王維，陳安平，劉安，周華波，楊帥，徐榮華

（1.川北醫(yī)學院，四川 南充 637000；2.成都市第二人民醫(yī)院 肝膽胰外科，四川 成都 610000）

膽囊結(jié)石是我國常見疾病，約9.00%～16.00%的患者合并膽總管結(jié)石，發(fā)病機制為膽囊結(jié)石患者誤治和失治而引起[1]。膽總管結(jié)石的發(fā)病率較高，具有發(fā)病急、疼痛重且易復發(fā)的特點，通過切開取石能夠有效地解除梗阻，但所造成的創(chuàng)傷也較大[2]。目前，膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療方案有傳統(tǒng)開腹膽總管取石，因該手術(shù)創(chuàng)傷過大、術(shù)后恢復慢，逐漸被微創(chuàng)手術(shù)取代，微創(chuàng)手術(shù)逐漸成為患者的主流選擇。內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatology，ERCP）聯(lián)合十二指腸鏡乳頭切開取石術(shù)（endoscopic sphincterotomy，EST）、擇期行腹腔鏡下膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）是目前主要的微創(chuàng)術(shù)式，結(jié)石清除率較高、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后恢復快，但同時ERCP 取石也存在術(shù)后并發(fā)胰腺炎、乳頭括約肌功能失調(diào)、膽汁反流造成膽管炎和出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂及惡心嘔吐等消化道癥狀的風險，考慮為減少患者手術(shù)創(chuàng)傷以及術(shù)后并發(fā)癥，本院開始實施同期三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，采用腹腔鏡下輸尿管導管順行引導乳頭切開、鼻膽管引流和一期縫合膽總管，取得了較好的成果。現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月－2019年3月成都市第二人民醫(yī)院收治的54例膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的患者，均為急診收治病例，分別行同期三鏡手術(shù)和分期兩鏡手術(shù)。其中，男19例，女35例。分為兩組，同期三鏡手術(shù)組29例，分期兩鏡手術(shù)組25例。同期三鏡手術(shù)組年齡（51.55±15.86）歲，術(shù)前磁共振胰膽管成像（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）檢查膽總管最大直徑（0.95±0.31）cm，膽總管最大結(jié)石直徑（0.49±0.22）cm，3例表現(xiàn)為正常膽總管直徑，其余不同程度擴張，術(shù)前有5例出現(xiàn)不同程度的黃疸，22例血液生化全套檢查提示轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素不同程度升高。分期兩鏡手術(shù)組年齡（49.13±13.87）歲，術(shù)前MRCP 檢查膽總管最大直徑（1.11±0.42）cm，3例表現(xiàn)為正常膽總管直徑，其余不同程度擴張，膽總管最大結(jié)石直徑（0.59± 0.19）cm，術(shù)前有6例出現(xiàn)不同程度黃疸，18例血液生化全套檢查提示轉(zhuǎn)氨酶、總膽紅素、直接膽紅素不同程度升高。所有患者均無急性化膿性膽管炎、膽源性急性胰腺炎、凝血功能障礙、心肺功能不全及其他手術(shù)禁忌證，無急診手術(shù)病例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2 儀器與設備

電視腹腔鏡系統(tǒng)（Storz 德國）、膽道鏡及光源（Olympus日本）、十二指腸鏡（Olympus日本）、普東沖擊波碎石儀和Bard 液電碎石儀、腹腔鏡下手術(shù)器械、腹腔鏡沖洗裝置、內(nèi)鏡乳頭切開刀、取石網(wǎng)和圈套器系列、取石網(wǎng)（Olympus日本）、腹腔引流管、鼻膽管和斑馬導絲等。

1.3 方法

1.3.1 同期三鏡聯(lián)合組 解剖膽囊三角，游離膽囊管至膽總管匯合處，經(jīng)膽囊管匯合部切開或經(jīng)膽總管前壁切開，切開距離約1.0cm 左右（可放置膽道鏡即可），在腹腔鏡下通過膽道鏡觀察結(jié)石位置、大小、顏色和性質(zhì)等，使用一次性取石網(wǎng)，經(jīng)膽道鏡放置于結(jié)石下方，張開取石網(wǎng)，調(diào)整取石網(wǎng)位置，然后收緊取石網(wǎng)，將結(jié)石從膽總管開口處取出，結(jié)石較大難以取出時，可行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡下沖擊波碎石術(shù)或液電碎石術(shù)，再將結(jié)石取出。若術(shù)中通過膽道鏡觀察乳頭部狹窄或梗阻時，則需行十二指腸乳頭部切開，此時通過膽道鏡放置斑馬導絲至腸腔，使用4F 輸尿管，沿斑馬導絲置入腸腔，通過4-0 縫線將鼻膽管固定于4F 輸尿管腹腔端，隨后術(shù)者下臺，使用十二指腸鏡經(jīng)口腔插入至胃，再經(jīng)胃幽門至十二指腸乳頭，可見有紅白相間條紋的輸尿管導管，反復調(diào)節(jié)位置，直至乳頭成直線位，此時通過助手聯(lián)合腹腔鏡，在腹腔緩慢拔出輸尿管導管直至突出乳頭約2.0cm 處。針式刀沿輸尿管導管走向的正前方或右緣前方切開十二指腸乳頭至滿意。隨后調(diào)整角度，將輸尿管導管腸腔端固定于十二指腸取石網(wǎng)上，退出十二指腸鏡，順行將鼻膽管從腹腔經(jīng)膽總管拖入腸道，留置鼻膽管尾端于膽總管內(nèi)，采用4-0 可吸收線行膽總管一期縫合。最后切除膽囊。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.3.2 分期兩期手術(shù)組 十二指腸鏡經(jīng)喉部順入食管到胃，至十二指腸找到十二指腸乳頭，插入三腔造影管，使用碘海醇造影，明確膽總管結(jié)石大小、性狀、數(shù)量及位置。隨后引入導絲，使用三腔切開刀沿導絲做乳頭切開，置入取石網(wǎng)籃，取出結(jié)石。取石完成，再次使用碘海醇造影后未見結(jié)石，通過十二指腸鏡予以安放鼻膽管至膽總管內(nèi)，造影見鼻膽管安放于膽總管內(nèi)，檢查乳頭無活動性出血后退出十二指腸鏡，固定鼻膽管，完成操作。二期行膽囊切除術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，行t 檢驗，計數(shù)資料行χ2檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

54例均完成手術(shù)，兩組患者手術(shù)相關指標見表2。同期三鏡手術(shù)組術(shù)后1例出現(xiàn)急性胰腺炎，1例出現(xiàn)梗阻性黃疸，轉(zhuǎn)氨酶升高，均予以保守對癥處理好轉(zhuǎn)出院，無術(shù)后膽汁漏、無腸穿孔、膽管穿孔大出血和重癥胰腺炎等嚴重并發(fā)癥，無死亡病例。分期兩期手術(shù)組1例因十二指腸鏡取石失敗擇期安排行同期三鏡手術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)輕癥急性胰腺炎3例，1例出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，1例膽囊切除術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱，1例出現(xiàn)黃疸，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)出院。所有患者結(jié)石全部清除，無中轉(zhuǎn)開腹、腸穿孔、膽管穿孔、大出血和重癥胰腺炎等并發(fā)癥。兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間和術(shù)后第3 天膽汁引流量比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜0.05）；術(shù)后排氣時間、住院總費用、術(shù)后第1 天、第2 天膽汁引流量比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05）。

表2 兩組患者手術(shù)相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related data between the two groups （±s）

表2 兩組患者手術(shù)相關指標比較 （±s）Table 2 Comparison of surgery-related data between the two groups （±s）

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3 討論

在臨床上，膽囊并發(fā)膽總管結(jié)石屬于常見病和多發(fā)病，也是肝膽外科十分常見的一類急腹癥。據(jù)統(tǒng)計，此類合并癥在發(fā)達國家的發(fā)病率大約為15%～20%，而在國內(nèi)大約是7%～10%[3]。目前，膽管結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療逐漸取代傳統(tǒng)開腹手術(shù)，主要的微創(chuàng)手術(shù)是ERCP+EST，優(yōu)先取出膽總管內(nèi)結(jié)石，擇期行LC。但二次手術(shù)可能增加患者住院時間，增加住院感染的概率，也可能導致患者焦慮，增加痛苦，無法實現(xiàn)快速康復的目標，且現(xiàn)在尚無明確指南指導ERCP 術(shù)后多少天行LC 術(shù)。有關文獻[4]指出，ERCP 術(shù)后可引起十二指腸乳頭出血，甚至十二指腸穿孔，還可引起急性腹膜炎，此時需要先處理并發(fā)癥，擇期行LC 術(shù)，這勢必增加患者住院時間?；颊咴贓RCP 治療膽總管結(jié)石期間，可能因為不能耐受導致手術(shù)不能成功實施，最終會在全麻下行膽總管切開取石，增加了住院費用，對患者造成了二次手術(shù)創(chuàng)傷。然而，ERCP 術(shù)僅解決膽總管結(jié)石，膽囊結(jié)石未處理，還有膽囊結(jié)石掉入膽管的可能，患者術(shù)中需行膽總管切開取石，或術(shù)后發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石，患者需再次行ERCP 取石。有統(tǒng)計[5]發(fā)現(xiàn)，術(shù)前行ERCP 再行LC 時，約12.9%的患者仍存在膽總管結(jié)石，原因可能是ERCP 的假陰性結(jié)果，也可能是結(jié)石殘留、膽囊結(jié)石掉入膽總管。另外，ERCP 只能通過X 線造影確定結(jié)石位置，在取結(jié)石的時候，無法在直視的情況下準確使用取石網(wǎng)套住結(jié)石，這使得術(shù)者需多次取石，有可能造成膽管術(shù)后水腫以及對胰管的損傷，并發(fā)胰腺炎、膽管炎和梗阻性黃疸等。感染、急性胰腺炎及高淀粉酶血癥等并發(fā)癥仍然是ERCP 術(shù)后常見的并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計，診斷性ERCP的并發(fā)癥發(fā)生率約為3.0%，治療性ERCP 的發(fā)生率則高達6.3%～11.0%[2]。還有文獻[6]報道，ERCP 術(shù)后胰腺炎、出血和十二指腸穿孔發(fā)生率為5.0%～11.0%，死亡率達1.0%。而且在十二指腸鏡下，若術(shù)者未能對乳頭切開的幅度以及切開乳頭的位置掌控好，會造成乳頭切開過大或者切開不夠，導致術(shù)后膽汁排泄不暢或者膽汁排泄過多，造成電解質(zhì)紊亂及惡心嘔吐和腹瀉等消化道癥狀。術(shù)中膽道鏡發(fā)現(xiàn)乳頭括約肌狹窄或乳頭部梗阻時，采用傳統(tǒng)的方法直接在十二指腸鏡下切開乳頭，在尋找乳頭、確定主乳頭、確定狹窄段膽管走向和針式刀對位對線準確切開的過程中，有時會發(fā)生較大的困難。采用同期三鏡手術(shù)，輸尿管導管正確指示了乳頭位置及膽管走向，針式刀沿輸尿管導管走向的正前方或右緣前方切開十二指腸乳頭的操作較容易[7]。有文獻[8]表明，經(jīng)腹順行引導乳頭切開并發(fā)癥更少。這樣可以安全地切開乳頭，盡可能避免因切開乳頭帶來的一系列并發(fā)癥，且在手術(shù)過程中，通過膽道鏡直視可以最大化清除膽總管結(jié)石，避免結(jié)石殘留，術(shù)中一并切除膽囊，避免膽囊結(jié)石掉入膽總管，并行膽總管一期縫合，避免膽汁丟失、水電解質(zhì)失衡。腹腔鏡下一期縫合膽總管切口保持了膽道的完整性和正常生理功能，有利于受損的肝功能迅速恢復，且減黃效果與腹腔鏡下T 管引流相同或相近[9]。同期三鏡手術(shù)一次性可以解決膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石，術(shù)中安放鼻膽管引流，避免長期攜帶傳統(tǒng)T 管來引流膽汁，提高了患者生活質(zhì)量。同時，安放鼻膽管也起到了支撐膽總管的作用，可以更充分地引流膽汁，減輕膽管壓力，避免術(shù)后膽管壁水腫導致的梗阻性黃疸。

本研究中，兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間以及術(shù)后第3 天膽汁引流量均存在明顯差異，且分期兩鏡手術(shù)并發(fā)癥例數(shù)多于同期三鏡組。其中，同期三鏡手術(shù)組手術(shù)時間、術(shù)中出血量都較分期兩期手術(shù)組高，可能原因為同期三鏡手術(shù)術(shù)中需要主刀循序使用膽道鏡、十二指腸鏡，還需要分離解剖、對膽總管前壁進行切開以及縫合，這些操作都會延長手術(shù)時間。因膽總管滋養(yǎng)血管豐富，對膽總管的切開也會明顯增加手術(shù)出血量，且術(shù)后都會常規(guī)留置腹腔引流管。也有可能因分期兩期手術(shù)組行全麻手術(shù)的時間較同期三鏡手術(shù)組明顯減少，所以術(shù)中出血量、滲血時間也相應減少，引流管放置也可根據(jù)患者術(shù)中情況而定，在一定程度上會減少患者全麻術(shù)后功能鍛煉的負擔。本研究中，術(shù)后第3 天膽汁引流量存在明顯差異，考慮在行鼻膽管放置引流時，腹腔鏡直視下可以充分調(diào)整鼻膽管位置，達到最佳的引流處，在膽總管水腫消退期鼻膽管也能起到較好的引流作用，而通過十二指腸鏡逆行放置鼻膽管，則可能在膽總管水腫減退期致使鼻膽管松動，位置的變化會使膽汁引流減少。兩組術(shù)后均出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)氨酶升高各1例，可能是術(shù)后膽總管壁水腫、膽道壓力增加導致的，也可能因為鼻膽管引流相對過少導致黃疸的出現(xiàn)，均經(jīng)保守治療后好轉(zhuǎn)。有關文獻[10]表明，在高齡患者膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石時選擇ERCP+LC，手術(shù)具有微創(chuàng)、成功率高、癥狀緩解快、臨床手術(shù)禁忌證更少和術(shù)后恢復較快等特點。此手術(shù)優(yōu)先解除膽管梗阻，盡可能減少創(chuàng)傷，同時因患者各個器官功能都有所下降，可以減少全麻術(shù)后的并發(fā)癥，而這種情況下使用同期三鏡手術(shù)對患者造成的創(chuàng)傷更大，術(shù)后恢復可能較差。目前，兩種術(shù)式各有優(yōu)缺點，針對不同的患者，選用不同的治療方案，最大化改善患者就醫(yī)感受。