鄭振陽 石 琪

1 天津市第四中心醫(yī)院創(chuàng)傷骨科 天津 300143；2 天津市第四中心醫(yī)院普外科

傳統(tǒng)開放式手術(shù)可實現(xiàn)神經(jīng)通道減壓，治療頸椎病療效確切[1-2]，成為臨床主流術(shù)式，但術(shù)后易出現(xiàn)頸椎軸性疼痛、鄰近關(guān)節(jié)退變等癥狀。經(jīng)皮頸椎后路內(nèi)窺鏡下頸椎間盤切除術(shù)(Posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD)是Ruetten等[3]于2007年首先提出的頸椎后路內(nèi)鏡技術(shù)，即在內(nèi)鏡幫助下于頸椎后方直接取出突出的椎間盤。該術(shù)式關(guān)鍵步驟之一是在內(nèi)鏡下開骨窗獲得滿意的手術(shù)視野(圖1)，術(shù)中為保護內(nèi)側(cè)硬脊膜及神經(jīng)常需向外磨除部分側(cè)塊，如果開骨窗范圍過大，會損傷關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，過小又會影響術(shù)野，導(dǎo)致手術(shù)效果不佳，這就要求術(shù)者熟悉頸椎側(cè)塊及其周圍重要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，做到精準定位，減少關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的損傷。國內(nèi)PPECD開展的時間較短，相關(guān)研究甚少，本研究擬通過解剖學(xué)觀測為臨床提供相關(guān)數(shù)據(jù)，提高手術(shù)安全性。

1 材料與方法

1.1 研究對象 成人尸體標本5具，男4例，女1例，排除頸椎畸形、腫瘤、結(jié)核、骨折，觀測C3～C7，共25個椎骨。所有參與本研究的死亡患者的家屬在實驗前對本次研究目的及過程均有充分的了解，家屬表示自愿參與本次實驗，并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

1.2 方法 標本頭頸部呈中立位，自枕骨粗隆沿棘突做頸后正中切口，逐層剝離頸椎椎旁肌，充分顯露椎板及各椎體側(cè)塊，觀察椎板間隙形態(tài)，測量側(cè)塊高度(a)、寬度(b)。動力鉆將0.5 mm克氏針自O(shè)點垂直于人體冠狀面鉆通道，之后沿空洞插入2 mL空針頭作為標記。自O(shè)點向外，動力鉆磨除骨質(zhì)，配合咬骨鉗，逐步顯露神經(jīng)根、相鄰椎弓根內(nèi)側(cè)緣、椎動脈等。觀測O點與切除上關(guān)節(jié)突后神經(jīng)根止點的水平距離(c)、與神經(jīng)根后緣的垂直距離(d)、與上位椎弓根內(nèi)下緣(G點)和下位椎弓根內(nèi)上緣(H點)連線的水平距離(e)、與椎動脈內(nèi)側(cè)壁的水平距離(f)以及切除上關(guān)節(jié)突后顯露出的神經(jīng)根長度(g)(圖2)。

2 結(jié)果

2.1 側(cè)塊高度(a)、寬度(b)、切除上關(guān)節(jié)突后顯露出的神經(jīng)根長度(g)各節(jié)段兩側(cè)數(shù)據(jù)進行t檢驗，頸椎各節(jié)段兩側(cè)數(shù)據(jù)經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可將兩側(cè)數(shù)據(jù)合并。結(jié)果見表1。

表1 側(cè)塊高度(a)、寬度(b)、切除上關(guān)節(jié)突后顯露出的神經(jīng)根長度(g)/mm

2.2 O點與切除上關(guān)節(jié)突后神經(jīng)根止點的水平距離(c)、與神經(jīng)根后緣的垂直距離(d)、與上位椎弓根內(nèi)下緣(G點)和下位椎弓根內(nèi)上緣(H點)連線的水平距離(e)、與椎動脈內(nèi)側(cè)壁的水平距離(f) 見表2。

表2 O點與切除上關(guān)節(jié)突后神經(jīng)根止點的水平距離(c)、與神經(jīng)根后緣的垂直距離(d)、與上位椎弓根內(nèi)下緣(G點)和下位椎弓根內(nèi)上緣(H點)連線的水平距離(e)、與椎動脈內(nèi)側(cè)壁的水平距離(f) /mm

2.3 各節(jié)段 c、f占側(cè)塊寬度(b)的百分比 見表3。

表3 各節(jié)段 c、f占側(cè)塊寬度(b)的百分比/%

3 討論

PPECD是近些年發(fā)展起來的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，與傳統(tǒng)開放式手術(shù)相比，它具有術(shù)中出血少、創(chuàng)傷小、對頸椎穩(wěn)定性影響小、能保留脊柱活動度等優(yōu)點，并且避免了前方入路時損傷氣管、食管等器官的風(fēng)險，取得了良好的治療效果[4]。對于神經(jīng)根型頸椎病及合并骨贅形成或鉤錐關(guān)節(jié)增生椎間孔狹窄的患者也可選用PPECD[3,5]。PPECD術(shù)中步驟主要有建立通道和鏡下減壓兩部分，建立通道的方法主要有錨定法、V點法[6]以及孫兆忠等[7]通過解剖、3D-CT輔助觀測后新提出的O點法。無論選用哪種方法，術(shù)中都需要先去除目標椎板的軟組織，確定好骨性標志。然后最關(guān)鍵步驟就是在內(nèi)窺鏡下仔細操作，開好骨窗[8]。鏡下操作時，應(yīng)遵循風(fēng)險由小及大的順序分區(qū)域磨除，由于黃韌帶在頸椎處解剖特點較為鮮明，可以作為分區(qū)域減壓的依據(jù)。這就要求術(shù)者能夠在內(nèi)窺鏡下準確定位并熟知椎管內(nèi)外硬脊膜、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、頸神經(jīng)根、椎動脈等重要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，以提高手術(shù)安全性。通過分析其他學(xué)者的研究報告[7]以及對尸體標本的觀測， O點(側(cè)塊內(nèi)下端與椎板外下緣交點)相較于V點(相鄰椎板重疊處的交點)是更加恒定的骨性標志，因此本次研究也是以O(shè)點作為觀測的恒定標志。

關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位于頸椎椎體后外側(cè)，與峽部共同組成側(cè)塊，其內(nèi)側(cè)為椎管，前內(nèi)側(cè)為椎弓根，后內(nèi)側(cè)與椎板相連接，前方為橫突孔，椎動脈從中走形。觀察中發(fā)現(xiàn)相鄰的頸椎節(jié)段，下位椎體的上關(guān)節(jié)突向上前方突出，上位椎體的下關(guān)節(jié)突向下后方突出，上關(guān)節(jié)突位置相比下關(guān)節(jié)突要靠前，從后方觀察頸椎，上關(guān)節(jié)突常被遮擋。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及椎體不僅是人體頸椎的負重結(jié)構(gòu)，而且是保持頸椎穩(wěn)定的基本構(gòu)架[9]，有學(xué)者[10]研究發(fā)現(xiàn)隨著關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)切除范圍的增加，頸椎活動度逐漸增大，當磨除范圍大于50%時，頸椎會喪失穩(wěn)定性[11]，且易出現(xiàn)術(shù)后頸肩部軸性疼痛[12]。還有研究[13]指出自骨性標志點向外磨除不可超過關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)半，而頭側(cè)和尾側(cè)最遠到達近側(cè)以及遠側(cè)的椎弓根，向內(nèi)側(cè)不宜顯露脊髓。在PPECD中，保證手術(shù)安全有效的前提下，應(yīng)盡可能少的磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。

研究中觀測到頸神經(jīng)是從硬脊膜發(fā)出，自內(nèi)上向外下于上關(guān)節(jié)突前方沿神經(jīng)根管走形，神經(jīng)根管為是有一定縱深長度的骨性管道。當椎間盤退變、突出、骨質(zhì)增生或關(guān)節(jié)軟組織充血、水腫等均可使此管道狹窄而刺激、壓迫神經(jīng)根，造成神經(jīng)根型頸椎病。孫兆忠等[14]通過對尸體的解剖觀測認為以O(shè)點建立通道后，切除責(zé)任節(jié)段椎板的黃韌帶后即可較為容易的探查到神經(jīng)根。PPECD術(shù)中，以O(shè)點為中心，整個手術(shù)視野頭端的1/2主要是上位椎板的一半以及下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，為相對較安全的區(qū)域。尾側(cè)視野的中外側(cè)主要為上關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，稱之為過渡區(qū)。尾側(cè)視野近中線側(cè)為下位椎板的上面半部分，腹側(cè)并沒有軟組織的保護，直接與神經(jīng)組織相毗鄰，稱之為危險區(qū)。為防止損傷內(nèi)側(cè)的硬脊膜和神經(jīng)根，應(yīng)按照安全區(qū)、過渡區(qū)、危險區(qū)的順序進行操作，向外磨除部分下關(guān)節(jié)突，再向深面磨除部分上關(guān)節(jié)突以擴大手術(shù)操作范圍，并且要注意不傷及上關(guān)節(jié)突上端深面的頸神經(jīng)根。本研究中O點與切除上關(guān)節(jié)突后神經(jīng)根止點的水平距離為(3.99±0.60～5.12±0.44)mm，通過表2可看出該距離在C3～4節(jié)段約占對應(yīng)側(cè)塊寬度的40%，而在C5～7節(jié)段，該距離約占對應(yīng)側(cè)塊寬度的45%。O點與神經(jīng)根后緣的垂直距離為(3.79±0.44～4.57±0.44)mm，即自O(shè)點向深面磨除該距離即可顯露神經(jīng)根及其腋下區(qū)域，此范圍略小于芮炳峰等[15]的研究結(jié)果。

椎動脈走形于橫突孔內(nèi)，位于頸神經(jīng)根的前方，緊貼椎弓根和鉤狀突的外側(cè)面，椎動脈內(nèi)側(cè)緣與O點的水平距離由C3至C6逐漸增大，在C3、C4節(jié)段的值分別為(3.88±0.90)mm和(4.02±0.91)mm，均小于神經(jīng)根與下關(guān)節(jié)突交點到O點的水平距離，因此在C3～4節(jié)段，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的打磨受到椎動脈解剖位置的進一步限制。表3中顯示C3～4水平自O(shè)點向外側(cè)安全距離約占對應(yīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)寬度的38%，超過此范圍就有可能損傷椎動脈。而在C5～7節(jié)段，椎動脈影響較小。由于椎動脈的位置較靠前，不易傷到，且C3～4距離脊髓邊緣較近，綜合考慮在C3～4節(jié)段可以根據(jù)術(shù)中情況適當調(diào)整向外磨除范圍，以防損傷內(nèi)側(cè)的硬脊膜。劉鑫[16]等通過斷層解剖以及3D-CT研究發(fā)現(xiàn)，鏡下對椎動脈型頸椎病行減壓操作時，不可避免的會對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)進行損傷，而且除C4～5外，其余節(jié)段減壓時對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的磨損均超過了50%，會影響到頸椎整體的穩(wěn)定[11]。

綜合本次研究，PPECD中，自O(shè)點向外磨除關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的安全有效范圍：在C3～4向外磨除范圍不宜超過對應(yīng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的38%，在C5～7不宜超過45%。若關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)磨除控制在此范圍內(nèi)，理論上既可暴露靶向位置，又能減少組織的損傷。但本研究觀測標本數(shù)量相對較少，且臨床工作中患者病情個體差異較大，因此本研究結(jié)果存在一定的局限性。PPECD適用于頸椎間盤髓核突出壓迫脊髓外側(cè)緣或者頸神經(jīng)根的患者，若術(shù)中結(jié)合磨除骨贅、擴大神經(jīng)根管等操作，該術(shù)式還可應(yīng)用于因神經(jīng)根管狹窄造成的神經(jīng)根型頸椎病[6]。研究中發(fā)現(xiàn)磨除上下關(guān)節(jié)突時，如不注意容易磨掉部分椎弓根，可能會影響頸椎的穩(wěn)定性。術(shù)中磨鉆打磨關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)時可以釆取邊打磨邊觀察的方法，注意打磨范圍及深度，仔細辨認神經(jīng)根、椎動脈與椎弓根等結(jié)構(gòu)。術(shù)者需具備熟練的脊柱內(nèi)鏡操作技術(shù)并且熟悉椎管內(nèi)外重要結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系，因此PPECD的學(xué)習(xí)曲線較為陡峭[17]。國內(nèi)開展該項技術(shù)時間不長，隨訪時間較短，遠期療效需要進一步觀察。