高軍 陳文 孫大鵬 陳奕冰 朱秋宇 秦棠琦

（深圳市龍崗區(qū)人民醫(yī)院 廣東 深圳 518172）

瑞芬太尼，屬于新型阿片受體激動劑，通過激動μ 阿片受體發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，因起效快、易于控制劑量、安全性高，在肺癌根治術(shù)中應(yīng)用廣泛。但是關(guān)于肺癌根治術(shù)中瑞芬太尼用藥濃度并無統(tǒng)一規(guī)定，尤其缺乏關(guān)于不同用藥濃度對免疫功能的影響研究。目前一般認(rèn)為6μg/L 為最佳用藥濃度，隨著用藥濃度升高會產(chǎn)生免疫抑制，影響手術(shù)效果、增加感染風(fēng)險[1]。但是也有研究指出8μg/L 瑞芬太尼對患者的免疫抑制具有可逆性，不會造成嚴(yán)重不良影響[2]?；谏鲜霰尘?，本文從瑞芬太尼角度出發(fā)，對6μg/L、8μg/L 濃度瑞芬太尼展開對比研究。

1.資料與方法

1.1 一般資料

于2019 年1 月—2020 年6 月期間，選取94 例行肺癌根治術(shù)患者，隨機分為甲組、乙組。甲組47 例，男28 例，女19 例；平均年齡（53.19±5.69）歲；肺癌類型：小細(xì)胞肺癌5 例，非小細(xì)胞肺癌42 例；分期：Ⅰa 期9 例，Ⅰb 期11 例，Ⅱa 期15 例，Ⅱb 期12 例；病理類型：鱗癌14 例，腺癌33 例。乙組47 例，男29 例，女18 例；平均年齡（54.01±5.52）歲；肺癌類型：小細(xì)胞肺癌6 例，非小細(xì)胞肺癌41 例；分期：Ⅰa 期11 例，Ⅰb 期13 例，Ⅱa 期12 例，Ⅱb 期11 例；病理類型：鱗癌11 例，腺癌46 例。兩組一般資料對比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可比。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①有肺癌根治術(shù)適應(yīng)癥；②知情且同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并重要臟器功能障礙；②合并內(nèi)分泌代謝性疾??；③先天免疫缺陷；④妊娠、哺乳期女性。

1.2 方法

禁食禁水（8h、6h）后，送入手術(shù)室，建立靜脈通道，并連接生命體征監(jiān)護儀，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度、心電圖、麻醉深度。進行麻醉誘導(dǎo)，用藥相同：1μg/kg 右美托咪定，H20110085，2mL:0.2mg）、0.15mg/kg 羅庫溴銨（H20093186，5mL：50mg）、2mg/kg 丙泊酚（H20030115，20mL:0.2g）、1μg/kg芬太尼（H20203054，2mL:1mg）、0.05mg/kg咪達唑侖（H19990027，1mL:5mg）。起效后，氣管插管，行機械通氣。于氣管插管后分別予以甲組、乙組靶控輸注6μg/L、8μg/L瑞芬太尼（H20030197，1mg），并以丙泊酚（H20040300，50mL:500mg）（2.0～3.5μg/ml）麻醉維持，間斷性追加羅庫溴銨（0.15mg/kg）。術(shù)后應(yīng)用自控鎮(zhèn)痛泵，使用藥物完全相同。

1.3 觀察指標(biāo)

分別于術(shù)前1h、切皮、術(shù)后12h、24h、48h 采集每位患者外周靜脈血，檢測NK 細(xì)胞、T 淋巴細(xì)胞亞群CD3+、CD4+、CD8+。將收集的血液樣本放置于25℃的室溫當(dāng)中保存，并在48 小時內(nèi)完成檢驗，使用Alere T 淋巴細(xì)胞計數(shù)儀、配套檢測卡檢測NK細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD8+。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

與術(shù)前相比，兩組患者切皮、術(shù)后12h 的NK 細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD8+均降低，術(shù)后24h 開始上升，至術(shù)后48h 基本恢復(fù)至正常水平。組間對比，乙組切皮、術(shù)后12h、24h 的NK 細(xì)胞、CD3+、CD4+、CD8+均低于甲組，對比差異顯著（P＜0.05），見表1 至表4。

表1 兩組患者不同時刻NK 細(xì)胞對比（，%）

表1 兩組患者不同時刻NK 細(xì)胞對比（，%）

注：與術(shù)前相比，*P ＜0.05。

表2 兩組患者不同時刻CD3+水平對比（，%）

表2 兩組患者不同時刻CD3+水平對比（，%）

注：與術(shù)前相比，*P ＜0.05。

表3 兩組患者不同時刻CD4+水平對比（，%）

表3 兩組患者不同時刻CD4+水平對比（，%）

注：與術(shù)前相比，*P ＜0.05。

表4 兩組患者不同時刻CD8+水平對比（，%）

表4 兩組患者不同時刻CD8+水平對比（，%）

注：與術(shù)前相比，*P ＜0.05。

3.討論

阿片類藥物是各種手術(shù)鎮(zhèn)痛的常用藥物，和非甾體類抗炎藥物相比，具有“無封頂效應(yīng)”優(yōu)勢，且不會引發(fā)胃腸道出血[3]。但是諸多研究證實阿片類鎮(zhèn)痛藥物具有直接免疫抑制作用，如諸多實驗研究都證實阿片類藥物會增加感染易感性、腫瘤擴散風(fēng)險[4]。瑞芬太尼作為新型阿片類藥物，其麻醉效果得到普遍認(rèn)可，但是作為阿片類藥物典型代表，仍有免疫抑制風(fēng)險，評價其不同藥物濃度對患者免疫功能造成的影響是指導(dǎo)臨床合理選擇藥物的關(guān)鍵。

本次結(jié)果顯示，6μg/L、8μg/L 瑞芬太尼均會對患者免疫功能造成不同程度影響，但前者影響極小，從術(shù)前至術(shù)后48h，各項免疫功能指標(biāo)較為穩(wěn)定，雖然在起皮后稍有下降，但并不明顯，術(shù)后12h 下降幅度增大，24h 后接近術(shù)前水平，術(shù)后48h達到或超過術(shù)前水平。相比之下，8μg/L 瑞芬太尼對患者免疫功能影響較大，切皮后就有顯著降低，術(shù)后12h 持續(xù)下降，至術(shù)后24h 開始上升，但顯著低于術(shù)前，至術(shù)后48h 接近術(shù)前水平，但仍低于術(shù)前。

瑞芬太尼對肺癌根治術(shù)患者免疫功能的影響與μ 阿片受體有關(guān)，抑制巨噬細(xì)胞吞噬作用、一氧化氮產(chǎn)生均有賴于μ 阿片受體[5]。低濃度瑞芬太尼對免疫功能的影響很小，基本不對T淋巴細(xì)胞凋亡、NK 細(xì)胞活性造成影響。隨著瑞芬太尼用藥濃度增加，對μ 受體的激動作用增強，免疫抑制作用增強。另外，瑞芬太尼對于NK 細(xì)胞活性也具有抑制作用。有研究認(rèn)為，8μg/L 瑞芬太尼免疫抑制時間較長，可長達48h[6]，本次研究顯示至48h 時，患者的免疫抑制已經(jīng)趨于恢復(fù)，表明此時免疫抑制作用已經(jīng)非常弱。

綜上，不同濃度瑞芬太尼對肺癌根治術(shù)患者免疫功能的影響各不相同，6μg/L 濃度對患者免疫功能的影響很弱，具有應(yīng)用安全性；8μg/L 濃度會對患者產(chǎn)生可逆性免疫抑制，一般于48h 左右恢復(fù)。臨床中需要根據(jù)不同藥物濃度對免疫功能的影響合理制定用藥濃度。