丁兆明 陳 兵,2

1 合肥市濱湖醫(yī)院磁共振室 安徽 合肥 230601；2 合肥市第一人民醫(yī)院磁共振室

在美國，每年有10萬人發(fā)生前交叉韌帶(Anterior cruciate ligament，ACL)損傷，手術(shù)重建費(fèi)用達(dá)10億美元，給社會(huì)造成很大的負(fù)擔(dān)[1]。目前國內(nèi)外對ACL損傷的流行病學(xué)研究主要集中在一些特殊的人群，比如運(yùn)動(dòng)員或特警，且研究結(jié)果表明，在這些人群中ACL損傷存在性別差異[2]。我們回顧性分析2015年7月—2017年6月間在濱湖醫(yī)院接受膝關(guān)節(jié)磁共振檢查有明確外傷史且住院治療、資料完整的患者415例，對其流行病學(xué)資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析處理，總結(jié)出ACL損傷在外傷人群中的流行病學(xué)特點(diǎn)。

1 材料與方法

1.1 一般資料收集 2015年7月—2017年6月間在濱湖醫(yī)院接受磁共振膝關(guān)節(jié)檢查有明確外傷史且住院治療、資料完整患者共415例，10例為雙膝，共425膝；年齡13～81歲，平均為(27.3±4.6)歲。其中男性240例，245膝，右膝135例，左膝110例；女性175例，180膝，右膝84例，左膝96例。受傷時(shí)間：急性期組(傷后1天至3周)322例，亞急性期組(傷后3周至3個(gè)月)67例；慢性期組(傷后3個(gè)月以上)26例。外傷原因主要包括運(yùn)動(dòng)傷、交通事故、扭傷、墜落傷，臨床特征主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)軟組織腫脹、疼痛及不同程度的功能障礙。所有參與本研究的患者在實(shí)驗(yàn)前對本次研究目的及過程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)我院倫理委員會(huì)審批通過。

1.2 MR檢查方法 采用Siemens Trio Tim 3.0T MR 掃描儀、膝關(guān)節(jié)專用線圈進(jìn)行掃描，患者取仰臥位，雙膝自然伸直外旋15°左右。掃描序列包括：常規(guī)矢狀位TSE TIWI：TR為800 ms，TE為16 ms，層厚/層間距為4 mm/0.5 mm，F(xiàn)OV為200 mm×200 mm；常規(guī)橫、矢、冠狀位TSE PDWI：TR為3 000 ms，TE為31 ms。層厚/層間距為4 mm/0.5 mm，F(xiàn)OV為200 mm×200 mm。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn)、圖像分析及結(jié)果判定 ACL損傷分為完全斷裂、部分?jǐn)嗔鸭懊劰嵌怂好?。韌帶完全斷裂的診斷標(biāo)準(zhǔn)：韌帶纖維中斷、形態(tài)失常，斷端移位；部分?jǐn)嗔褬?biāo)準(zhǔn)：韌帶連續(xù)性尚存在，邊緣不清，韌帶局部或彌漫性增粗、腫脹或變細(xì)，韌帶內(nèi)可見異常信號；脛骨端撕脫可見撕脫骨片及ACL出血、腫脹及部分撕裂。ACL損傷的間接征像主要包括：后交叉韌帶松弛、脛骨近端前移、內(nèi)側(cè)副韌帶損傷、外側(cè)半月板暴露[3]。圖像資料均有3名高資歷醫(yī)師結(jié)合臨床病史獨(dú)立閱片、診斷，診斷不一致時(shí)，經(jīng)討論達(dá)成一致。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 受傷年齡、時(shí)間 本研究415例患者，年齡13～81歲，平均27.3歲，以青壯年為主，受傷時(shí)間：急性期組(傷后1天至3周)322例(77.6%)，亞急性期組(傷后3周至3個(gè)月)67例(16.1%)；慢性期組(傷后3個(gè)月以上)26例(6.3%)，就診時(shí)間以急性期為主。

A.矢狀位T1W1顯示ACL增粗、形態(tài)失常；B.矢狀位TSE PDWI示ACL不連續(xù)、中斷、邊緣模糊；C.冠狀位TSE PDWI示ACL遠(yuǎn)端走形區(qū)信號增高；D.冠狀位TSE PDWI示MCL模糊不清、信號增高。
圖1 患者，男，46歲，右膝關(guān)節(jié)外傷3天，ACL斷裂合并MCL撕裂

2.2 受傷膝別 415例患者共425膝受傷，左膝206例(48.5%)，右膝219例(51.5%)，總體左右膝差別不大；男245膝中，左膝110例(44.9%)，右膝135例(55.1%)，右膝多于左膝。女180膝，左膝96例(53.3%)，右膝84例(46.7%)，左膝多于右膝。男女受傷膝別例數(shù)比較，P>0.05，見表1。

2.3 ACL斷裂情況 ACL損傷89例，其中完全斷裂者69例，部分?jǐn)嗔颜?7例，脛骨端撕脫者3例。

2.4 男女比例情況 425膝中，男245膝(57.6%)，女180膝(42.4%)，受傷膝關(guān)節(jié)總數(shù)男性多于女性。ACL損傷89例中，男54 例，女35例，男女之比為1.54∶1。男女ACL例數(shù)比較，P>0.05，見表2。

2.5 合并其他韌帶損傷情況 89例ACL合并膝關(guān)節(jié)其他主要韌帶(后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶)損傷情況如表3所示，其中ACL單獨(dú)損傷51例(57.3%)，ACL常合并其他韌帶(主要指后交叉韌帶及內(nèi)外側(cè)副韌帶)損傷38例(42.7%)，其中ACL合并后交叉韌帶損傷共16例(18.0%)，ACL合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷共26例(29.2%)，ACL合并外側(cè)副韌帶共14例(15.7%)。

表1 男女受傷膝別情況/ n(%)

表2 ACL損傷在外傷人群中的發(fā)生率

表3 ACL合并其他韌帶損傷情況

注：ACL，前交叉韌帶；PCL，后交叉韌帶；MCL，內(nèi)側(cè)副韌帶；LCL，外側(cè)副韌帶。

3 討論

本次調(diào)查的外傷人群，以損傷急性期就診為主，占比77.6%。ACL損傷的早期診斷對預(yù)防繼發(fā)的半月板、軟骨損害至關(guān)重要。在韌帶損傷的急性期，由于軟組織腫脹、肌肉僵硬等原因，傳統(tǒng)的體格檢查并不可靠，普通的X線檢查診斷價(jià)值也有限。目前磁共振是診斷ACL損傷的最有價(jià)值方法，具有極好的靈敏度和特異性[1]。有文獻(xiàn)指出，磁共振檢查最好在膝關(guān)節(jié)受傷3周內(nèi)進(jìn)行，這樣才能有利于病變的顯示[4]。

在普通人群中，ACL損傷發(fā)生率約為1/3 000[5]。本次調(diào)查中，ACL損傷在外傷人群中的發(fā)生概率為20.9%，目前國內(nèi)尚無類似報(bào)道；國外有文章報(bào)道了后交叉韌帶損傷在急性膝關(guān)節(jié)創(chuàng)傷中發(fā)生率為1～44%[6]，其發(fā)生率遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于ACL，由于研究對象與方法的不統(tǒng)一，導(dǎo)致結(jié)果存在差異性。另外，本組病例425膝中，受傷膝關(guān)節(jié)總數(shù)男性多于女性，究其原因，與男女在體育、社會(huì)活動(dòng)中從事角色不同有關(guān)，男性從事的活動(dòng)外傷風(fēng)險(xiǎn)更大。在膝別上，有理論認(rèn)為，在運(yùn)動(dòng)傷中左下肢常為支撐腿，容易發(fā)生損傷[7]。在本次調(diào)查中，雖然男性組與女性組各有一定差異，但總體上左右膝發(fā)生外傷的概率并無明顯差別；當(dāng)然，本次調(diào)查人群外傷因素中，除了運(yùn)動(dòng)傷，還主要包括了交通傷、墜落傷等，會(huì)對結(jié)果造成影響。

ACL是膝關(guān)節(jié)最常損傷的韌帶，過度屈伸導(dǎo)致向前應(yīng)力的增加伴有一定的翻、旋是其損傷的主要原因，也可發(fā)生在內(nèi)側(cè)副韌帶損傷之后外翻、外旋應(yīng)力的增加[8]。很少單獨(dú)發(fā)生，大都伴隨其他結(jié)構(gòu)的損傷；一方面，ACL損傷機(jī)制大多是如關(guān)節(jié)外翻、外旋等的非接觸性損傷，這些力學(xué)改變?nèi)菀撞l(fā)骨質(zhì)、半月板等結(jié)構(gòu)的損傷[9]。另一方面，ACL損傷后會(huì)對其他結(jié)構(gòu)產(chǎn)生影響，使諸如內(nèi)側(cè)副韌帶、內(nèi)側(cè)半月板等結(jié)構(gòu)應(yīng)變增大，容易產(chǎn)生疲勞性損傷[10]。有文章指出，膝關(guān)節(jié)韌帶損傷中約90%涉及ACL和內(nèi)側(cè)副韌帶，伴發(fā)損傷也以內(nèi)側(cè)副韌帶最常見[11-12]。當(dāng)然，大部分觀點(diǎn)認(rèn)為，內(nèi)側(cè)副韌帶損傷多發(fā)生在ACL之前[8]。本次調(diào)查分析了89例ACL損傷伴發(fā)膝關(guān)節(jié)其他主要韌帶(后交叉韌帶、內(nèi)、外側(cè)副韌帶)的情況，具體情況如表2所示。其中，ACL聯(lián)合其他韌帶損傷的概率為42.7%；合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷的概率最大，達(dá)到了29.2%，與報(bào)道一致；但陳連旭等報(bào)道ACL合并內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的發(fā)生概率只有5.6%[7]，這可能與其研究對象為關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者，就診時(shí)間晚，部分內(nèi)側(cè)副韌帶損傷已經(jīng)愈合有關(guān)。應(yīng)當(dāng)指出的是，ACL不管是全部斷裂還是部分撕裂，都會(huì)對內(nèi)側(cè)副韌帶產(chǎn)生影響，在臨床中應(yīng)予以重視，無論損傷程度如何，都盡可能予以修復(fù)，防止繼發(fā)損傷。ACL合并外側(cè)副韌帶損傷發(fā)生概率最低，為15.7%，而有文獻(xiàn)[4]報(bào)道，ACL合并后外側(cè)結(jié)構(gòu)損傷概率為19.7%，該類型損傷也應(yīng)當(dāng)獲得臨床足夠重視。

女性在解剖特點(diǎn)、內(nèi)分泌、肌肉力量等因素上，與男性存在差異性，使得女性比男性更容易發(fā)生ACL損傷[1]。一系列針對運(yùn)動(dòng)員、特警的ACL流行病學(xué)調(diào)查表明，女性運(yùn)動(dòng)員ACL損傷發(fā)生概率是男性的2～8倍[2]。陳連旭等人針對關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者的回顧性分析表明，對于普通人群，男性ACL損傷的比例明顯多于女性，男女比例1.86∶1[7]。造成這種結(jié)果的原因是，男性與女性在社會(huì)上扮演的角色不同，男性更傾向于參加一些風(fēng)險(xiǎn)更大的體力活動(dòng)，外傷的概率更大。本次調(diào)查結(jié)果顯示，數(shù)量上男女之比為1.54∶1，與之前報(bào)道一致；但在外傷人群中發(fā)生概率上，ACL損傷并未表現(xiàn)出性別差異。ACL損傷的因素包括內(nèi)在的客觀因素和外在的危險(xiǎn)因素，就個(gè)體而言，可以同時(shí)出現(xiàn)多種因素并存且相互影響，對于外傷人群而言，女性從內(nèi)在客觀因素上更容易發(fā)生損傷，但男性從事的活動(dòng)風(fēng)險(xiǎn)更大，這可能會(huì)導(dǎo)致性別差異表現(xiàn)的不明顯。建立多變量的風(fēng)險(xiǎn)模型、采用更加科學(xué)的研究方法去確定受傷因素，是今后的研究重點(diǎn)。