陳錚 鄧紅妹 凌韶軍

（韶關(guān)市第一人民醫(yī)院 廣東 韶關(guān) 512000）

壓瘡作為長期臥床患者最常見的并發(fā)癥之一，特別是3、4 期壓瘡,創(chuàng)面較深，壞死組織較多，多伴有感染或細菌定植，治療難度較大。近幾年來，我們應(yīng)用MEBO 再生醫(yī)療技術(shù)治療深度壓瘡，在創(chuàng)面的清創(chuàng)、促進創(chuàng)面的肉芽生長及上皮爬行，治療效果明顯[1]。但同時發(fā)現(xiàn)，在修復(fù)后期，部分病人可能出現(xiàn)創(chuàng)面再生停滯，殘余創(chuàng)面反復(fù)不愈合現(xiàn)象，不僅影響了治療效果，也影響患者的生存質(zhì)量。因此，如何恢復(fù)和提升患者創(chuàng)面的再生能力，促進殘余創(chuàng)面加快愈合是我們本次研究的目的。為此，我們應(yīng)用自體制備富生長因子（PRP）對深度壓瘡創(chuàng)面進行臨床治療及療效觀察，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年4 月—2020 年4 月期間我院收治的深度壓瘡病例43 例，其中男性23 例，女性20 例，診斷均符合美國壓瘡專家小組（NPUAP）發(fā)布的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)中的4 期壓瘡。隨機分為治療組21 例、對照組22 例，兩組患者年齡均為34～87 歲，平均年齡68.6 歲。

1.1.1 臥床原因：腦血管意外后遺癥21 例、截癱8 例、中樞性疾患5 例、股骨頸骨折6 例、其他3 例。

1.1.2 基礎(chǔ)疾?。盒哪X血管疾病31 例、糖尿病14 例、營養(yǎng)不良36 例，呼吸系統(tǒng)疾病20 例。

1.1.3 兩組均排除：心肺功能嚴(yán)重障礙、中、重度貧血、重度低蛋白血癥、明顯感染、惡性腫瘤、傳染病、高熱或反復(fù)發(fā)熱、血糖控制不理想者。

1.1.4 為了便于對比，我們選取的創(chuàng)面部位均為骶尾部及髖部。

1.1.5 全部病例均為規(guī)范應(yīng)用MEBO 治療后，已達到創(chuàng)面床準(zhǔn)備的分期[2]，創(chuàng)面無壞死組織、無感染。并且，創(chuàng)面出現(xiàn)了1～2 周內(nèi)無明顯繼續(xù)上皮再生情況。

1.2 兩組的一般資料比較

兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，有可比性，見表1。

表1 兩組的一般資料比較

1.3 方法

全部病例均為4 期壓瘡患者，經(jīng)規(guī)范的再生醫(yī)療技術(shù)（MOBO）進行治療，已形成肉芽創(chuàng)面并逐漸縮小到一定階段，創(chuàng)面出現(xiàn)較長時間的停滯生長或生長緩慢。我們選擇在創(chuàng)面面積為9cm2以下入組，并且創(chuàng)面必須是無感染情況、無壞死組織。入組后，隨機分為治療組和對照組，其中治療組增加應(yīng)用PRP 配合治療，對照組仍然按原來的換藥方法進行治療。

本次已通過韶關(guān)市第一人民醫(yī)院倫理委員會審核，并由患者家屬簽署知情同意書。

1.3.1 對照組：碘伏消毒創(chuàng)面周圍皮膚，半干的生理鹽水小紗塊清潔創(chuàng)面基底，然后創(chuàng)面用燒傷膏油紗敷料外敷，再用棉紗加厚覆蓋。每天更換1 次。治療周期為3 周。然后對創(chuàng)面進行效果評估。

1.3.2 治療組：應(yīng)用PRP 治療的方法如下：根據(jù)創(chuàng)面大小、情況，每次采集外周血50～60mL，通過離心方法，將沉淀物去除，提取富含血小板及細胞因子的血漿成分，并將提取的富因子血漿分裝二條試管，分別用于創(chuàng)周注射及填塞用凝膠[3]。具體臨床操作：常規(guī)予以對創(chuàng)面及創(chuàng)周消毒，將富因子血漿在創(chuàng)緣的皮下進行多點注射；再用凝膠填充潛腔、隧道或覆蓋創(chuàng)面表面，再應(yīng)用透明膜覆蓋創(chuàng)面，形成封閉環(huán)境，并維持3～5 天。待解除封閉后，繼續(xù)每天外敷燒傷膏油紗（同對照組）。每周PRP注射1 次，總共注射3 次，3 個療程共21 天。然后對創(chuàng)面進行效果評估。

2.結(jié)果

參照《實用傷口護理學(xué)》傷口評估，分別對兩組病例的創(chuàng)面進行評分及統(tǒng)計學(xué)的分析。

2.1 《實用傷口護理學(xué)》傷口評估如下：

（1）潰瘍表面色澤：4 分：紅潤；3 分：淡紅色；2 分：暗紅色；1 分：紫暗或蒼白色。（2）傷口滲液量：4 分：很少量：傷口表面濕潤，但無法測量出滲液量，或沒有滲液；3 分：少量：傷口滲出液少，沾濕內(nèi)層敷料≤25%；2 分：中量：滲出液沾濕內(nèi)層敷料26%～75%；1 分：大量：滲出液沾濕內(nèi)層敷料76%～100%。（3）新生肉芽組織：4 分：新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布≥76%；3 分：新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布51%～75%；2 分：新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布26%～50%；1 分：新鮮肉芽組織在創(chuàng)面分布≤25%。（4）新生上皮組織：4 分：新生上皮組織所覆蓋創(chuàng)面面積≥76%；3 分：新生上皮組織所覆蓋創(chuàng)面面積51%～75%；2 分：新生上皮組織所覆蓋創(chuàng)面面積26%～50%；1 分：新生上皮組織所覆蓋創(chuàng)面面積≤25%。

2.2 療效評判標(biāo)準(zhǔn)

將入組時創(chuàng)面評分為12 分。治療3 周后，創(chuàng)面評分≤12分為無效，≥13 分為有效，≥15 分為顯效，16 分為愈合。具體結(jié)果見表2、表3。

表2 各組病例創(chuàng)面的評分（例）

表3 各組病例創(chuàng)面總分（例）

治療組：治愈12 例，顯效5 例，有效2 例，無效2 例?？傆行?0.5%，愈合率57.1%。對照組：治愈6 例，顯效5 例，有效6 例，無效5 例?？傆行?7.3%，愈合率為27.3%。兩組總有效率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；兩組愈合率比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組創(chuàng)面治療3 周后愈合情況[n（%）]

3.討論

創(chuàng)面修復(fù)是一個由多種細胞參與的復(fù)雜的生物學(xué)過程，涉及細胞外基質(zhì)和多種與損傷修復(fù)相關(guān)的因子，創(chuàng)面的修復(fù)包括細胞聚集、炎癥、血管形成、基質(zhì)沉淀等多種病理、病理生理學(xué)過程。參與創(chuàng)面修復(fù)的細胞包括損傷部位的細胞，如成纖維細胞、內(nèi)皮細胞、各種干細胞等，以及血液中的細胞成分，如血小板、中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞等。在創(chuàng)面修復(fù)的過程中，這些細胞分泌多種生長因子，與其他分子共同作用，促進損傷的修復(fù)。[4]因此，各種細胞的功能狀態(tài)，膠原、透明質(zhì)酸、蛋白聚糖等細胞外基質(zhì)改變，及細胞因子因素，基因表達因素，微循環(huán)因素，免疫因素等，共同影響著創(chuàng)面的愈合。唐乾 利等的研究發(fā)現(xiàn)，通過提高肉芽組織中P-ERK1、P-C-myc[5]、EGFR[6]、VEGFR-2[7]及p38 蛋白激酶[8]等的表達水平，能加快創(chuàng)面的愈合速度；通過調(diào)節(jié)bFGFmRNA、VEGFmRNA 等生長因子的表達水平，則可創(chuàng)造有利于細胞生長的環(huán)境，進而促進細胞的增殖、分化[9]。

壓瘡,作為現(xiàn)代社會的常見疾病，現(xiàn)稱之為壓力性損傷，是局部長期受壓、營養(yǎng)不良、血液循環(huán)障礙使得局部組織持續(xù)缺血、缺氧，最終導(dǎo)致局部組織壞死[10]。壓瘡一直是基礎(chǔ)護理重點及熱點問題，其分期應(yīng)用最廣泛的是Stage 分期系統(tǒng)，目前已被NPUAP更新分期為六期，即在1～4 期的基礎(chǔ)上增加了可疑深部組織損傷和不可分期壓瘡，并將羅馬數(shù)字更變?yōu)榘⒗當(dāng)?shù)字[11]。

臨床上，3、4 期壓瘡的創(chuàng)面一直是臨床治療難題。創(chuàng)面深、壞死組織多、且常合并有細菌感染，局部的再生環(huán)境和再生機制缺乏，往往導(dǎo)致治療難度大，治療時間長。局部難愈合的機制主要為以下幾個方面：一是傷口有感染或壞死組織存在；二是傷口血供及微循環(huán)較差；三是局部生長因子數(shù)量減少、缺乏，活性降低，或者多種因子間網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)失控；四是修復(fù)細胞支架改變、過度凋亡，以及細胞膜上受體結(jié)構(gòu)變化，導(dǎo)致了生長因子與受體之間失耦聯(lián)。因此重新營造再生環(huán)境，重建再生機制，是促進創(chuàng)面愈合的關(guān)鍵[12]。

自體富血小板血漿（PRP）是取自患者自身外周靜脈血、經(jīng)離心、分離、濃縮制得。它不僅具有加速止血、封閉創(chuàng)面的特 點，且富含生長因子，經(jīng)激活后釋放大量高濃度的生長因子，包括血小板源性生長因子（PDGF）、轉(zhuǎn)化生長因子（TGF）、血管內(nèi)皮細胞生長因子（VEGF）、表皮生長因子（EGF）和胰島素樣生長因子（IGF）等[13]。這些生長因子已被證實，在單獨或聯(lián)合應(yīng)用時能刺激細胞增殖、分化，進而促進組織的修復(fù)。

在本文中，我們發(fā)現(xiàn)，治療組的病例通過PRP 的治療，大部分患者創(chuàng)面的再生修復(fù)有明顯的效果。特別是對于有潛行、潛腔的肉芽創(chuàng)面，適合進行凝膠的填塞，從而促進創(chuàng)面的肉芽再生及上皮修復(fù)。另外，有2 例患者無效，考慮與患者全身狀況惡化有關(guān)。

綜上所述，在深度壓瘡等難愈性創(chuàng)面的治療中，無論是再生技術(shù)MEBO,抑或是PRP,均對創(chuàng)面具有一定的療效。通過本次研究，在再生因子缺乏的殘余創(chuàng)面的治療中，PRP 能通過相應(yīng)的再生因子，既具有促進組織修復(fù)的作用，又可抑制炎癥反應(yīng)、控制感染的作用。且來源于患者自體，安全無副作用、制備方便無特殊儀器、對患者損傷小、治療方便費用低廉，配合MEBO治療創(chuàng)面，效果顯著，值得推廣應(yīng)用。同時，我們認(rèn)為：PRP 對患者及其創(chuàng)面選擇要求高，需有良好的全身狀況及適當(dāng)?shù)膭?chuàng)面條件下才能進行。另外，操作過程要規(guī)范，嚴(yán)格無菌操作，才能有效避免感染、控制并發(fā)癥、降低風(fēng)險。另外，填塞凝膠后，應(yīng)用透明膜進行創(chuàng)面封閉后，常有滲漏現(xiàn)象，因此創(chuàng)面封閉的材料的有待進一步改良。