王慶華，韓瑋，包潔，王炳芳，陸永高

（江蘇大學(xué)附屬昆山醫(yī)院 1.消化內(nèi)科；2.普外科，江蘇 昆山 215300）

膽總管結(jié)石是指位于膽總管內(nèi)的結(jié)石，多為膽色素結(jié)石或以膽色素結(jié)石為主的混合物，好發(fā)于膽總管下端，輕者可引起上腹不適、膽絞痛，重者可引起急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性胰腺炎[1]。近年來，一種新的膽總管結(jié)石治療方法正在興起，即在經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（encoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）的基礎(chǔ)上，行內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張術(shù)（small endoscopic sphincterotomy combined with endoscopic papillary balloon dilation，sEST+EPBD），該方法結(jié)合并改良了兩種比較流行的微創(chuàng)方法，即內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）和內(nèi)鏡下乳頭氣囊擴張術(shù)（endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）[2]。有研究[3]表明，這種聯(lián)合治療的方法能夠減少患者并發(fā)癥以及對Oddi 括約肌的損傷。然而這一種新的方法還需更多樣本的驗證。因此，本研究將因膽總管結(jié)石入住本院的200例患者作為研究對象，并實施這兩種手術(shù)（EST 與sEST + EPBD），分析sEST + EPBD 手術(shù)方式對膽總管結(jié)石患者的治療效果，并探討可能存在的機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析本科2013年1月－2017年12月因膽總管結(jié)石入住的200例患者，并分為單純EST 組和sEST + EPBD 組，每組100例。其中，EST 組男46例，女54例，年齡46 ～70歲，平均（58.20±14.60）歲；sEST + EPBD 組男51例，女49例，年齡46 ～68歲，平均（60.50±13.40）歲。兩組患者性別、年齡、術(shù)前血清環(huán)氧化酶-2（cycloxygenase-2，Cox-2）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應(yīng)蛋白（c-reaction protein，CRP）、淀粉酶和腫瘤壞死因子α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

篩選條件為：①明確診斷有膽總管結(jié)石，并不處在急性發(fā)作期，白細胞（white blood cell，WBC）水平在4.0 ～9.5×109/L；②CT 或B 超示膽總管內(nèi)有結(jié)石，直徑約在10 mm 以內(nèi)；③有ERCP 適應(yīng)證者、心肺功能耐受者、無碘造影劑及其他藥物過敏者；④與患者及家屬溝通后，患者及家屬表示同意，簽署知情同意書，接受相應(yīng)干預(yù)措施；⑤無內(nèi)鏡治療禁忌證者。

表1 兩組患者術(shù)前血清炎癥指標比較 （±s）Table 1 Comparison of serum inflammatory index before surgery between EST group and sEST+EPBD group （±s）

表1 兩組患者術(shù)前血清炎癥指標比較 （±s）Table 1 Comparison of serum inflammatory index before surgery between EST group and sEST+EPBD group （±s）

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1.2 方法

所有納入患者分為單純EST 組和sEST + EPBD組。EST 組分組后完善術(shù)前準備，在十二指腸鏡下行乳頭括約肌（Oddi 括約?。┣虚_術(shù)，切口的大小約1.0cm。sEST + EPBD 組在做好充分的術(shù)前準備基礎(chǔ)上，于十二指腸鏡下行乳頭括約肌小切開，切開長度約0.3cm，放入擴張球囊導(dǎo)管，將球囊中部置于乳頭括約肌處，在X 線的監(jiān)視下，向氣囊內(nèi)緩慢注入造影劑，使其擴張至結(jié)石直徑大小，進行聯(lián)合取石。所有患者均行鼻膽管引流，術(shù)后均予以生長抑素維持、奧美拉唑、抗生素等處理。

1.3 觀察指標

主要觀察指標有入組當天炎癥指標、術(shù)后炎癥指標、術(shù)中出血、膽道感染、膽管穿孔、手術(shù)時間、住院時間以及總費用。入組當天及術(shù)后炎癥指標主要有WBC、Cox-2、PCT、CRP、淀粉酶和TNF-α。由于本研究隨訪時間不足，未將復(fù)發(fā)率評估列入觀察指標之中。

1.4 Cox-2 和TNF-α 檢測

人Cox-2 檢測試劑盒與人TNF-α 檢測試劑盒購買于上海源葉生物科技有限公司（中國）。抽取入組患者當日、術(shù)后1 h、術(shù)后24 h 以及術(shù)后72 h 血液，收集于血清試管中，2 000 r/min 離心10 min，血清標本貯存于-80℃低溫冰箱中待測。檢測時，取出試劑盒與保存血清，每孔加50μl 樣品分析緩沖液后加入50μl 血清樣品，室溫孵育120 min，洗板、拍干；每孔加入100μl 生物素化抗體，室溫孵育60 min，洗板、拍干；每孔加入100μl 辣根過氧化物酶標記的Streptavidin，室溫避光孵育20 min，再次洗板、拍干；每孔加入100μl 顯色劑3,3',5,5'-四甲基聯(lián)苯胺（tetramethylbenzidine，TMB）溶液，室溫避光孵育20 min；最后每孔加入50μl 終止液，充分混勻后，即可上機測量A450 值。將試劑盒中標準品的濃度及其對應(yīng)的光密度（optical density，OD）值作為標準曲線，以此計算出各樣品中Cox-2 和TNF-α 的濃度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0 軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以例表示，采用χ2檢驗。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的臨床資料比較

sEST+EPBD 組患者手術(shù)時間及住院時間均明顯少于EST 組（P ＜0.05）。EST 組的術(shù)中出血量較sEST + EPBD 組多（P ＜0.01），術(shù)后膽道感染例數(shù)明顯高于sEST + EPBD 組（P ＜0.05）。兩組患者術(shù)后均未發(fā)生重癥胰腺炎，部分患者可能存在水腫型胰腺炎，所有患者均治愈。兩組患者總費用和發(fā)生膽道穿孔例數(shù)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。見表2。

2.2 兩組患者術(shù)后炎癥指標比較

如表3 ～5 所示，術(shù)后1 h，sEST+EPBD 組WBC、 Cox-2、PCT、CRP 和TNF-α 水平均明顯低于EST組（P ＜0.01），而sEST + EPBD 組的血淀粉酶水平明顯升高（P ＜0.01）；術(shù)后24 h，sEST+EPBD 組WBC、Cox-2、PCT、CRP 以及TNF-α 水平均明顯低于EST組（P ＜0.01），而sEST + EPBD 組的血淀粉酶水平明顯升高（P ＜0.01）；術(shù)后72 h，sEST+EPBD 組WBC和Cox-2 水平均明顯低于EST 組（P ＜0.05），PCT、CRP、淀粉酶和TNF-α 水平兩組無差異（P ＞0.05）。

表2 兩組患者臨床資料比較Table 2 Comparison of clinical information between the two groups

表3 兩組患者術(shù)后1 h 炎癥指標比較 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory index at 1 h after surgery between the two groups （±s）

表3 兩組患者術(shù)后1 h 炎癥指標比較 （±s）Table 3 Comparison of inflammatory index at 1 h after surgery between the two groups （±s）

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表4 兩組患者術(shù)后24 h 炎癥指標比較 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory index at 24 h after surgery between the two groups （±s）

表4 兩組患者術(shù)后24 h 炎癥指標比較 （±s）Table 4 Comparison of inflammatory index at 24 h after surgery between the two groups （±s）

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表5 兩組患者術(shù)后72 h 各炎癥指標比較 （±s）Table 5 Comparison of inflammatory index at 72 h after surgery between the two groups （±s）

表5 兩組患者術(shù)后72 h 各炎癥指標比較 （±s）Table 5 Comparison of inflammatory index at 72 h after surgery between the two groups （±s）

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3 討論

的自1968年首次成功行ERCP 治療膽總管結(jié)石以來，內(nèi)鏡治療已成為一項重要的臨床手段[4]。急性梗阻性化膿性膽管炎或膽源性胰腺炎是膽總管結(jié)石的兩項最嚴重的并發(fā)癥。前者主要是由于膽管梗阻和細菌感染引起，導(dǎo)致膽管內(nèi)壓力持續(xù)上升，肝血液屏障受損，大量的細菌和毒素進入血液循環(huán)，累及整個身體多個臟器嚴重感染[5]；后者是由于十二指腸乳頭水腫和壺腹梗阻，主要是胰管壺腹區(qū)結(jié)石撞擊造成的黏膜損傷，導(dǎo)致膽汁高壓回流至胰管，增加胰管壓力，使胰腺組織自消化[6]。因此，取出結(jié)石是治療膽總管結(jié)石重要的步驟，也是防止疾病進一步惡化的關(guān)鍵。

EST和EPBD是治療膽總管結(jié)石常用的兩種方法，但都有各自的局限性。由于EPBD 主要涉及球囊擴張，術(shù)后患者往往會出現(xiàn)血清淀粉酶升高，繼發(fā)性胰腺炎的風(fēng)險較大[7]。EST 取石的成功率高，術(shù)后胰腺炎風(fēng)險小，但切口大，Oddi 括約肌損傷大[8]。近年來正在興起一種新的取石技術(shù)，即內(nèi)鏡下Oddi 括約肌切開術(shù)聯(lián)合球囊擴張術(shù)，即sEST+EPBD。該方法不僅可以避免EPBD 繼發(fā)胰腺炎的危險，而且可以最大限度地保護Oddi 括約肌的生理功能、防止反流，顯著提高術(shù)后療效[9]。sEST+EPBD 是目前代替乳頭大切開的有效方式，可以最大程度地保護Oddi 括約肌功能，預(yù)防十二指腸反流。

盡管本文為單中心回顧性研究，樣本量相對較小，工作方法上非獨創(chuàng)，是常用方法，但本研究發(fā)現(xiàn)，sEST + EPBD 組的住院時間和手術(shù)時間明顯短于EST組，并且住院費用也有所降低；EST 組的術(shù)中出血量和術(shù)后膽道感染例數(shù)也明顯高于sEST + EPBD 組；另外，sEST+EPBD 組術(shù)后1 h 和24 h 的WBC、Cox-2、PCT、CRP 和TNF-α 水平均明顯低于EST 組。筆者認為，sEST + EPBD 組較EST 組的手術(shù)創(chuàng)傷輕，能夠減少感染和出血的概率，并能縮短住院時間。由于手術(shù)時間的縮短，手術(shù)的創(chuàng)傷程度相對減輕，早期炎癥指標也相應(yīng)降低。而這些炎癥指標在術(shù)后1 和24 h都有差異，表明sEST + EPBD 手術(shù)方式相對EST 而言，能夠減少膽總管和機體的損傷。以往的文獻[10-11]表 明，sEST + EPBD 組術(shù)后較EST 組出現(xiàn)高淀粉酶血癥的概率會明顯減少。而本研究的發(fā)現(xiàn)與之相反，sEST + EPBD 組術(shù)后1 和24 h 的血淀粉酶水平較EST組明顯升高，這與EPBD 涉及的球囊擴張有一定的關(guān)系。EPBD 術(shù)后患者往往會出現(xiàn)血清淀粉酶升高，出現(xiàn)繼發(fā)性胰腺炎的風(fēng)險較大[7]。但在與sEST 聯(lián)合的情況下，EPBD 的這種負面作用得到了極大的改善[9]。另外，本研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者總費用差異無統(tǒng)計學(xué)意義，以往的研究[11]也有同樣的發(fā)現(xiàn)。

本研究還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后第3 天（72 h），sEST + EPBD 組僅有WBC 和Cox-2 水平明顯低于EST 組，而其他炎癥指標兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。Cox-2 被認為是一種參與早期炎癥反應(yīng)的關(guān)鍵因子，它可以活化控制前炎性因子表達的重要轉(zhuǎn)錄因子NF-κB，起到促進炎癥反應(yīng)的作用[12]。抑制Cox-2 是非甾體類抗炎藥發(fā)揮抗炎作用的主要機制[13]。有文獻[14]表明，Cox-2 選擇性抑制劑能夠有效抑制早期致炎細胞因子TNF-α 的產(chǎn)生。然而，本研究關(guān)于炎性指標的改變，局限于臨床觀察層面，未來的實驗還需進一步研究其機制。

綜上所述，相對于EST，膽總管結(jié)石患者行sEST + EPBD 具有更好的經(jīng)濟性和安全性，能有效地縮短住院時間，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，并且能夠明顯降低炎癥指標水平。