，同時(shí)協(xié)調(diào)其他專家如理療和心理學(xué)專家的參與，以充分滿足患者的需要。小組成員通過電子郵件進(jìn)行互動(dòng)及討論案件[25]。劍橋大學(xué)醫(yī)院三級(jí)轉(zhuǎn)診中心的聯(lián)合盆底多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員包括泌尿婦科醫(yī)生、泌尿科醫(yī)生、結(jié)直腸外科醫(yī)生、護(hù)理專家、老年醫(yī)生、放射科醫(yī)生及物理治療師，該團(tuán)隊(duì)每月安排2次多學(xué)科會(huì)議，每次持續(xù)60～180 min, 其中參會(huì)人員必須包括至少1名泌尿婦科醫(yī)生顧問、1名泌尿科醫(yī)生顧問及專科護(hù)士。參會(huì)人員使用聯(lián)合盆底多學(xué)科團(tuán)隊(duì)電子表記錄會(huì)議內(nèi)容，并向全科醫(yī)生及患者發(fā)送郵件，詳細(xì)說明會(huì)議的結(jié)果及進(jìn)一步的管理計(jì)劃[26]。

2 多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在女性盆底功能障礙疾病中的應(yīng)用現(xiàn)狀及實(shí)踐成效

2013年英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生和保健卓越研究所(NICE)建議對(duì)PFD患者進(jìn)行多學(xué)科團(tuán)隊(duì)管理，以使治療標(biāo)準(zhǔn)化并改善患者預(yù)后。Vrijens等[27]對(duì)647例尿失禁患者進(jìn)行研究，全科醫(yī)生將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者轉(zhuǎn)診至多學(xué)科盆底護(hù)理診所，由該中心的分類系統(tǒng)對(duì)患者信息進(jìn)行采集并分類，然后使用計(jì)算機(jī)模型對(duì)分類數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。根據(jù)患者癥狀，選擇相關(guān)的醫(yī)學(xué)專家，復(fù)雜的盆底問題在每周多學(xué)科會(huì)議上進(jìn)行討論以完善診療方案。治療結(jié)束后1年，由不知曉患者醫(yī)療信息的3名尿失禁護(hù)理護(hù)士和1名研究助理通過電話評(píng)估患者尿失禁改善情況及滿意度。結(jié)果顯示，在治療結(jié)束后1年，患者尿失禁嚴(yán)重程度得分顯著降低，20.6%的患者無尿失禁，27.6%的患者停止使用尿墊，同時(shí)患者對(duì)臨床及護(hù)理的滿意度很高，其中35.8%的患者認(rèn)為滿意，45.5%的患者認(rèn)為非常滿意。O′Leary等[28]對(duì)364例患者進(jìn)行的調(diào)查顯示，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作可以縮短患者就診時(shí)的等待時(shí)間，提高其滿意度，并且可能具有成本效益。

由此可見，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在盆底功能障礙疾病中的應(yīng)用能夠消除傳統(tǒng)的、專注于特定盆腔器官的治療方法，采用一種更全球化、以患者為中心的多維解決方案，通過多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員間的協(xié)調(diào)與配合，全面提高患者的生活質(zhì)量，推進(jìn)女性盆底功能障礙疾病的科學(xué)發(fā)展。國(guó)外針對(duì)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在女性盆底功能障礙疾病中應(yīng)用效果的評(píng)價(jià)主要是以患者為中心的主觀評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)指標(biāo)包括患者滿意度、患者報(bào)告結(jié)果、生活質(zhì)量、經(jīng)濟(jì)分析(如成本效益)等。

孔元蓉等[29]組建的盆底功能障礙疾病多學(xué)科團(tuán)隊(duì)包括一級(jí)核心成員(婦科、泌尿科及肛腸科各1名副主任醫(yī)師)、二級(jí)成員(每科室各2名主治醫(yī)師、護(hù)師)及秘書組(每科室1名護(hù)理人員)，對(duì)符合納入標(biāo)準(zhǔn)的90例患者隨機(jī)分組，觀察組的患者入院后由首診醫(yī)生進(jìn)行初診并完善其病例資料，然后啟動(dòng)二級(jí)會(huì)診，若病情復(fù)雜則申請(qǐng)一級(jí)會(huì)診; 通過主要治療和綜合治療的方法，術(shù)后1周內(nèi)或治療1個(gè)療程后，組織核心成員再次會(huì)診，對(duì)治療效果和預(yù)后進(jìn)行評(píng)估以構(gòu)建下一步治療措施。結(jié)果顯示，觀察組住院期間不良事件發(fā)生率顯著低于對(duì)照組; 通過12個(gè)月的隨訪分析發(fā)現(xiàn)，觀察組患者總體生活質(zhì)量?jī)?yōu)良率及中位恢復(fù)時(shí)間均顯著優(yōu)于對(duì)照組，說明多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作有助于改善治療效果及促進(jìn)患者生活質(zhì)量的早期恢復(fù)。與國(guó)外相比，中國(guó)盆底多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成少，且缺乏標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)范，各成員負(fù)責(zé)的工作內(nèi)容鮮有陳述，未來仍需大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究來提供高質(zhì)量的證據(jù)支持。

3 討 論

3.1 規(guī)范多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在女性盆底功能障礙疾病

中的診療方案

近10年來，國(guó)內(nèi)一些醫(yī)院開始建立多學(xué)科盆底診治中心，主要集中在上海、杭州等地區(qū)，各地區(qū)的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員構(gòu)成不同，診療標(biāo)準(zhǔn)參差不齊，各學(xué)科之間的利益難以平衡，且國(guó)內(nèi)缺乏有關(guān)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作模式的評(píng)價(jià)指標(biāo)，中國(guó)亟需建立多學(xué)科團(tuán)隊(duì)相關(guān)的醫(yī)療政策，為女性盆底功能障礙疾病患者制定完整的診療規(guī)范，以提高多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的服務(wù)質(zhì)量。

3.2 重視護(hù)士在女性盆底功能障礙疾病多學(xué)科

團(tuán)隊(duì)中的角色

多學(xué)科盆底團(tuán)隊(duì)中的護(hù)士包括尿失禁護(hù)士、大便失禁護(hù)士及臨床護(hù)理專家等，承擔(dān)著評(píng)估者、記錄者及協(xié)調(diào)者等諸多角色，在提供社會(huì)支持、康復(fù)鍛煉等方面發(fā)揮著重要的作用。倫敦失禁基金制定的失禁憲章指出，護(hù)士在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用。Koefman等[30]提出無關(guān)醫(yī)生或是護(hù)士誰可以在正確的時(shí)間、適當(dāng)?shù)牡胤教峁┳詈线m及有效的服務(wù)來滿足患者的需求是關(guān)鍵的問題。護(hù)士角色的擴(kuò)大能夠減輕患者需求增加帶來的臨床負(fù)擔(dān)，護(hù)士能夠?yàn)榛颊咛峁┽t(yī)生無法取代的技能和支持。

3.3 借助信息化平臺(tái)推動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)發(fā)展

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，多學(xué)科盆底診療模式克服傳統(tǒng)模式弊端，重視不同學(xué)科之間的協(xié)作，以患者為中心，為其提供高效、便捷、綜合的診療服務(wù)。近年來，有些醫(yī)院以計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)為輔助手段，構(gòu)建盆底多學(xué)科信息化管理平臺(tái)及盆底疾病診療的全國(guó)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療中心以幫助醫(yī)務(wù)人員及時(shí)了解患者的信息及需求，為患者提供科學(xué)、統(tǒng)一及高效的醫(yī)療服務(wù)。國(guó)外有些盆底中心使用郵件或視頻會(huì)議進(jìn)行盆底功能障礙疾病的多學(xué)科討論，高效且節(jié)約成本。因此，中國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加快信息化平臺(tái)的建設(shè)來推動(dòng)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在女性盆底功能障礙疾病中的發(fā)展。

4 小 結(jié)

多學(xué)科團(tuán)隊(duì)通過跨專業(yè)的合作，為女性盆底功能障礙疾病患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。但中國(guó)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的人員構(gòu)成、職責(zé)、培訓(xùn)、運(yùn)營(yíng)模式及應(yīng)用現(xiàn)狀等尚未成熟。應(yīng)在借鑒國(guó)外先進(jìn)理念的基礎(chǔ)上結(jié)合中國(guó)的具體情況，促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員的多學(xué)科化，明確團(tuán)隊(duì)成員的職責(zé)，加強(qiáng)成員間的合作，建立規(guī)范化的培訓(xùn)方案及評(píng)價(jià)指標(biāo)，進(jìn)一步促進(jìn)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)在我國(guó)女性盆底學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用發(fā)展。