陳明干，丁新德，章波，朱松明

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院 普外科，上海 202150）

關(guān)鍵字：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)；結(jié)直腸癌；miR-17；miR-21；miR-20a；miR-92

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）是西方國(guó)家癌癥死亡的第二大常見原因[1]。作為一種異質(zhì)性疾病，CRC 因?yàn)槎喾N遺傳和表觀遺傳改變的積累而發(fā)生發(fā)展，這些改變使全球基因表達(dá)譜得到拓展[2]。正是這種遺傳進(jìn)展促成了CRC 的多樣性表型。miRNA 是最近發(fā)現(xiàn)的一類非編碼RNA，其通過降解靶向mRNA或通過類似于小干擾RNA 介導(dǎo)的基因沉默機(jī)制來調(diào)節(jié)基因表達(dá)[3]。ZHANG 等[4]研究發(fā)現(xiàn)，PRL-3 誘導(dǎo)的miR-21、miR-17 和miR-19a 能促進(jìn)結(jié)腸癌的增殖和轉(zhuǎn)移。CHAI 等[5]發(fā)現(xiàn)，miR-20a 能夠靶向BNIP2，并在結(jié)直腸腺癌SW480 和SW620 細(xì)胞系中提供化療耐藥性。TSUCHIDA 等[6]發(fā)現(xiàn)，miR-92 是結(jié)腸癌中miR-17-92 簇的關(guān)鍵致癌成分。因此，本研究旨在探究腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)對(duì)CRC 患者血清中miR-17、miR-21、miR-20a 和miR-92 水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納 入2015年6月－ 2018年6月 本 院 收 治 的CRC 患者120例作為研究對(duì)象。其中，男71例，女49例；年齡29 ～51歲，平均（39.13±9.37）歲。120例CRC 患者均經(jīng)本院病理科證實(shí)。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前結(jié)直腸腫瘤臨床分期為Ⅱ期及Ⅲ期者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①同時(shí)患有其他癌癥者；②精神疾病者；③近3 個(gè)月經(jīng)過化療放療的患者；④嚴(yán)重心、肝、腎功能損傷者。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。受試者均簽署知情同意書。

1.2 手術(shù)方法

采用腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)?；诩铀倏祻?fù)外科理念，患者在術(shù)前8 h 內(nèi)禁食、4 h 內(nèi)禁飲，手術(shù)前1晚口服洗腸散清潔腸道。在腫瘤下方切斷封閉直腸，保證切緣和腫瘤的距離足夠，中高位結(jié)直腸癌大于5cm，低位結(jié)直腸癌大于3cm。修理結(jié)腸系膜血管，距腫瘤預(yù)切點(diǎn)置入荷包鉗，切除、移去標(biāo)本，檢查近端結(jié)腸的血運(yùn)情況以及吻合的長(zhǎng)度是否足夠，必要時(shí)繼續(xù)游離結(jié)腸脾曲。游離結(jié)腸脾曲時(shí)，將橫結(jié)腸向右側(cè)牽引，降結(jié)腸向內(nèi)側(cè)牽引，超聲刀切斷脾結(jié)腸韌帶以及部分胃結(jié)腸韌帶。收緊結(jié)扎荷包線，放入腹腔，縫合關(guān)閉左下腹橫切口。重新建立氣腹。擴(kuò)肛，碘伏水沖洗直腸腔，圓形吻合器經(jīng)肛門于直腸切割線附近刺穿，與抵釘座對(duì)合，完成吻合。用50 ml 注射器往直腸腔內(nèi)注氣。沖洗及引流管放置重建氣腹，反復(fù)以生理鹽水沖洗盆腔，確切止血，盆底腹膜可不關(guān)閉，腹腔鏡監(jiān)視下將腹腔引流管放到直腸膀胱陷凹。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 實(shí)時(shí)熒光定量PCR（RT-qPCR） 采集120例CRC 患者行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)前8 h 和術(shù)后24 h時(shí)的肘前部靜脈血5 ml。采用紅細(xì)胞溶解法分離有核細(xì)胞，TRIZOL 法抽取總RNA，RT-qPCR 法對(duì)血清中miR-17、miR-21、miR-20a 和miR-92 水平進(jìn)行相對(duì)定量檢測(cè)。引物序列見表1，交由北京擎科公司合成。

表1 目的基因和內(nèi)參基因RT-qPCR 引物序列Table 1 Quantitative PCR primer sequence of target gene and internal reference gene

1.3.2 生活質(zhì)量評(píng)分 采用生活質(zhì)量核心調(diào)查問卷第3 版（quality of life core questionnaire version 3.0，QLQ-C30）評(píng)分，對(duì)患者行腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)前后軀體、認(rèn)知、情緒、角色和社會(huì)功能評(píng)分進(jìn)行認(rèn)定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗(yàn)，采用Pearson 相關(guān)系數(shù)確定相關(guān)性。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者手術(shù)前后QLQ-C30 評(píng)分比較

經(jīng)過腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療后，患者的軀體、認(rèn)知、情緒、角色和社會(huì)功能評(píng)分均得到明顯提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 患者手術(shù)前后QLQ-C30 評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores before and after surgery （score，±s）

表2 患者手術(shù)前后QLQ-C30 評(píng)分比較 （分，±s）Table 2 Comparison of QLQ-C30 scores before and after surgery （score，±s）

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2.2 手術(shù)前后患者血清miR-17、miR-21、miR-20a 和miR-92 水平比較

經(jīng)過腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療后，患者血清中miR-17、miR-21、miR-20a 和miR-92 的相對(duì)水平均明顯下降，治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見附圖。

2.3 手術(shù)前后患者QLQ-C30 評(píng)分變化與血清中miR-17、miR-21、miR-20a 和miR-92 變 化 的 相關(guān)性

采用Pearson 相關(guān)系數(shù)對(duì)手術(shù)前后QLQ-C30評(píng)分變化與血清中miR-17、miR-21、miR-20a 和miR-92 的變化進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果顯示，miR-17、miR-20a 和miR-92 的相對(duì)表達(dá)量變化與QLQ-C30 評(píng)分變化有相關(guān)性（P ＜0.05），而miR-21 則無(wú)相關(guān)性（P ＞0.05）。見表3。

附圖 手術(shù)前后患者血清miR-17、miR-21、miR-20a 和miR-92 水平比較Attached fig. Comparison of serum levels of miR-17, miR-21, miR-20a and miR-92 before and after surgery

表3 手術(shù)前后患者QLQ-C30 評(píng)分變化與血清中miR-17、miR-21、miR-20a 和miR-92 變化的相關(guān)性Table 3 Correlation between changes of QLQ-C30 score and serum miR-17, miR-21, miR-20a and miR-92 before and after surgery

3 討論

CRC 是世界上第四大致命的癌癥，全球CRC 的死亡率約為50%[7]。許多國(guó)家的發(fā)病率逐年上升，這可能與飲食和生活習(xí)慣的改變有關(guān)[8]。腹腔鏡結(jié)腸直腸癌手術(shù)現(xiàn)已廣泛用于治療結(jié)直腸腫瘤，該手術(shù)在過去15年中使用率穩(wěn)步增加[9-10]。本研究發(fā)現(xiàn)，采用腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療后，患者的軀體、認(rèn)知、情緒、角色和社會(huì)功能評(píng)分均得到明顯提高，提示：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)已成為外科醫(yī)生治療CRC 的重要工具，能夠有效改善患者身體狀況。

miRNA 屬于一類內(nèi)源表達(dá)的約22 個(gè)核苷酸的非編碼小RNA[11]。這些小RNA 通過與蛋白質(zhì)編碼基因的mRNA 配對(duì)來影響基因調(diào)控，通過降低翻譯效率或mRNA 水平來抑制基因表達(dá)[12]。有研究表明，miRNA 表達(dá)的失調(diào)有助于多種多樣的人類疾病的發(fā)生發(fā)展，包括CRC[13]。本研究采用腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療CRC，術(shù)后患者的健康狀況得到明顯改善，療效明顯。PRL-3 在結(jié)腸癌細(xì)胞中過表達(dá)，并且通過 激 活STAT3 誘 導(dǎo)miR-21、miR-17 和miR-19a 表達(dá)[4]，這些miRNA 有助于結(jié)腸癌細(xì)胞的增殖和加強(qiáng)侵襲性。然而，本研究中患者術(shù)后血清中miR-17、miR-21、miR-20a 和miR-92 的相對(duì)水平均明顯下降，提示：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)能夠減緩癌細(xì)胞增殖和侵襲。miR-20a 的調(diào)節(jié)改變了SW620 和SW480 細(xì)胞對(duì)化療藥物的敏感性；敲除miR-20a 使SW620 細(xì)胞對(duì)化學(xué)治療劑敏感，而在SW480 細(xì)胞中過表達(dá)miR-20a導(dǎo)致化學(xué)抗性[5]。提示：經(jīng)腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療后，能夠有效降低耐藥性，使化療藥物敏感。最近的3 項(xiàng)研究[6，14-15]將miR-92 鑒定為miR-17-92 區(qū)域內(nèi)的關(guān)鍵致癌介質(zhì)，證明了miR-92 能抑制c-Myc 誘導(dǎo)的細(xì)胞凋亡，并通過c-Myc 抑制磷酸酶和張力蛋白同源物兩個(gè)腫瘤抑制因子來促進(jìn)淋巴瘤形成，提示：腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療能使細(xì)胞的凋亡水平恢復(fù)到正常。本研究通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，miR-17、miR-20a和miR-92 的相對(duì)表達(dá)量變化與QLQ-C30 評(píng)分變化有相關(guān)性（P ＜0.05），而miR-21 則無(wú)相關(guān)性（P ＞0.05），提示：患者血清中miR-17，miR-20a 和miR-92 水平可作為臨床評(píng)價(jià)療效的一種輔助標(biāo)志物。

綜上所述，腹腔鏡結(jié)直腸癌手術(shù)治療后，能夠有效改善患者身體狀況，患者血清中miR-17、miR-20a和miR-92 的水平可以作為評(píng)估治療效果的潛在標(biāo)志物。