魏飛 吳琦（通訊作者）

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬江寧醫(yī)院EICU 江蘇 南京 211100）

醫(yī)院ICU 是收治各類急危重癥患者的主要場(chǎng)所，這類病房的設(shè)置主要是為了為非終末期重癥患者提供有效、全面的生命支持，在挽救患者生命的基礎(chǔ)上盡可能提升患者生活質(zhì)量[1,2]。機(jī)械通氣是重癥監(jiān)護(hù)病房非常重要的一項(xiàng)治療手段，但由于重癥監(jiān)護(hù)病房患者處于持續(xù)高強(qiáng)度應(yīng)激環(huán)境下，應(yīng)對(duì)機(jī)械通氣時(shí)可能會(huì)有明顯躁動(dòng)、焦慮表現(xiàn)，影響機(jī)械通氣順利進(jìn)行[3]。因此臨床多建議為這類患者開展鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)，通過鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜幫助患者消除疼痛感，減輕躁動(dòng)、焦慮情緒，保證機(jī)械通氣能按計(jì)劃進(jìn)行并取得預(yù)期效果[4]。本研究具體以我院2019 年6 月—2020 年5 月重癥監(jiān)護(hù)病房收治的86 例機(jī)械通氣患者為對(duì)象，探討集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理的應(yīng)用價(jià)值。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月—2020 年5 月重癥監(jiān)護(hù)病房收治的86例機(jī)械通氣患者，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，集束組43例，男23 例以及女20 例，年齡范圍：20～88 歲，年齡平均（50.47±25.36）歲，體質(zhì)量指數(shù)平均（23.16±2.11）kg/m2；對(duì)照組43 例，男23 例以及女20 例，年齡范圍：20～88 歲，年齡平均（52.59±24.14）歲，體質(zhì)量指數(shù)平均（23.31±2.18）kg/m2。兩組年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①收治于醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房；②接受機(jī)械通氣治療；③24h 內(nèi)接受非苯二氮革類鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物處理；④患者簽署知情同意書，通過所在醫(yī)院的倫理審批。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①入住重癥監(jiān)護(hù)室時(shí)氣管插管時(shí)間已經(jīng)在1 天以上；②癡呆病史、酗酒史；③精神疾病史；④合并傳染??；⑤血流動(dòng)力學(xué)異常。

1.2 方法

兩組患者均接受機(jī)械通氣治療，對(duì)照組在治療基礎(chǔ)上接受常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理；集束組在機(jī)械通氣治療之外實(shí)施集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜護(hù)理，具體措施如下：（1）每日喚醒和呼吸同步：根據(jù)患者具體用藥情況與病情狀況每天選擇一個(gè)時(shí)間點(diǎn)停止藥物使用，到患者恢復(fù)清醒、可回答幾個(gè)簡(jiǎn)單問題后重新給予鎮(zhèn)靜藥物，維持躁動(dòng)鎮(zhèn)靜評(píng)分0-1 分，等到脫機(jī)條件成熟后停止鎮(zhèn)靜。每天喚醒期間開展自主呼吸實(shí)驗(yàn)，對(duì)患者生命體征狀況、神志狀況進(jìn)行觀察。（2）選擇、應(yīng)用鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛藥物：選擇咪達(dá)唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H20031037，規(guī)格：2mL:10mg，生產(chǎn)企業(yè)：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司）作為7 天以下的中短期鎮(zhèn)靜，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定患者首選芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，規(guī)格：2mL:0.1mg，生產(chǎn)企業(yè)：宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司）或瑞芬太尼（國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H20030197，規(guī)格：1mg，宜昌人福藥業(yè)）進(jìn)行鎮(zhèn)痛。（3）監(jiān)測(cè)與處理譫妄：結(jié)合重癥監(jiān)護(hù)室譫妄評(píng)估診斷表、鎮(zhèn)靜評(píng)分結(jié)果進(jìn)行譫妄發(fā)生、進(jìn)展的評(píng)估，先根據(jù)譫妄評(píng)估診斷表確定患者是否存在譫妄，無譫妄患者間隔8小時(shí)繼續(xù)接受一次譫妄評(píng)估診斷。對(duì)于顯示有譫妄的患者，則要確定具體原因，并給予對(duì)癥治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量：比較兩組患者瑞芬太尼與咪達(dá)唑侖的使用總劑量。

譫妄發(fā)生率：比較兩組ICU 住院期間譫妄發(fā)生率。

預(yù)后情況：比較兩組1 個(gè)月內(nèi)生存率，生存率=1 個(gè)月內(nèi)存活患者數(shù)/43×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

數(shù)據(jù)利用SPSS23.0 分析，計(jì)數(shù)資料表示為[n（%）]，計(jì)量資料表示為（），分別行χ2、t檢驗(yàn)，P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量

集束組患者ICU 住院期間瑞芬太尼與咪達(dá)唑侖使用總劑量均少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組ICU 住院期間瑞芬太尼與咪達(dá)唑侖使用劑量（，mg）

表1 兩組ICU 住院期間瑞芬太尼與咪達(dá)唑侖使用劑量（，mg）

2.2 譫妄發(fā)生率

集束組患者ICU 住院期間譫妄發(fā)生率11.63%，低于對(duì)照組譫妄發(fā)生率30.23%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組ICU 住院期間譫妄發(fā)生率比較[n（%）]

2.3 預(yù)后情況

集束組患者1 個(gè)月內(nèi)生存率為86.05%，與對(duì)照組1 個(gè)月內(nèi)生存率81.40%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 兩組1 個(gè)月內(nèi)生存率比較[n（%）]

3.討論

集束化護(hù)理指的是多項(xiàng)具備循證證據(jù)的護(hù)理措施組成的干預(yù)方案，是循證醫(yī)學(xué)的具體踐行方案，將指南中的相關(guān)內(nèi)容轉(zhuǎn)化為具有操作價(jià)值的護(hù)理措施，保證護(hù)理科學(xué)性的同時(shí)也具備有效性[5]。在重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理中應(yīng)用集束化護(hù)理措施體現(xiàn)了醫(yī)院危重癥醫(yī)療質(zhì)量管理理念，也是提升醫(yī)療質(zhì)量、改善患者預(yù)后的有效手段[6]。

臨床對(duì)于重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，要求嚴(yán)格把握“度”，不足會(huì)引起明顯焦慮、疼痛表現(xiàn)，過度可能導(dǎo)致呼吸抑制、心動(dòng)過緩等，均對(duì)患者不利。本研究集束組在重癥監(jiān)護(hù)室機(jī)械通氣患者中實(shí)施集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)，結(jié)果顯示患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物瑞芬太尼、咪達(dá)唑侖使用總劑量較對(duì)照組更少（t=9.745、8.402，P＜0.05），譫妄發(fā)生率為11.63%，較對(duì)照組30.23% 更低（χ2=4.497，P＜0.05），類似研究顯示，每日喚醒策略結(jié)合目標(biāo)化鎮(zhèn)靜在內(nèi)的護(hù)理干預(yù)方案可明顯減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物劑量，縮短機(jī)械通氣時(shí)間及ICU住院時(shí)間[7]。另外的研究顯示，集束組譫妄發(fā)生率為23.3%，明顯低于對(duì)照組發(fā)生率66.7%（P＜0.05）[8]，與本研究結(jié)果具有一致性，但在對(duì)照組具體數(shù)據(jù)上存在一定差異，分析與納入對(duì)象特征、護(hù)理實(shí)施內(nèi)容與方法、護(hù)理人員技能水平等不同有關(guān)。但均表明集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)方案可有效減少藥物使用量，有效減少譫妄的發(fā)生，減輕對(duì)患者認(rèn)知功能的影響。另外本研究還顯示，集束組1 個(gè)月內(nèi)生存率為86.05%，與對(duì)照組1 個(gè)月內(nèi)生存率81.40%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），分析是由于生存率統(tǒng)計(jì)時(shí)間較短，隨訪時(shí)間較短，導(dǎo)致兩組患者在生存率方面未顯示出明顯差異。本研究采取的集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜干預(yù)方案的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)可集中在以下幾點(diǎn)，集束化措施的應(yīng)用保證了醫(yī)護(hù)患之間的良好溝通，護(hù)理中指導(dǎo)患者早期活動(dòng)有助于調(diào)節(jié)炎性反應(yīng)失調(diào)情況，被動(dòng)、主動(dòng)活動(dòng)的持續(xù)進(jìn)行有助于機(jī)體潮氣量提升，呼吸肌肌力可獲得更迅速、更大程度恢復(fù)，因而淺快呼吸指數(shù)可明顯下降，對(duì)患者健康的恢復(fù)有良好促進(jìn)作用。

綜上所述，集束化鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜用于重癥監(jiān)護(hù)病房機(jī)械通氣患者護(hù)理中可減少譫妄的發(fā)生，減少鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物使用量。