馬義琨

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院神經(jīng)中心 重慶 401331）

腦卒中是指各種原因所致的腦血管病變或者血流障礙引發(fā)的腦功能障礙，是目前導(dǎo)致人類死亡的三大疾病之一[1]。吞咽功能障礙是腦卒中后最為常見的臨床表現(xiàn)之一[2]。吞咽障礙是一個總的癥狀名稱，指口腔、咽、食管等吞咽器官發(fā)生病變時，患者飲食出現(xiàn)障礙或不便而引起的癥狀。其臨床表現(xiàn)口咽部吞咽障礙、食管吞咽障礙。引起吞咽障礙的疾病很多，腦血管疾病所占比率最高。而腦血管疾病中，卒中后吞咽障礙的發(fā)生率較高。有研究報道腦卒中后患者吞咽功能障礙的發(fā)生率高達(dá)27%～85%[3,4]，約56%左右的腦卒中患者入院時即存在不同程度吞咽功能障礙。約50%上的患者吞咽功能障礙持續(xù)達(dá)到半年以上[5]。為保證患者液體補(bǔ)給和口服藥物的給予，留置胃管已成為腦卒中吞咽功能障礙病人治療的最為重要手段之一。但是在胃管使用過程中，始終存在非計劃性拔管等問題。而我科室自2019 年1 月—10 月采用固定帶固定胃管，該方法簡單有效，能顯著減少非計劃性拔管事件。

1.資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)，選取2019 年1 月—10 月在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院神經(jīng)中心住院的腦卒中患者。所有腦卒中患者均通過頭顱MR/CT 證實(shí)，均符合第四屆全國腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；均因吞咽功能障礙需留置胃管。共入組患者80 例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，其中觀察組患者40 例，男性28 例，女性12 例，年齡（53.26±10.34）歲，對照組患者40 例，男性26 例，女性14 例，年齡（52.69±11.64）歲。兩組患者在年齡、性別等一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 留置胃管前均使用清潔棉簽對兩組患者進(jìn)行鼻部及周圍皮膚的清潔，由我科室高年資護(hù)士按常規(guī)方法留置胃管。留置胃管成功后，對照組采用Y 字型體表固定敷貼固定胃管；觀察組用固定帶（采用寬度為2cm，厚度約為0.7cm 的全棉繩作為固定帶）打一雙套結(jié)固定在近鼻孔約2～3cm 的胃管處.再分別將帶的兩端經(jīng)兩側(cè)耳后在一側(cè)頭部打活結(jié)，松緊度以能容一至兩指為宜。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）胃管非計劃性拔管率；（2）胃管脫落率；（3）患者滿意率：自制滿意度問卷，分滿意、不滿意兩種，滿意率=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 胃管非計劃性拔管

觀察組胃管非計劃性拔管率、胃管脫落率均分別顯著低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者非計劃性拔管、胃管脫落發(fā)生情況[n（%）]

2.2 患者滿意率

觀察組滿意率為95.00%(38/40)，對照組滿意率為80.00%(32/40)，兩組對比有統(tǒng)計學(xué)差異（χ2=4.114，P=0.043）。

3.討論

吞咽功能障礙是腦卒中患者最為常見的臨床表現(xiàn)之一，留置胃管進(jìn)行鼻飼飲食是臨床上最為重要的治療手段。鼻飼法是在特殊情況下人工把胃管經(jīng)鼻腔置入食道中，先把食物用磨碎機(jī)打糊，用大注射器連接胃管接頭下面的大注食口，連接牢固后，手動加壓推桿活塞往患者胃中打水和食物。鼻翼飲食可以避開口咽部，幫助不能自主吞咽的患者提供水和食物，維持體內(nèi)代謝、體重和營養(yǎng)。

非計劃性拔管是指為患者治療需要而留置在患者體內(nèi)的各種導(dǎo)管，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員統(tǒng)一，患者將插管自行拔出，或其他原因（包括醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)?shù)龋┰斐傻牟骞苊撀?，又稱意外拔管。非計劃拔管的危害包括造成組織黏膜再損傷，增加院內(nèi)感染機(jī)會，延長總置管時間，增加積極負(fù)擔(dān)。卒中后吞咽困難的胃管留置患者發(fā)生非計劃性拔管的主要原因包括患者和醫(yī)護(hù)方面?；颊叻矫妫阂皇腔颊呱裰静磺寮霸陝硬话?，二是患者夜間迷走神經(jīng)興奮，三是因疾病原因容易表現(xiàn)為不良狀態(tài)而導(dǎo)致意外，四是胃管引起患者衣物感、疼痛及各種不適而自行拔管。醫(yī)護(hù)方面：不能有效固定導(dǎo)管，對患者沒有有效的約束措施或措施不到位，醫(yī)療操作時不注意胃管的存在而意外拔，對煩躁不安的患者未能有效鎮(zhèn)靜等。

本研究針對導(dǎo)管固定方面的原因進(jìn)行研究，現(xiàn)在臨床常用的Y 字型體表固定敷貼，患者容易發(fā)生過敏，而且敷貼粘貼面積小，固定力相對較弱，部分意識不清的患者很容易將胃管自行拔出發(fā)生非計劃性拔管，而且拔管發(fā)生后反復(fù)插管可能導(dǎo)致消化道黏膜損傷、出血等，增加病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)同時增加了病人的痛苦。而我科采用的固定帶固定胃管，即用固定帶打雙套結(jié)固定在近鼻孔約2～3cm 的胃管處，不會影響患者呼吸。固定帶質(zhì)地柔軟，不易造成患者皮膚過敏，可以根據(jù)患者頭圍調(diào)節(jié)長度；且固定帶總是處于水平位置，整個固定帶受力均勻，從而不易斷裂[7]。此外，由于神經(jīng)內(nèi)科患者的特殊性，部分患者存在無意識或者意識混亂的情況，使用固定帶固定胃管的同時需做好患者家屬的住院宣教，需對患者的雙手進(jìn)行行之有效約束，避免患者自身造成的非計劃性拔管[8,9]。既往文獻(xiàn)報道非計劃拔管發(fā)生率大約在11.1%左右[10,11]，而我科使用固定帶固定胃管后，觀察組只有兩例患者發(fā)生非計劃性拔管，大大低于對照組和相關(guān)文獻(xiàn)。

卒中患者胃管脫落的原因有很多種，如約束方法錯誤、患者意識不清或煩躁不安、翻身、更換床單時脫落、自覺喉部不適或不需放置，以及管路固定不當(dāng)?shù)仍?。本文主要從管道固定不?dāng)方面入手，從研究結(jié)果來看，采用固定帶固定胃管降低了胃管的脫出率，值得臨床應(yīng)用。