周 妮，沈秋明，施 悅，張舒嫻，拉巴倉拉，王滬雯，常睿捷，蔡 泳

上海交通大學公共衛(wèi)生學院，上海200025

大規(guī)模勞動力人口在城鄉(xiāng)間的遷徙是中國經濟發(fā)展的重要特征，其中女性占比呈上升趨勢[1]。2017年我國流動人口達到2.45億，女性流動人口數量接近一半，20～29歲年齡組的女性流動人口多于男性[2]。調查研究[3]顯示，14.7%的外來務工人員是精神疾病的高危人群。外來務工人員連續(xù)自殺死亡事件更引起社會各界對生產線上年輕務工人員心理狀況的特別關注[4]。

自殺是15～29歲人群的第二大死亡原因[5]。自殺意念作為自殺三大表現形式之一，先于自殺企圖和自殺行為，是評估干預個體自殺完成危險程度的重要預測因素[6]。外來女工普遍存在焦慮、抑郁、孤獨、敵對、人際關系敏感等心理問題，未婚女工的心理狀態(tài)明顯差于已婚女工[7]。研究[8-9]表明，負性情緒和心理問題都是外來務工人員群體自殺意念產生的危險因素。外來女工受制度因素、個人因素、環(huán)境及職業(yè)有害因素等限制，生殖健康狀態(tài)較差[10]，容易發(fā)生非意愿妊娠、反復人工流產和生殖系統(tǒng)疾病[11]。多項研究[12-13]證實，人工流產與隨后精神障礙和自殺行為的風險增加有關。目前極少有針對外來未婚女工群體自殺意念的相關研究，更缺乏心理健康、生殖健康等因素與自殺意念相關性的探索。本研究旨在評估上海、廣州兩大城市外來未婚女工自殺意念的發(fā)生情況，探索社會心理問題和生殖健康因素與自殺意念的相關性，以期為政策的制定、自殺預防機制的建立提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象的入選標準和排除標準

入選標準：年齡≥18歲；在非戶籍所在地（上海和廣州）工作；未婚女工。排除標準：不愿意配合調查；無法閱讀或回答問題（如癡呆癥、語言困難等）。

1.2 抽樣方法

2015年6月至2016年3月，在上海、廣州兩地疾病預防控制中心的協(xié)助下，分別在2個城市的中心城區(qū)和郊區(qū)各挑選1家外來女工集中的工廠開展調查。在工廠負責人的幫助下，從每個工廠中挑選出符合納入標準的個體進行問卷調查。在調查之前，培訓當地醫(yī)學相關專業(yè)高年級的大學生和工廠的人力資源管理人員作為調查人員。

1.3 樣本量計算

根據世界衛(wèi)生組織2008年公布的全球自殺意念發(fā)生率（9.2%）[14]，以及現有我國外來務工人員自殺意念發(fā)生率[8,15]，假設外來未婚女工在過去1年的自殺意念發(fā)生率為10%。按α=0.05（雙側檢驗），β=0.10，容許誤差值0.1P，計算所需樣本量為3 457人。假設無應答率為10%，樣本量擴大至3 803人。本研究發(fā)放問卷3 900份，最終獲得有效問卷3 553份，應答率為91.1%，樣本量符合最低預設。

1.4 問卷設計

1.4.1 社會人口學特征 包括年齡、家鄉(xiāng)類型、文化程度、月收入、工作所在地居住時間、性取向等。

1.4.2 社會心理問題 包括危險行為（吸煙和飲酒）、心理健康（自尊、焦慮、孤獨、抑郁和性沖動）和社會支持（情感支持和經濟支持）。

詢問調查對象在過去1個月內吸煙和飲酒的頻率，選項使用李克特（Likert）四點計分法（1=沒有，4=每日），將選擇“沒有”的調查對象定義為“無”吸煙行為或“無”飲酒行為，其他選擇定義為“有”。

自尊量表采用Rosenberg 自尊量表，該量表是心理學界使用較廣泛的自尊測量工具。量表共10個問題，從“很不符合”到“非常符合”，分別對應0～3分。分為低自尊組（＜15分）和高自尊組（≥15分）[16]。該量表Cronbach's α=0.772。

焦慮量表采用廣泛性焦慮障礙7項量表（7-item Likert-scale Generalized Anxiety Disorder，GAD-7）， 該 量表是一種用于評估廣泛性焦慮障礙較為靈敏的自陳式量表。量表共7個問題，詢問被調查對象過去2周內出現焦慮感受的程度，從“完全沒有”到“近乎每日”，分別對應0～3分；總分越高，焦慮程度越強。分為低焦慮組（＜10分）和高焦慮組（≥10分）[17]。該量表Cronbach's α=0.866。

孤獨量表采用加利福尼亞大學洛杉磯分校（University of California，Los Angeles，UCLA）Russell等[18]制 作 的孤獨量表（Loneliness Scale，LS）的簡化版，該量表是我國應用較廣泛的自陳式孤獨測量工具。量表共8個問題，從“從不”到“經?！?，分別對應1～4分。分為低孤獨組（＜18分）和高孤獨組（≥18分）[18-19]。該量表Cronbach's α=0.694。

抑郁量表采用流行病學研究中心抑郁量表（Center for Epidemiological Survey-Depression Scale，CES-D）。 量 表共20個問題，詢問調查對象過去1周內出現抑郁感受的頻率，從“沒有或少于1 d”到“經?！保謩e對應0～3分；評分越高，抑郁程度越高。分為低抑郁組（＜22分）和高抑郁組（≥22分）[20]。該量表Cronbach's α=0.865。

性沖動量表由Kalichman等[21]編制，用于測量性欲亢進和性成癮。量表共10個問題，從“非常不同意”到“非常同意”，分別對應1～4分；評分越高，表明性沖動越強。分為低性沖動組（＜24分）和高性沖動組（≥24分）。該量表 Cronbach's α=0.883。

社會支持用2個問題進行評估，詢問調查對象需要“傾述或情感支持”和“實際幫助（如經濟幫助）”時，得到支持的程度。選項使用李克特四點計分法（1=總是，4=從不），將選擇“總是”和“有時”的定義其支持強度為“強”，將選擇“很少”和“從不”的定義為“弱”。

1.4.3 生殖健康相關因素 包括生殖健康態(tài)度、生殖健康行為和政策支持與需求3個方面。生殖健康態(tài)度用2個問題進行評估，詢問對“未婚先孕”和“婚前多次人工流產”的態(tài)度，選項從1（非常贊同）到5（非常不贊同）。將選擇“無所謂”“不贊同”“非常不贊同”的定義為正面的態(tài)度“反對”，將選擇“贊同”和“非常贊同”的定義為負面的態(tài)度“贊同”。

生殖健康行為用5個問題進行評估，詢問是否有以下行為：“婚前性行為”“意外懷孕經歷”“人工流產經歷”“生殖道感染就醫(yī)”“感染過性傳播疾病”。調查對象選擇“有=1”“無=0”。

政策支持與需求用2個問題評估，詢問“是否接受過預防艾滋病、性病等生殖健康方面的教育”和“是否有生殖健康方面咨詢的有效途徑”。調查對象選擇“有=1”“無 =0”。

1.4.4 自殺意念測量 詢問調查對象在過去1年內“是否有過自殺想法”“是否具體計劃過自殺”“否嘗試過自殺”。調查對象選擇“是=1”“否=0”。

1.5 質量控制

問卷填寫采用匿名自填方式。為了保護調查對象隱私，每次調查都確保在不受干擾的環(huán)境中完成。調查實施前先與調查對象進行良好溝通，強調研究的目的、意義及隱私保護措施，打消其顧慮，提高合作積極性；調查后給予一定經濟補貼，提高依從性，從而提高問卷填寫質量。所有調查員都經過統(tǒng)一培訓，對于無法獨立完成問卷的調查對象，專門的調查員統(tǒng)一通過一問一答的方式協(xié)助其完成問卷。調查過程中及時回答調查對象的疑問，當場回收問卷并檢查問卷填寫的完整性，剔除缺項、漏項超過總題數20%的廢卷。本次調查通過上海交通大學公共衛(wèi)生學院倫理委員會審核，所有調查對象在填寫問卷前均簽署了知情同意書。

1.6 統(tǒng)計學分析

原始問卷經審查合格后用EpiData3.1軟件錄入數據，用SPSS 23.0軟件進行數據分析。對研究對象的社會人口學特征、社會心理問題、生殖健康相關因素采用人數（百分比）進行統(tǒng)計描述。用單因素Logistic回歸分析社會人口學特征與自殺意念的相關性，并明確有統(tǒng)計學意義的人口學因素。先用單因素Logistic回歸分析社會心理問題、生殖健康相關因素與自殺意念的相關性，再校正對自殺意念有影響的人口學因素后，進行單因素分析。將單因素分析中有統(tǒng)計學意義的各類變量納入Logistic回歸模型，進行非條件多因素Logistic回歸分析。

2 結果

2.1 外來未婚女工社會人口學特征與自殺意念的關系

本研究有效回收問卷3 553份，調查對象平均年齡23.2歲，年齡大多在20～25歲之間（66.3%），大部分在上海工作（63.9%），絕大部分來自農村（75.8%），文化程度一般在高中（中專、職校）水平（63.0%），大部分調查對象月收入在3 200～4 800元（60.6%），在工作所在地居住超過5年的居多（53.8%），性取向主要是異性戀（91.3%）。

在過去1年內存在自殺意念者287人，發(fā)生率為8.1%。其中61人計劃過自殺，占總人數的1.7%，占存在自殺意念者的21.3%；36人嘗試過自殺，占總人數的1.0%，占存在自殺意念者的12.5%，占計劃過自殺者的59.0%。

文化程度和工作所在地居住時間對自殺意念檢出率的影響存在統(tǒng)計學意義。文化程度為高中（中專、職校）的調查對象相對于初中文化程度的調查對象更不容易產生自殺意念（ORu=0.67，95%CI0.51～0.86），在工作所在地居住時間超過5年以上的調查對象比短時間居住的調查對象更不容易產生自殺意念（ORu=0.66，95%CI0.51～0.84）（表1）。

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2.2 外來未婚女工社會心理問題、生殖健康相關因素與自殺意念的關系

對社會心理問題、生殖健康相關因素分類資料進行Logistic回歸分析。單因素分析中，在校正了文化程度和工作所在地居住時間2個人口學變量基礎上，結果顯示有11個變量對自殺意念檢出率的影響仍具有統(tǒng)計學意義，包括：社會心理問題中的飲酒（AOR=1.87，95%CI1.43～ 2.47）、低自尊（AOR=2.92，95%CI2.19～ 3.90）、高焦慮（AOR=2.21，95%CI1.63～3.00）、高孤獨（AOR=3.97，95%CI3.10～5.08）、 高 抑 郁（AOR=2.16，95%CI1.68～2.76）、 弱 情 感 支持（AOR=4.94，95%CI3.83～6.38）、弱經濟支持（AOR=5.66，95%CI4.40～7.27），以及生殖健康相關因素中的贊成未婚先孕的態(tài)度（AOR=1.43，95%CI1.08～1.89）、贊成婚前多次人工流產的態(tài)度（AOR=2.10，95%CI1.21～3.64）、有意外懷孕經歷（AOR=2.01，95%CI1.52～2.66）、有人工流產經歷（AOR=2.06，95%CI1.56 ～ 2.73）（表 2）。

多因素分析中，在校正了人口學因素的基礎上納入上述11個在單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量，結果顯示有5個變量與外來未婚女工自殺意念呈現顯著相關性，分別是飲酒（ORm=1.42，95%CI1.04～1.93）、低自尊（ORm=1.47，95%CI1.03～2.11）、高孤獨（ORm=3.30，95%CI2.42～4.51）、弱情感支持（ORm=2.68，95%CI2.00～3.61）、弱經濟支持（ORm=3.79，95%CI2.86～5.04）（表 2）。

另外，經過對上海和廣州兩地數據進行亞組分析，未發(fā)現2個城市調查對象自殺意念的影響因素有明顯差異。

表2 社會心理問題、生殖健康因素與自殺意念的關系（N=3 553）Tab 2 Relationship between psychosocial problems, reproductive health and suicidal ideation among unmarried female migrant workers (N=3 553)

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3 討論

3.1 自殺意念與人口學特征關系分析

本研究顯示，在上海、廣州兩大城市的外來未婚女工過去1年內的自殺意念發(fā)生率為8.1%，其中工作地在廣州的（9.1%）略高于在上海的（7.5%），居住地來自農村的（8.4%）略高于來自城市的（7.2%），初中及以下文化程度者自殺意念發(fā)生率（10.3%）相對較高。與有關類似人群過去1年內自殺意念發(fā)生率的既往研究相比較，本研究外來未婚女工的自殺意念發(fā)生率高于農村地區(qū)16～34歲女性的自殺意念發(fā)生率（5.2%）[22]，低于貴陽市進城務工人員自殺意念發(fā)生率（9.2%）[15]，遠低于農村地區(qū)中學生的自殺意念發(fā)生率（15.1%）[23]。國外相關研究表明移民的自殺意念率并不高于當地居民：Elamoshy等[24]對加拿大居民和移民調查中發(fā)現，整體人群的自殺意念發(fā)生率為10.2%，女性（11.1%）高于男性（9.1%），調查的移民中自殺意念發(fā)生率為8.4%，低于本地常住居民（10.5%）。綜上所述，外來未婚女工過去1年內自殺意念發(fā)生率與其他人群并無明顯差異，外來未婚女工尚不屬于高危人群。

3.2 自殺意念與社會心理問題關系分析

本研究結果驗證了既往研究[8-9]中焦慮與抑郁癥狀嚴重者更容易產生自殺意念的觀點。特別是抑郁癥狀的檢出率達到了29.5%，高于既往研究[25]中流動人口的抑郁癥狀檢出率（16.5%）。外來務工人員因文化程度不高，技能水平不足，大多從事低收入工作，同時面臨著失業(yè)、被歧視、社會隔離等多種風險，是心理問題的高風險人群[26]。研究表明，在城市遭遇的被歧視經歷會造成外來務工人員的抑郁、焦慮等心理問題[27]，顯著降低其幸福感[28]。

同時，本研究發(fā)現從調查對象自身認知角度分析，低自尊、高孤獨、弱社會支持都是影響其產生自殺意念的重要相關因素，且相對于其他因素影響更大。既往研究[29]發(fā)現，低自尊個體從環(huán)境中得到的積極評價過少，自我價值感較低，易滋生與社會隔離的孤獨感，在與周圍環(huán)境互動中容易產生抑郁和焦慮，更容易產生自殺意念。在對中學生、大學生群體的研究[30-31]中多次證實低自尊是自殺意念的相關因素，但在外來務工人員群體中尚未發(fā)現[32]。本研究的不同結果可能與所取樣本相關：調查對象年齡層偏低，自我感知和情緒表現可能與年輕學生群體相似；加之性別因素，女性調查對象容易與當地女性進行比較，更易出現信心不足的表現[33]。低自尊的情緒表現也會影響自我的社會評價，進一步影響自我的社會支持情況[34]。本研究中缺乏社會支持的調查對象自殺意念發(fā)生率超過20%（弱情感支持者、弱經濟支持者的自殺意念發(fā)生率分別為21.5%、21.8%），大大超過整體自殺意念發(fā)生率；與能得到較高社會支持的調查對象相比，自殺意念發(fā)生危險性大大增加（弱情感支持：AOR=4.94，95% CI 3.83～6.38。弱經濟支持：AOR=5.66，95% CI 4.40～7.27）。結果表明外來未婚女工群體在社會支持感知上的敏感度大大超過了既往研究[32,35]中外來務工群體，這也可能在一定程度上加重其自身孤獨感。

本研究調查對象中過去30 d有飲酒經歷者占19.2%，遠遠超過過去30 d吸煙人數占比（4.8%），飲酒者自殺意念發(fā)生率為12.0%。研究顯示飲酒是外來未婚女工群體自殺意念產生的重要危險因素。Norstrom等[36]對飲酒與自殺行為的關系的分析顯示，酒精濫用是自殺意念的高危預測因素，飲酒人數的增加與自殺率的增加相關。Innamorati等[37]對歐洲聯盟青少年自殺率與飲酒關系的研究中發(fā)現，年輕女性飲酒者的自殺危險性甚至高于男性。

3.3 自殺意念與生殖健康相關因素關系分析

本研究從生殖健康態(tài)度、行為、政策需求三方面調查了外來未婚女工的生殖健康狀態(tài)。

單因素Logistic回歸分析發(fā)現贊成未婚先孕的態(tài)度、贊成婚前多次流產的態(tài)度、有意外懷孕經歷、有人工流產經歷是自殺意念產生的相關因素。

本研究發(fā)現，20.1%的調查對象贊成未婚先孕，57.5%有婚前性行為；16.3%有意外懷孕經歷，其中96.5%（558/578）有人工流產經歷，略高于He等[38]的研究結果。研究還發(fā)現80.2%的調查對象未接受過預防艾滋病、性病等生殖健康方面的教育，81.6%的調查對象沒有生殖健康方面咨詢的有效途徑。也進一步證實了未婚女工群體缺乏生殖健康知識，對意外妊娠風險和人工流產并發(fā)癥危害性認識不足，性行為的低齡化現象突出，避孕意識缺乏，未婚先孕人數逐漸增加，生殖健康服務供給薄弱、可及性差[39]。

本研究還發(fā)現，人工流產經歷是自殺意念的危險因素，這與既往的相關研究結論一致。本研究中有人工流產經歷者的自殺意念發(fā)生率是無人工流產經歷者的2.06倍。一項來自芬蘭的研究[40]顯示：與一般人群相比，人工流產后自殺風險增加了3倍以上；與已生育人群相比，增加了將近6倍。芬蘭為此啟用了新的護理指南，加強了對終止妊娠后窗口期的婦女精神障礙的監(jiān)測，從而降低了自殺發(fā)生率[41]。流產是一種創(chuàng)傷性經歷，人工流產次數增加導致不孕、自然流產、異位妊娠等生殖健康疾病發(fā)生概率呈指數上升。流產人群與一般人群相比，更容易出現焦慮、抑郁、酒精及藥物依賴、精神病性等心理健康問題。而在我國的性保守文化中，未婚人工流產有悖于傳統(tǒng)婚姻道德，因此有人工流產經歷的未婚女性更易出現心理健康問題[42]。

3.4 研究的局限性

本研究還存在一定的局限性。第一，作為橫斷面研究無法推斷各因素與自殺意念產生的因果關系，有待開展縱向研究以獲得深層次的判斷。第二，本研究在抽樣方法上，采用了目前對流動人口調查慣用的方便抽樣，但可能造成選擇偏倚。第三，僅測量了調查對象過去1年的自殺意念發(fā)生率，而未測量終身自殺意念發(fā)生率，可能對結果低估。而對意外懷孕、人工流產等生殖健康不良行為測量了終身發(fā)生率，兩者的不一致性也可能減少其相關性。第四，社會支持和政策支持調查過于簡單，未能完整地反映出調查對象的社會支持度和生殖健康知識掌握程度，后續(xù)研究可采用量表的方式做深入調查。

本次研究首次在外來未婚女工群體中分析社會心理問題、生殖健康等多因素與自殺意念發(fā)生的相關性，證實了危險行為、心理健康問題、社會支持缺乏、生殖健康危險行為等都是影響外來未婚女工群體自殺意念發(fā)生的重要因素，特別是心理健康問題和社會支持的缺乏。本研究提示該人群需要可及性高、更加完善的醫(yī)療服務體系和社會保障機制，應提高其生殖健康水平，促進其與本地居民的融合，以減少心理健康問題，并應建立全面的自殺預防干預體系。