涂繼軍

河南省鄭州市第七人民醫(yī)院 450006

近期由于碳青霉素烯類抗生素藥物使用頻繁，致使肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物耐藥性(CRKP)逐年上升[1]。近期細菌耐藥性調(diào)查報告顯示，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物如亞胺培南以及羅美培南等耐藥性從不足1%升至15%以上，部分醫(yī)院甚至出現(xiàn)CRKP大量爆發(fā)情況[2]。這種肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類藥物高耐藥性致使感染此細菌患兒治療效果欠佳，造成患兒死亡率較高且病情長期不愈。兒童因為免疫系統(tǒng)發(fā)育不完善容易感染各種細菌，肺炎克雷伯菌為兒童感染常見細菌之一[3]。目前研究者們已對CRKP患兒耐藥機制進行了相關(guān)探索[4-5]，但是對于CRKP患兒預后不佳影響因素探究較少。本研究對我院CRKP患兒相關(guān)資料進行分析總結(jié)，確定導致CRKP患兒死亡的危險因素，為后期CRKP患兒科學用藥提供有效依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 一般資料 對2013年3月—2019年3月在我院進行治療的209例CRKP患兒資料予以回顧性分析。納入標準：(1)依據(jù)相關(guān)感染標準確診為CRKP；(2)患兒耐藥性經(jīng)由藥物敏感試驗培養(yǎng)結(jié)果證實；(3)年齡1～11歲；(4)患兒所有資料完整。排除標準：(1)感染多種細菌患兒；(2)肺炎克雷伯菌感染但對碳青霉烯類藥物敏感的患兒；(3)正在參與其他研究的患兒；(4)存在資料缺失的患兒。依據(jù)患兒預后情況將其分為死亡組(n=18)和存活組(n=191)。死亡組患兒男10例，女8例；年齡1～11歲，平均年齡(5.61±1.33)歲。存活組患兒男111例，女80例；年齡1～10歲，平均年齡(5.43±1.25)歲。兩組患兒一般資料比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對兩組患兒相關(guān)資料進行調(diào)查、比較與分析，相關(guān)資料包括：患兒性別、年齡、何處感染病毒，體質(zhì)量指數(shù)、合并感染疾病、各種基礎(chǔ)病、治療使用抗生素情況、糖皮質(zhì)激素使用情況、發(fā)生感染部位、住院時間、是否接受侵入性操作、接受靜脈營養(yǎng)時間等。先行單因素分析，對于單因素分析有統(tǒng)計學意義因素再行多因素Logistic回歸分析。

1.3 觀察指標 影響CRKP患兒死亡單因素與多因素Logistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學方法 本研究中數(shù)據(jù)經(jīng)由SPSS20.0軟件分析，形如(均值±標準差)和例數(shù)(%)的計量資料與計數(shù)資料單因素分析采用t檢驗與χ2檢驗進行差異比較，多因素分析采用Logistic回歸分析法進行，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 影響CRKP患兒死亡單因素分析 兩組患兒在體質(zhì)量指數(shù)，白蛋白水平，住院時間，是否進行侵入性操作，治療使用抗生素時間，治療使用抗生素種類，治療使用糖肽類、頭孢類以及碳青霉烯類抗菌藥物等因素上比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而兩組患兒在年齡，性別，合并先天性心臟病，是否在醫(yī)院感染肺炎克雷伯菌，感染部位，靜脈營養(yǎng)支持時間，糖皮質(zhì)激素使用時間，血液透析，治療使用大環(huán)內(nèi)酯類、喹諾酮類以及β內(nèi)酰胺酶抑制劑抗菌藥物等因素上比較差異沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 影響CRKP患兒死亡單因素分析[n(%)]

2.2 影響CRKP患兒死亡多因素Logistic回歸分析 多因素Logistic分析結(jié)果顯示，侵入性操作、治療使用抗生素時間、抗生素種類以及碳青霉烯類抗菌藥物為影響CRKP患兒死亡危險因素(P<0.05)，而體質(zhì)量指數(shù)，白蛋白水平，住院時間，治療使用糖肽類、頭孢類抗菌藥物不是影響CRKP患兒死亡危險因素(P>0.05)，見表2。

表2 影響CRKP患兒死亡多因素Logistic回歸分析

3 討論

肺炎克雷伯菌為醫(yī)院感染重要革蘭氏陰性菌之一，兒童因為免疫力低下較易感染肺炎克雷伯菌。過去抗菌治療中，碳青霉烯類抗生素藥物一直是肺炎克雷伯菌感染后治療主要藥物，但是由于CRKP播散，碳青霉烯類抗生素藥物治療效果受到影響[6]。兒童因為身體器官正在發(fā)育，常用治療CRKP抗菌藥物如阿米卡星、替加環(huán)素以及多粘菌素等藥物毒性較大，使其在CRKP患兒治療使用中受到限制，導致部分患兒因為治療效果不佳失去生命[7]。明確CRKP患兒死亡危險因素對于后期患兒治療方案制定、抗生素藥物使用以及患兒預后情況改善均具有重要臨床意義。

本研究中多因素結(jié)果顯示，影響CRKP患兒死亡危險因素為：侵入性操作、治療使用抗生素時間、抗生素種類以及碳青霉烯類抗菌藥物。侵入操作包括機械通氣時間過程、各種置管插管，其容易使患兒出現(xiàn)機械損傷，破壞了患兒身體正常保護作用，機體對外界防御作用降低，造成病原菌更易侵入，抗生素難以達到置管插管通道所致生物膜，致使抗菌效果不佳，這些部位細菌滅殺不充足而產(chǎn)生耐藥性[8]，所以CRKP患兒可以通過規(guī)范侵入操作減少CRKP發(fā)生來改善患兒預后?？股厥褂貌划敒閷е翪RKP發(fā)生重要原因之一。馬紅映等[9]認為碳青霉烯類抗生素使用為CRKP感染患兒預后不良獨有危險因素，本研究結(jié)論與其研究結(jié)果相符。本研究認為治療使用抗生素時間、抗生素種類也是導致CRKP患兒預后不佳危險因素，肺炎克雷伯菌患兒感染后痰液培養(yǎng)陽性率不高以及覆蓋程度廣、用藥力度大抗菌藥物使用，使細菌對抗生素耐藥性增加，基因變異速度加快，致使CRKP大量出現(xiàn)，從而造成其后抗生素治療難度加大，患兒預后情況受到影響[10]。本研究多因素分析顯示CRKP患兒體質(zhì)量指數(shù)與白蛋白水平不是影響患兒死亡危險因素，但是單因素結(jié)果顯示其對患兒預后存在一定影響。陳婭等[11]研究顯示血清蛋白水平過低，患兒身體循環(huán)會因為血漿膠體滲透壓水平降低受到影響，致使患兒身體各個器官功能存在障礙，導致患兒感染CRKP概率大大上升。體質(zhì)量過高患兒身體素質(zhì)可能更好，身體各器官發(fā)育更完善，免疫功能發(fā)育較體質(zhì)量低患兒更成熟，對細菌防御功能更強，患兒預后情況更好，提示改善CRKP患兒預后也可以從提高患兒體內(nèi)白蛋白水平，增強患兒營養(yǎng)，提升患兒體質(zhì)量著手[12]。

綜上，影響CRKP患兒死亡危險因素有侵入性操作、抗生素使用時間、抗生素使用種類以及碳青霉烯類抗菌藥物使用，可以通過減少侵入性操作以及合理應(yīng)用抗生素來改善患兒預后。