夏振京

（連云港圣安醫(yī)院骨科 江蘇 連云港 222100）

斷指并軟組織損傷在臨床工作中常見，傳統(tǒng)斷指再植常須截指或予縮短再植，故術(shù)后對手指的功能和外形造成重大影響[1]；隨著患者對斷指再植后功能及外觀要求的不斷提高及顯微外科技術(shù)的不斷發(fā)展，運用帶蒂皮瓣移植橋接技術(shù)最大限度保留斷指長度、斷指再植后功能的恢復(fù)愈來愈受大家青睞[2,3]。我院骨科對收治的41 例共54 指合并軟組織缺損患者，應(yīng)用改良骨間后動脈逆行島狀皮瓣或橈動脈掌淺支逆行島狀皮瓣一期共同完成創(chuàng)面修復(fù)和斷指再植，報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

擇取2016 年1 月—2020 年4 月我院骨科收治的斷指患者41 例共54 指，缺損組織面積2.4cm×1.4cm～4.8cm×2.1cm，根據(jù)術(shù)式不同分為觀察組和對照組，所有患者均一期共同完成創(chuàng)面修復(fù)和斷指再植。其中觀察組采用改良骨間后動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)20例25指，其中男15例，女5例，平均年齡（42.05±10.32）歲，平均損傷面積（12.66±4.29）cm2。對照組采用橈動脈掌淺支逆行島狀皮瓣21 例29 指，其中男16 例，女5 例，平均年齡（39.91±13.01）歲，平均損傷面積（14.13±5.19）cm2；兩組患者受傷時間均為4～6h。傷因分類：其中觀察組擠壓傷11 指，絞勒傷8 指，電鋸傷6 指。對照組擠壓傷14 指，絞勒傷9 指，電鋸傷6 指。按斷指類別分類：觀察組：中指10 根，環(huán)指9 根，食指6 根。對照組：中指14 指，環(huán)指8 指，食指7 指；排除標準：既往惡性腫瘤病史者、長期運用激素類藥物者、糖尿病患者及不接受隨訪調(diào)查者，見表1。

表1 兩組患者一般資料對比

1.2 手術(shù)方法

均行全麻下急診手術(shù)，予空氣止血帶上臂止血及創(chuàng)面清理消毒。受區(qū)行徹底的清創(chuàng)以形成相對干凈的創(chuàng)面，并確定創(chuàng)面的大?。浑x斷的骨折斷端復(fù)位后用克氏針交叉內(nèi)固定，關(guān)節(jié)平面呈粉碎性骨折者行關(guān)節(jié)指間融合；“8”縫合法縫合伸指肌腱，“Kessler”法縫合屈指肌腱；在顯微鏡操作下探查顯露解剖出斷指近、遠端的可吻合指靜、動脈備用；測量出軟組織缺損的面積及指背靜脈的缺損長度。

1.2.1 對照組 按橈骨莖突的近端1.5～3.5cm 區(qū)域撓動脈搏動明顯處到舟骨結(jié)節(jié)的尺側(cè)為軸線，以創(chuàng)面的大小和外形在腕橫紋部的近端設(shè)計移植皮瓣。首先切開皮瓣橈側(cè)緣及近端，游離向近端進入皮瓣尋及1 條或2 條靜脈，予高位結(jié)扎離斷；同時游離橈動脈并尋及橈動脈之掌淺支始處，予結(jié)扎離斷后沿著橈動脈的掌淺支充分游離相應(yīng)皮瓣。松開止血帶使皮瓣恢復(fù)血供后遷移至缺損區(qū)。于顯微鏡下，橋接吻合皮瓣動脈與斷指固有動脈、指體靜脈與皮瓣內(nèi)靜脈。閉合供區(qū)。

1.2.2 觀察組 以尺骨莖突的橈側(cè)至肱骨的外上髁的連線為基線，選取尺骨莖突外側(cè)2.0～4.5cm 處作為旋轉(zhuǎn)支點，并根據(jù)腕背部及虎口處皮膚缺損的范圍設(shè)計游離皮瓣，沿皮瓣設(shè)計線的尺側(cè)緣切開，循筋膜深層緩慢往橈側(cè)分離，游離皮瓣的過程中應(yīng)盡量游離一定長度的皮下淺靜脈攜帶于相應(yīng)皮瓣內(nèi)，并繼續(xù)游離暴露相應(yīng)的穿支血管，根據(jù)其位置、大小、數(shù)量確定其相應(yīng)的皮瓣形式：（1）穿支骨間后動脈螺旋槳皮瓣：當有粗大的穿支血管位于前臂的遠端時可選擇，分離穿支血管尺側(cè)緣，沿兩側(cè)小心分開指總伸肌、小指伸肌，方便顯露相應(yīng)的骨間后動脈。皮瓣設(shè)計位置選取穿支血管，小槳的長度當以創(chuàng)面的近端至血管穿支點為準，大槳的長度則以創(chuàng)面的遠端至血管穿支點為佳，大槳足以覆蓋創(chuàng)面，小槳則可覆蓋大槳小部分創(chuàng)口，而皮下的淺靜脈與斷指指靜脈可行顯微吻合。（2）穿支骨間后動脈逆行島狀皮瓣：前臂中段有穿支血管時的絕佳選擇。在分離血管尺側(cè)時向其兩側(cè)小心的分開指總伸肌、小指伸肌，方便顯露相應(yīng)的骨間后動脈，注意保護相應(yīng)的神經(jīng)束，在近端離斷穿支血管，設(shè)計成含骨間后動脈穿支的逆行島狀皮瓣，通過皮下隧道拖至缺損區(qū)，同時相應(yīng)的皮下靜脈與斷指指靜脈行顯微吻合。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后常規(guī)抗凝血、抗感染、預(yù)防血管痙攣等對癥支持治療，鼓勵臥床休息，以石膏支托維持腕關(guān)節(jié)于屈曲位及手休息位10 d，至度過血管危險期后，支持患者下床適當活動，去除外固定，科學(xué)指導(dǎo)進行腕關(guān)節(jié)及手指功能的鍛煉。14d 拆線出院，遵醫(yī)囑進行手指功能鍛煉并隨訪。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)采用SPSS20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析，計量資料采用（）表示，t檢驗；計數(shù)資料采用（%）表示，χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

術(shù)后兩組皮瓣均成活。術(shù)后觀察組的斷指血管危象發(fā)生率為12.00%，明顯低于對照組的34.48%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后觀察組外形滿意度是80.00%，明顯高于對照組的51.72%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后觀察組的總體斷指存活率為88%，略高于對照組的82.76%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；在斷指功能恢復(fù)方面，觀察組中：優(yōu)17指，良6 指，中2 指；對照組中：優(yōu)14 指，良10 指，中5 指，觀察組的總體優(yōu)良率為92.00%，略高于對照組的82.76%，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后各項指標對比[n（%）]

3.討論

隨著農(nóng)工業(yè)生產(chǎn)的不斷現(xiàn)代化，人們在生產(chǎn)勞動中因機器使用而導(dǎo)致的肢體離斷幾率愈來增加；而我國斷指再植術(shù)在過去幾十年取得了不少突破性進展，經(jīng)過了半個多世紀的發(fā)展，已成為外科急診手術(shù)中最為常見的手術(shù)方式[4,5]，而臨床實際工作中斷指合并指手背皮膚軟組織織的區(qū)域撕脫情況亦不少見，故即使斷指的本身指體完整，其近端亦可能因缺乏合適的橋接靜脈而影響斷指再植，既往合并指皮膚軟組織缺損大的斷指雖勉強可以再植，但往往以縮短指間關(guān)節(jié)為代價，致手指短縮，嚴重影響斷指的功能與外形[6,7]，隨著斷指再植技術(shù)的不斷發(fā)展和手術(shù)理念的更新，最大限度的保留斷指功能和外形愈來重要，一期同時進行皮瓣修復(fù)和靜脈移植已然進入急診手外科斷指再植鄰域，近些年來廣泛采用的包括足部雙葉皮瓣法、聯(lián)合微型靜脈的皮瓣法、“C”型皮瓣法、動脈掌淺支穿支皮瓣逆行橋接法等均有各自的優(yōu)劣勢[8-12]；近年來,胡俊生等[13]通過臨床實踐證實運用橈動脈掌淺支穿支皮瓣逆行橋接法修復(fù)合并軟組織缺損的斷指再植療效確切，但有供區(qū)可取皮瓣面積小、顯微技術(shù)要求高、供區(qū)存在感覺功能障礙等缺點；趙建勇等[14]、宿曉雷[15]同樣采用含有Flow-through 靜脈皮瓣逆行橋接斷指、一期修復(fù)創(chuàng)面成功，但因皮瓣非生理性皮瓣，成活率低、攣縮風(fēng)險高；而運用足趾的側(cè)方含趾動脈穿支皮瓣接合斷指再植的放啊，雖然術(shù)后可取得相對好的外觀，但患者需在兩個術(shù)區(qū)及兩種麻醉方法下進行操作，手術(shù)時間較長，操作繁瑣，且供區(qū)植皮后不容易易存活，影響正常活動時間，亦不易為患者所接受。

改良骨間后動脈逆行島狀皮瓣術(shù)因其解剖清晰、變異少、切取方便、安全性高等優(yōu)勢，近年來在臨床得以廣泛推廣。于勝軍等[16]研究稱骨間后動脈區(qū)域內(nèi)含有分支淺靜脈與其吻合交通，而淺靜脈為貴要靜脈和頭靜脈的分屬支。同樣我們在術(shù)中發(fā)現(xiàn)1～2 支骨間后動脈的穿支血管同淺表靜脈吻合交通，游離皮瓣后其淺靜脈回流血液通暢，故此骨間后動脈的皮瓣帶有淺靜脈有解剖學(xué)的基礎(chǔ)；吳春等[17]運用了此含有淺表靜脈的改良骨間后動脈皮瓣一期同時修復(fù)軟組織缺損及斷指再植，斷指靜脈殘端與皮瓣的淺靜脈端端吻合，術(shù)后斷指血液回流良好、效果佳。

黎章燦等[18]報道了以橈動脈掌淺支帶蒂的皮瓣游離移植成功以來，關(guān)于橈動脈的掌淺支解剖應(yīng)用已引起了國內(nèi)、外學(xué)者關(guān)注，以該橈動脈的掌淺支解為蒂皮瓣的應(yīng)用也逐漸開展起來。腕部掌側(cè)的皮膚優(yōu)良，皮下脂肪相對較少，靜脈血管較豐富，可作為手部外傷較小面積的植皮和留取靜脈皮瓣的供區(qū)。據(jù)解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)橈動脈掌淺支為恒定出現(xiàn)，于橈骨莖突的近端1.2～3.5cm 處發(fā)出，向舟骨結(jié)節(jié)斜行，平均直徑1.19～1.27mm，其與指固有動脈直徑接近，可直接行端端吻合，橈動脈掌淺支一般有2 條伴行靜脈，但因血管壁薄、蒂短，不適合橋接吻合，而腕部掌側(cè)的淺表靜脈相對豐富，且血管蒂長、直徑寬，可與斷指背靜脈橋接吻合，從而滿足皮瓣及斷指的靜脈回流，取得很好的臨床療效[19,20]。

本次結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后血管危象發(fā)生率明顯低于對照組，分析原因可能與觀察組皮瓣本身含靜脈回流血管，且蒂長、直徑寬，術(shù)后易于建立靜脈回流網(wǎng)。本次還發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后外形滿意度明顯高于對照組，分析原因可能與觀察組皮瓣的供區(qū)可供面積大、位置隱蔽、技術(shù)操作簡單等因素有關(guān)；而關(guān)于斷指存活率及功能恢復(fù)方面，雖觀察組總體略占優(yōu)勢，但均無明顯統(tǒng)計學(xué)差異，究其原因可能與近些年斷指再植技術(shù)水平的不斷提高和顯微外科器械的不斷更新有關(guān)，另外，亦與皮瓣修復(fù)過程中盡可能的選擇合適的動、靜脈吻合血管有關(guān)。

綜上所述，改良骨間后動脈逆行島狀皮瓣與橈動脈掌淺支逆行島狀皮瓣在治療合并軟組織缺損斷指再植中療效均肯定，均可運用于合并軟組織缺損斷指再植的臨床治療，相較于橈動脈掌淺支逆行島狀皮瓣，改良骨間后動脈逆行島狀皮瓣在術(shù)后血管痙攣發(fā)生及外形滿意度方面具有明顯優(yōu)勢，對于臨床適應(yīng)癥確切的患者，值得應(yīng)用。