毛艷會，文黎明，李林艷，楊亞玲

（四川綿陽四〇四醫(yī)院 消化內(nèi)科，四川 綿陽 621000）

內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（endoscopy submucosal dissec- tion，ESD）是近年來治療消化道早期癌及癌前病變的一項新型微創(chuàng)手術(shù)，既能取得大塊病理組織，又能盡量對病灶行治愈性切除，由于以上優(yōu)點，ESD 現(xiàn)已得到廣泛開展。隨著內(nèi)鏡技術(shù)和設(shè)備的發(fā)展，早期食管癌的診治水平也不斷提高。目前，ESD 對食管早期癌具有較高的治愈率，有文獻[1]報道，剝離范圍小于管腔環(huán)周1/2 時狹窄率低。但對于術(shù)后黏膜缺損超過1/2 管周的患者尚缺乏對ESD 臨床療效及預后的評價。本研究旨在分析ESD 治療黏膜缺損大于1/2 環(huán)周的大面積食管早期癌的臨床療效及預后情況，為后續(xù)工作積累經(jīng)驗。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2015年1月1日－2019年1月1日本院經(jīng)內(nèi)鏡及病理診斷為食管早癌及食管黏膜伴異型增生并行ESD 治療的55例患者資料。其中，男38例，女17例，年齡45 ～76歲，平均（60.4±8.2）歲。納入標準：①食管黏膜剝離病變范圍＞1/2 周；②術(shù)后病理提示腫瘤侵犯深度不超過SM1（黏膜下層＜ 200μm）；③術(shù)后病理為低級別或高級別上皮內(nèi)瘤變（中-高分化鱗癌）。排除標準：①失訪、臨床資料不完整；②術(shù)后病理提示側(cè)切緣、基底切緣病變殘留追加手術(shù)或有脈管侵犯、合并有遠處轉(zhuǎn)移者。根據(jù)切除病變范圍不同，分為A 組（1/2＜術(shù)后黏膜缺損＜3/4，42例）和B 組（3/4 ≤術(shù)后黏膜缺損≤全周，13例）。

1.2 方法

1.2.1 器械 Olympus GIF260 胃鏡，透明帽，KD-611 IT 刀，KD-650Q Dual 刀，APC300 氬離子凝固器，KD-620 LR HOOK 刀，NM4L-1 注射針，F(xiàn)D-410LR 熱活檢鉗，鈦夾，HX-110QR 型可旋式鈦夾釋放器。

1.2.2 術(shù)前評估 術(shù)前借助白光內(nèi)鏡、放大電子染色內(nèi)鏡、超聲內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡下碘染等對病灶范圍及浸潤深度進行綜合評估，并行胸部CT 平掃+增強，排除淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及遠處轉(zhuǎn)移風險。所有病例術(shù)前評估符合內(nèi)鏡下治療適應證。

1.2.3 內(nèi)鏡下治療 胃鏡前端安置透明帽，以2%盧戈氏液進行食管染色，距離病灶周圍0.5cm 處用氬氣刀或海博刀標記，在黏膜下分多點注射腎上腺素+生理鹽水+靛胭脂混合液，使病灶充分抬舉，用Hook 刀或IT 刀或海博刀沿標記點切開黏膜后，在病灶下方對黏膜下層進行剝離，病灶剝離完畢后，對于創(chuàng)面可見的小血管應用氬離子凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC）凝固或熱活檢鉗處理[2]。

1.2.4 隨訪及后續(xù)治療 術(shù)后禁食2 或3 d，流質(zhì)飲食3 ～5 d 后可轉(zhuǎn)為半流質(zhì)飲食，給予患者質(zhì)子泵抑制劑（proton pump inhibitor，PPI）及胃黏膜保護劑常規(guī)治療劑量4 周。以術(shù)后病理診斷作為最終診斷結(jié)果，符合治愈性切除標準的病例進行內(nèi)鏡和電話隨訪，記錄患者術(shù)后進食癥狀和并發(fā)癥等信息。術(shù)后第1年每3 個月復查1 次，以后每年復查1 次。每次復查行內(nèi)鏡窄帶成像（narrow band imaging，NBI）+放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy，ME）檢查，必要時碘染色結(jié)合活檢進一步明確有無殘留。若患者出現(xiàn)術(shù)后狹窄，按照食管狹窄程度分為3 級，Ⅰ級：食管直徑0.6 ～1.0cm，能進半流質(zhì)飲食者；Ⅱ級：食管直徑0.3 ～0.5cm，僅能進食流質(zhì)飲食者；Ⅲ級：食管直徑＜ 0.3cm，進流質(zhì)飲食有困難者。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 17.0 軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計，計數(shù)資料用例或構(gòu)成比（%）表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后狹窄發(fā)生情況

隨訪周期3 ～48 個月，發(fā)生術(shù)后狹窄16例。其中，A 組3例（7.1%），B 組13例都有不同程度的狹窄。B 組中，Ⅰ級狹窄3例（18.8%，3/16），Ⅱ級狹窄5例（31.3%，5/16），Ⅲ級狹窄5例（31.3%，5/16）。

2.2 術(shù)后狹窄危險因素分析

兩組患者在性別和病理類型方面差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），狹窄發(fā)生率和狹窄程度方面，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05），食管上段發(fā)生狹窄概率和程度明顯高于食管中下段者，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）。見附表。

2.3 兩組術(shù)后狹窄治療療效

A 組有3例發(fā)生Ⅰ級狹窄，術(shù)后無明顯進食梗阻感，于術(shù)后3 個月復查，鏡身可通過，故未行進一步治療。B 組13例均發(fā)生狹窄，Ⅱ級狹窄5例，其中1例病變位于食管下段，患者自覺無明顯梗阻癥狀，未行特殊治療，4例有梗阻癥狀，選擇行球囊擴張治療（附圖），平均擴張3.5 次，癥狀改善為Ⅰ級狹窄癥狀，后續(xù)未進行進一步治療；另有5例發(fā)生Ⅲ級狹窄，3例選擇擴張治療，平均間隔1 周擴張1 次，癥狀得以緩解，2例直接選擇食管支架置入，取出支架后，其中1例癥狀改善為Ⅰ級狹窄，1例支架有移位，取出后反復出現(xiàn)Ⅲ級狹窄，反復球囊擴張5 次及再次支架置入，癥狀維持在Ⅱ級狹窄。

2.4 術(shù)后其他并發(fā)癥情況

有5例患者（5/55，9.1%）在術(shù)后出現(xiàn)不同程度胸骨后疼痛，但在1 周左右均逐步消失。無1例發(fā)生遲發(fā)性出血、穿孔和發(fā)熱等并發(fā)癥。

附表 ESD 治療食管大面積早期癌療效的單因素分析Attached table Single factor analysis of the efficacy of ESD in the treatment of large area early esophageal cancer

附圖 大面積食管早期癌ESD 診治過程及術(shù)后隨訪Attached fig. ESD diagnosis and treatment of large area of early esophageal cancer and postoperative follow-up

2.5 隨訪情況

隨訪期間，記錄患者有無進食梗阻感、能進食食物性質(zhì)及嘔吐等癥狀，指導患者定期復查胃鏡。有2例（2/55，3.6%）分別在隨訪第1年和第3年復查胃鏡，在食管其他節(jié)段發(fā)現(xiàn)早癌及癌前病變，并再次行ESD 治療。

3 討論

ESD 既能達到大塊活檢，又能達到治愈性切除病灶，目前已廣泛運用于消化道早期癌的治療。但食管ESD，特別是大面積的ESD，術(shù)后狹窄是常見并發(fā)癥，且嚴重影響患者術(shù)后生活質(zhì)量。既往有文獻[2-3]報道，大面積食管早期癌ESD 術(shù)后患者88%～100%會有不同程度的食管狹窄。而對于剝離范圍1/2 ～3/4環(huán)周的患者狹窄發(fā)生率相對較低，術(shù)后狹窄率在5%～28%，術(shù)后一般建議隨訪觀察[4-6]。本研究剝離范圍在1/2 ～3/4 間者狹窄發(fā)生率為7.1%，剝離范圍≥3/4 者狹窄發(fā)生率為100.0%，與既往研究[2]結(jié)果相符。本文剝離范圍≥3/4 者狹窄發(fā)生率偏高，可能與病例組成中剝離范圍偏大有關(guān)。早期食管癌及癌前病變黏膜剝離范圍在1/2 ～3/4 者在ESD 術(shù)后狹窄發(fā)生率相對較低，狹窄程度明顯輕于剝離范圍＞ 3/4 組，多為Ⅰ級狹窄，一般出現(xiàn)在術(shù)后1 ～3 個月。

對于大面積食管早期癌，研究ESD 后發(fā)生狹窄的危險因素的觀點較多，統(tǒng)一的共識是黏膜下剝離范圍是其獨立危險因素[7-8]，與筆者的研究結(jié)果一致。也有研究[8-9]顯示，大面積食管早癌ESD 術(shù)后狹窄可能與縱向長度、組織浸潤深度、病變位置、術(shù)中固有肌層損傷以及止血夾使用數(shù)量等因素有關(guān)。本研究顯示，ESD 術(shù)后狹窄的發(fā)生與病變位置有關(guān)，而且食管上段發(fā)生狹窄率及嚴重程度明顯高于食管中下段，這與既往研究[6]相符。有研究[10]認為，食管上段本身較食管其他部位管徑小，而筆者認為，這同時也可能與食管上段疤痕影響食管管腔蠕動和食物通過有關(guān)。另外，在ESD 治療大面積食管早期癌的并發(fā)癥方面，出血是常見的并發(fā)癥，但在本研究中無1例發(fā)生術(shù)中大出血及術(shù)后遲發(fā)性出血，究其原因考慮有：一是樣本量相對偏小，二是根據(jù)筆者前期積累的經(jīng)驗，在術(shù)中采用熱活檢鉗強力電凝止血，術(shù)后創(chuàng)面可疑出血點予以熱活檢鉗弱電凝預防性止血，明顯降低了出血率。更深層的原因有待進一步行多中心、大樣本的研究來佐證。

大面積食管早期癌ESD 術(shù)后狹窄系創(chuàng)面修復形成的疤痕性狹窄，屬良性狹窄，現(xiàn)在常用的治療方式為球囊擴張、放射性切開、食管支架置入，但是以上方法均是在一定程度上改善癥狀，不能根除，且需反復多次進行。對于剝離范圍在1/2 ～3/4 者，若梗阻癥狀輕微，有學者提出術(shù)后建議密切隨訪，不應過度干預[6]，反復干預可能引起局部黏膜在修復過程中進一步形成疤痕。大面積食管早期癌ESD 術(shù)后狹窄一旦形成，治療相對棘手。因此，應更著重于以預防為主。對于大面積食管早期癌ESD 術(shù)后狹窄的預防，現(xiàn)在報道的預防方式多樣，包括預防性糖皮質(zhì)激素、預防性球囊擴張術(shù)、預防性支架置入、抗疤痕藥物、胃黏膜移植和組織工程方法等，均證實有一定療效，當前以預防性使用糖皮質(zhì)激素被廣為接受和使用，但組織工程、胃黏膜移植等新的方法在臨床應用上仍缺乏系統(tǒng)的、多中心的隨機對照試驗研究。不管何種方式進行預防，均具有利與弊，應充分權(quán)衡及與患者溝通后，選擇合適方法進行。對于食管狹窄的處理，應該在保證病變完整切除的前提下，盡量多地保留正常食管黏膜，減少黏膜損傷，利于再生，提高此類患者后期生活質(zhì)量。

有研究[11]報道，早期食管癌術(shù)后5年生存率達95%以上，內(nèi)鏡下切除治療早期病變已成為國際國內(nèi)指南和共識推薦的首選治療方法之一。但在食管早癌及癌前病變ESD 治療后，規(guī)律的隨訪也至關(guān)重要。目前，常用的隨訪方案為：術(shù)后1 ～3 個月、6 個月、12 個月復查胃鏡，如無異常，12 個月后每年復查1 次胃鏡。復查胃鏡時除了常規(guī)NBI+ME 觀察，最好結(jié)合碘染色進一步觀察，以便于發(fā)現(xiàn)病變及時處理。隨著ESD 的廣泛開展和經(jīng)驗的積累，食管早期癌及癌前病變的治療在達到預期療效的同時，也將減少術(shù)中并發(fā)癥以及降低復發(fā)率，內(nèi)鏡下食管良性狹窄治療方案的不斷改進，也使得ESD 術(shù)后食管狹窄能得到很好的解決。本研究為回顧性研究，可進一步進行大樣本的前瞻性研究，將更具有臨床指導意義。