楊曉艷，朱志華，張力強，叢仔紅

（咸陽市第一人民醫(yī)院 麻醉科，陜西 咸陽 712000）

胃癌是最常見的消化道腫瘤之一[1]。腹腔鏡根治術是目前應用最廣泛的可切除胃癌的臨床治療方法，但老年患者術后容易出現(xiàn)與手術應激有關的不良反應，并引起免疫功能下降，提高腹腔鏡胃癌根治術的麻醉質量是醫(yī)學界面臨的挑戰(zhàn)[2]。靶控輸注（targetcontrolled infusion，TCI）是一種新的麻醉方法，具有給藥快、操作簡單的優(yōu)點。它提升了臨床插管全麻的喚醒時間、拔管時間、定向力恢復時間和生命體征等麻醉恢復質量，引起了越來越多的關注[3]。舒芬太尼和瑞芬太尼是類阿片受體激動劑，能較好地抑制應激反應，具有良好的血流動力學穩(wěn)定性，在手術中有很強的鎮(zhèn)痛作用[4]。深入研究以兩種藥物為基礎的TCI 麻醉，對于合理用藥、提高麻醉質量和安全性、改善預后具有重要意義。目前，關于比較TCI 這兩種藥物為基礎的麻醉在腹腔鏡胃癌根治術中應用的報道較少。本研究旨在比較TCI 瑞芬太尼和舒芬太尼對老年患者行腹腔鏡胃癌根治術麻醉恢復的質量，并探討對患者應激反應和細胞免疫的影響，為臨床麻醉提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年9月－2018年12月咸陽市第一人民醫(yī)院行腹腔鏡胃癌根治術的患者84例。其中，男51例，女33例，年齡62 ～81歲，平均（74.3± 3.1）歲，體質指數(shù)（body mass index，BMI）18.6 ～ 28.5 kg/m2，平均（23.5±5.7）kg/m2。所有患者均經(jīng)胃鏡及病理檢查后診斷為胃癌。排除使用過阿片類藥物、對舒芬太尼和瑞芬太尼過敏、心臟、肺、肝、腎功能不全或患有其他惡性腫瘤的患者。將患者隨機分為舒芬太尼組（n =42）和瑞芬太尼組（n =42）。兩組患者性別、年齡和BMI 比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究獲得咸陽市第一人民醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

術前對兩組患者進行心電監(jiān)護，肌肉注射0.5 mg阿托品和0.1 g 苯巴比妥鈉。用氧氣面罩吸氧3 min 后，快速建立靜脈通路并進行麻醉誘導。

舒芬太尼組采用TCI 枸鹽酸舒芬太尼注射液（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20054172），麻醉濃度為0.4 mg/L。應用4.0 mg/L 的丙泊酚注射液（四川國瑞藥業(yè)有限責任公司，國藥準字：H20040079），當血藥濃度處于平衡狀態(tài)時，進行機械通氣。術中丙泊酚濃度控制在4.0 mg/L，連續(xù)注射羅庫溴銨（華北制藥股份有限公司，國藥準字：H20103495）。術后停止注射舒芬太尼。

瑞芬太尼組采用TCI 鹽酸瑞芬太尼麻醉（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20143315），濃度為4.0μg/L。具體過程與舒芬太尼組相同。術后停止注射瑞芬太尼。

兩組均實施保溫護理?；颊呋謴秃粑δ芎鸵庾R后，拔除氣管插管，送患者到麻醉復蘇室。

1.3 觀察指標

反應麻醉恢復質量的主要終點包括清醒時間、拔管時間、定向恢復時間和不良反應。次要終點包括麻醉前（T0）、麻醉誘導后（T1）、麻醉結束（T2）和麻醉后24 h（T3）、麻醉后72 h（T4）患者生命體征[心率（heart rate，HR）、平均動脈壓（mean arterial pressure，MAP）、脈搏血氧飽和度（arterial oxygen saturation，SpO2）]、這些時間點的應激反應指數(shù)[皮質醇（cortisol，COR）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、 葡 萄 糖（glucose，GLU） 和C 反 應 蛋 白（C-reactive protein，CRP）]和免疫功能指標[T 淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+和CD8+）的分布]。

1.4 統(tǒng)計學方法

通過SPSS 20.0 軟件統(tǒng)計分析，計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，行t 檢驗。計數(shù)數(shù)據(jù)以百分比（%）表示，采用χ2檢驗比較。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者麻醉恢復質量比較

兩組患者定向力恢復時間差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。舒芬太尼組的清醒和拔管時間明顯短于瑞芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見 表1。

2.2 兩組患者不同時點生命體征相關指標比較

如表2 所示，舒芬太尼組患者T1和T2期的HR、MAP 和SpO2與T0期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞ 0.05），而瑞芬太尼組T0、T1和T2期的HR、MAP 和SpO2比較，T1期及T2期患者的HR 明顯高于T0期，T1期及T2期患者MAP 明顯低于T0期，T1期及T2期患者SpO2明顯低于T0期，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。兩組患者T0、T3和T4期的HR、MAP 和SpO2比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），瑞芬太尼組T1及T2期HR 明顯高于舒芬太尼組，瑞芬太尼組T1及T2期的MAP 及SpO2明顯低于舒芬太尼組，差異存在統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。

表1 兩組患者麻醉恢復質量比較 （±s）Table 1 Comparison of quality of anesthesia recovery between the two groups （±s）

表1 兩組患者麻醉恢復質量比較 （±s）Table 1 Comparison of quality of anesthesia recovery between the two groups （±s）

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表2 兩組患者不同時點生命體征相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs related indexes at different time points between the two groups （±s）

表2 兩組患者不同時點生命體征相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of vital signs related indexes at different time points between the two groups （±s）

注：1）與組內(nèi)T0 期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）；2）與組內(nèi)T0 期比較，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）

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2.3 兩組患者應激反應指標比較

兩組患者在T0期GLU、COR、IL-6 和CRP 的濃度比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。而T1至T4期4 個時間點瑞芬太尼組上述指標濃度明顯高于舒芬太尼組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表3。

2.4 兩組患者T 細胞亞群比較

兩組患者T0期CD3+、CD4+、CD8+各T 細胞亞群及CD4+/CD8+比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。舒芬太尼組T1至T4期各T 細胞亞群及CD4+/CD8+數(shù)值及明顯高于瑞芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05）。見表4。

2.5 兩組患者不良反應比較

瑞芬太尼組麻醉不良反應總發(fā)生率明顯高于舒芬太尼組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見表5。

表3 兩組患者應激反應指標比較 （±s）Table 3 Comparison of stress response index between the two groups （±s）

表3 兩組患者應激反應指標比較 （±s）Table 3 Comparison of stress response index between the two groups （±s）

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表4 兩組患者T 細胞亞群比較 （±s）Table 4 Comparison of T cell subsets between the two groups （±s）

表4 兩組患者T 細胞亞群比較 （±s）Table 4 Comparison of T cell subsets between the two groups （±s）

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表5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較Table 5 Comparison of adverse reactions rate between the two groups

3 討論

舒芬太尼是一種阿片類受體激動劑類麻醉藥品。舒芬太尼脂溶性強，易通過血腦屏障轉移，能與血漿蛋白結合，鎮(zhèn)痛效果好，麻醉間隔較長[5]。瑞芬太尼也是一種阿片類激動劑，在人體組織和血液中易于水解，具有起效快、麻醉時間短和體內(nèi)無蓄積等特點[6]。

本研究表明，在反應麻醉恢復質量的主要觀察指標中，瑞芬太尼組的喚醒和拔管時間明顯長于舒芬太尼組，兩組定向力恢復時間差異無統(tǒng)計學意義。證明舒芬太尼注射液可在手術結束即刻停止作用，其在體內(nèi)的持續(xù)時間短，生物半衰期短，臨床更加可控。

生命體征的改變是外科麻醉的重要指標。本研究表明，與手術前相比，舒芬太尼組T1和T2期HR、MAP 和SpO2差異無統(tǒng)計學意義，而在瑞芬太尼組，這些參數(shù)在麻醉后與手術結束時有明顯改變，與手術前相比，T1和T2期的HR 明顯增加，而MAP 和SpO2明顯降低。由此可見，以舒芬太尼為基礎的TCI 麻醉，可使圍手術期的生命體征保持穩(wěn)定，對患者的呼吸功能和血流動力學指標幾乎沒有影響。

腹腔鏡胃癌根治術會導致患者產(chǎn)生嚴重的應激反應。應激反應是人體在受到外界刺激時發(fā)生的一種非特異性的防御反應[7]。有研究[8]表明，麻醉和手術引起的應激反應會發(fā)生在圍手術期，對手術后患者的恢復有較大的影響。血清COR 和血GLU 能反映機體應激反應的強度，IL-6 是參與炎癥反應和損傷修復的重要細胞因子，能較好地反映人體應激程度[9]。本研究中，兩組在T0期GLU、COR、IL-6 和CRP 指標比較，差異無統(tǒng)計學意義。舒芬太尼組患者的GLU、COR、IL-6 和CRP 濃度在T1至T4期明顯低于瑞芬太尼組患者，證明了舒芬太尼用于腹腔鏡胃癌根治術時，麻醉中、麻醉后的應激反應要明顯輕于瑞芬太尼，較輕的應激反應會使術后恢復期更短。

T 淋巴細胞及其亞群是機體抗腫瘤免疫的主要免疫活性細胞。CD3+擁有能有效識別抗原的作用，并在成熟T 淋巴細胞表面表達[10]。CD4+幫助人類B細胞進一步分化并產(chǎn)生抗體，而CD8+抑制T 細胞增殖。CD4+和CD8+在抑制細胞和細胞毒性T 淋巴細胞表面表達。免疫功能紊亂的程度可以由CD4+/CD8+比值來表示[11]。本研究中，舒芬太尼組T 淋巴細胞亞群的減少程度明顯低于瑞芬太尼組，說明細胞免疫功能能迅速恢復。兩組患者T0期中CD3+、CD4+、CD8+和CD4+/CD8+比值差異無統(tǒng)計學意義，而在T1、T2、T3和T4期的差異有統(tǒng)計學意義。因此， 將TCI 舒芬太尼麻醉用于老年患者行腹腔鏡胃癌根治術，可在術后更短時間內(nèi)使受抑制的細胞恢復免疫功能。

本研究分析了清醒和恢復過程中的不良反應，結果顯示，舒芬太尼組的不良反應（包括咳嗽和煩躁）發(fā)生率明顯低于瑞芬太尼組，表明TCI 舒芬太尼麻醉安全可靠，副作用少。

綜上所述，TCI 舒芬太尼的麻醉維持了穩(wěn)定的血流動力學和呼吸功能，在其應用中引起的應激反應少，細胞免疫抑制輕，不良反應少，對于接受腹腔鏡胃癌根治術的老年患者，舒芬太尼有可能成為臨床上首選的麻醉劑，并得以臨床推廣。