馬永梅

（阿克蘇地區(qū)第一人民醫(yī)院營養(yǎng)科 新疆 阿克蘇 843000）

危重癥患者臨床治療關(guān)鍵在于確保重要器官的血氧灌溉量與消耗量相適應(yīng)，而這主要是為了維持身體正常的新陳代謝。營養(yǎng)支持是危重癥患者臨床救治的重要手段，過去臨床醫(yī)學(xué)對于營養(yǎng)支持的側(cè)重點在于熱量以及營養(yǎng)素的補(bǔ)充，隨著臨床對機(jī)體代謝過程以及各種營養(yǎng)物質(zhì)代謝途徑研究的深入，發(fā)現(xiàn)不同的支持方式對于疾病的預(yù)后有著不同的影響。危重癥患者多存在營養(yǎng)不良的問題，這主要是由于患者多存在食欲下降、消化功能障礙以及體液丟失等，同時疾病的出現(xiàn)導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率以及骨骼肌分解代謝率升高，若危重癥患者需要行機(jī)械通氣，會進(jìn)一步對胃腸道功能以及能量需求造成影響。危重癥患者營養(yǎng)不良會加重患者的死亡風(fēng)險，因此為危重癥患者提供有效的營養(yǎng)支持具有重要的現(xiàn)實意義。早期營養(yǎng)支持能夠進(jìn)一步降低患者的死亡風(fēng)險，縮短患者的住院時間。目前營養(yǎng)支持方法可分為腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)這兩種。文章主要針對早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持的應(yīng)用效果展開分析，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1 月—2019 年1 月80 例我院收治危重癥患者，隨機(jī)分為兩組。觀察組40 例患者中男23 例，女17 例；年齡為23～84 歲，平均為（51.6±11.3）歲。對照組40 例患者中有男21 例，女19 例；年齡為25～82 歲，平均為（52.1±12.8）歲。本次經(jīng)我院倫理委員會批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：符合腸內(nèi)營養(yǎng)適用證的ICU 收治危重癥患者且APACHEII 評分＞16 分；患者和家屬均對本次知情。排除標(biāo)準(zhǔn)：服用激素或免疫抑制劑、腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌癥以及合并消化系統(tǒng)疾病的患者。兩組患者在一般資料方面的比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組采取常規(guī)營養(yǎng)支持，在給予腸外營養(yǎng)5 天之后改為腸內(nèi)營養(yǎng)支持。

觀察組則采取早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持，在進(jìn)入ICU 24～48h 內(nèi)進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。兩組患者目標(biāo)熱量均為104～125kJ/（kg·d）、氮量均為0.15～0.20g/（kg·d），腸內(nèi)營養(yǎng)劑選擇百普素，采用鼻胃管持續(xù)24h 輸注的方式，初始計量為25mL/h，24h 之后逐漸增加至80mL/h，輸注過程中密切觀察患者的耐受情況，若出現(xiàn)不耐受表現(xiàn)時需要調(diào)節(jié)輸注劑量與速度。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組患者治療前后IgG、IgA、IgM 以及CD4 計數(shù)、CD8計數(shù)的變化。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS16.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料用（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 時差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組治療前后IgG、IgA、IgM 比較

兩組治療前IgG、IgA、IgM 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后IgG、IgA、IgM 均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后IgG、IgA、IgM 比較（，g/L）

表1 兩組治療前后IgG、IgA、IgM 比較（，g/L）

2.2 兩組治療前后CD4 計數(shù)、CD8 計數(shù)比較

兩組治療前CD4 計數(shù)、CD8 計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組治療后CD4 計數(shù)、CD8 計數(shù)均顯著優(yōu)于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后CD4 計數(shù)、CD8 計數(shù)比較差異

3.討論

危重癥患者多存在全身性炎癥反應(yīng)，這種反應(yīng)是機(jī)體防御反應(yīng)的一種，存在益處，但是炎癥反應(yīng)若持續(xù)存在，可能導(dǎo)致糖、脂肪以及蛋白質(zhì)代謝失衡，從而產(chǎn)生代謝與分解亢進(jìn)，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良、免疫力下降等問題，容易誘發(fā)多器官功能衰竭，對患者的預(yù)后造成了較大的影響。危重癥患者由于應(yīng)激反應(yīng)導(dǎo)致基礎(chǔ)代謝率升高，機(jī)體能量代謝量增加，因此產(chǎn)生負(fù)氮平衡狀態(tài)，臨床研究指出機(jī)體蛋白合成水平與機(jī)體損傷嚴(yán)重程度呈正相關(guān)性。營養(yǎng)支持能夠提高合成水平，從而改善負(fù)氮平衡[1]。由此可見營養(yǎng)支持對于危重癥患者的臨床救治具有重要作用，不僅關(guān)系著危重癥患者的營養(yǎng)狀況，同時對患者的預(yù)后具有直接影響。

營養(yǎng)物質(zhì)是確保機(jī)體生理狀態(tài)的基本物質(zhì)，臨床營養(yǎng)支持不僅僅在于為機(jī)體提供能量，維持正氮平衡，同時還需要為組織細(xì)胞修復(fù)、功能調(diào)整提供支持，從而加速疾病的愈合。目前營養(yǎng)支持不僅僅是為患者提供營養(yǎng)，同時涉及到危重癥患者胃腸功能保護(hù)，從而減輕全身炎癥反應(yīng)。合理的營養(yǎng)支持對于維持患者營養(yǎng)代謝水平、調(diào)節(jié)免疫功能等方面具有重要的應(yīng)用[2]。營養(yǎng)支持的主要目的在于為細(xì)胞提供足夠的營養(yǎng)，維持組織器官的正常功能，從而提高身體的免疫力與抵抗力。

目前營養(yǎng)支持方法主要分為腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)這兩種。腸外應(yīng)用主要是利用靜脈輸注營養(yǎng)液實現(xiàn)，且在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出較好的效果；腸內(nèi)營養(yǎng)則主要是通過鼻腸胃管輸注營養(yǎng)液，能夠有效改善胃腸功能，從而預(yù)防胃腸屏障萎縮的發(fā)生。腸外營養(yǎng)是過去危重癥患者營養(yǎng)支持的主要方法，能夠預(yù)防胃腸蠕動不足導(dǎo)致胃腸內(nèi)容物堆積，引起腸道菌群位移甚至是腸梗阻的情況。近些年研究指出，腸內(nèi)營養(yǎng)能夠有效刺激胃腸蠕動，從而調(diào)節(jié)胃腸菌群，刺激胃腸分泌，能夠直接提高營養(yǎng)物質(zhì)，從而改善腸道粘膜屏障功能。同時腸內(nèi)營養(yǎng)支持更加符合危重癥患者的生理狀態(tài)，且安全性更高[3]。目前國內(nèi)外腸營養(yǎng)協(xié)會指出，當(dāng)腸道功能允許的情況下，需要優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)支持，有助于改善危重癥患者的營養(yǎng)狀況。

營養(yǎng)支持的時機(jī)對于危重癥患者的營養(yǎng)狀況有著直接的影響。過去臨床醫(yī)學(xué)認(rèn)為危重癥患者營養(yǎng)支持可能加重器官負(fù)擔(dān)，不利于疾病控制。但是隨著臨床研究的不斷深入，人們對于危重癥患者的營養(yǎng)支持有了更加深入的了解，若患者遭受嚴(yán)重外傷時，炎癥反應(yīng)可能會引起代謝反應(yīng)異常，導(dǎo)致合成功能下降，從而出現(xiàn)器官衰竭的情況。因此需要盡早進(jìn)行營養(yǎng)支持，從而改善患者的營養(yǎng)狀況[4]。對于攝入不足引起的營養(yǎng)不良患者，需要在潛在階段開展?fàn)I養(yǎng)支持。目前對于ICU 患者來說，由于剛進(jìn)入ICU 時多存在血流動力學(xué)不穩(wěn)定的特點，因此什么時候開展腸內(nèi)營養(yǎng)仍存在爭議。有研究指出危重癥患者入住ICU48內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠獲得較好的應(yīng)用效果。有學(xué)者認(rèn)為，危重癥患者在入院24～48h 內(nèi)給予腸內(nèi)營養(yǎng)支持能夠進(jìn)一步降低體重下降幅度，從而改善負(fù)氮平衡狀態(tài)，進(jìn)一步降低患者感染以及死亡風(fēng)險[5]。因此本次觀察組患者在24～48h 內(nèi)采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。兩組治療前IgG、IgA、IgM 以及CD4 計數(shù)、CD8 計數(shù)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組治療后IgG、IgA、IgM 以及CD4 計數(shù)、CD8 計數(shù)均明顯優(yōu)于對照組（P＜0.05），由此可見早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠進(jìn)一步改善危重癥患者的免疫功能，從而提高蛋白質(zhì)合成能力，有助于加速疾病轉(zhuǎn)歸，促使患者早日康復(fù)出院。

綜上所述，早期腸內(nèi)營養(yǎng)在危重癥患者中的應(yīng)用效果要優(yōu)于常規(guī)營養(yǎng)支持，能夠進(jìn)一步改善危重癥患者的免疫功能與蛋白質(zhì)代謝情況，值得應(yīng)用。