黃 鎮(zhèn) 李岳飛 畢經(jīng)緯 任佳彬 李 瑞 劉 鑫 孫 寧 孫兆忠

濱州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院脊柱外科 山東 濱州 256603

經(jīng)皮頸椎后路內(nèi)鏡頸椎間盤(pán)切除術(shù)(posterior percutaneous endoscopic cervical discectomy，PPECD)因創(chuàng)傷小、康復(fù)快、維持手術(shù)節(jié)段頸椎穩(wěn)定性等優(yōu)勢(shì)被廣泛應(yīng)用于神經(jīng)根型頸椎病(cervical spondylotic radiculopathy，CSR)的手術(shù)治療[1-5]。PPECD術(shù)中為了充分減壓，探查突出的頸椎間盤(pán)，鏡下需要反復(fù)牽拉，推擠頸神經(jīng)及硬脊膜，易加重頸神經(jīng)損傷，造成患者術(shù)后上肢麻木、無(wú)力加重，影響手術(shù)效果。

臨床上常用于診斷CSR的輔助檢查，如電子計(jì)算機(jī)斷層掃描(Computed Tomography，CT)、磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)術(shù)前很難確定突出頸椎間盤(pán)與頸神經(jīng)位置關(guān)系。臂叢磁共振神經(jīng)成像(magnetic resonance neurography，MRN)技術(shù)對(duì)頸神經(jīng)節(jié)前纖維成像效果較好，掃描后的圖像經(jīng)工作站后處理生成三維圖像，通過(guò)術(shù)前對(duì)頸神經(jīng)及頸髓形態(tài)的觀察可以明確突出頸椎間盤(pán)位置[6]。本研究通過(guò)回顧性隊(duì)列研究分析臂叢MRN術(shù)前定位對(duì)PPECD術(shù)中開(kāi)骨窗范圍、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、責(zé)任節(jié)段退變程度等因素的影響，探討減少PPECD手術(shù)創(chuàng)傷的方法，為臨床提供理論指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn)為：CSR患者嚴(yán)格保守治療6個(gè)月以上無(wú)效；頸椎MRI及CT示單節(jié)段頸椎間盤(pán)突出壓迫神經(jīng)根，與患者癥狀、體征相對(duì)應(yīng)；相關(guān)檢查示無(wú)手術(shù)禁忌癥，無(wú)其他影響術(shù)后康復(fù)合并癥。排除標(biāo)準(zhǔn)為：既往頸椎手術(shù)史；頸椎腫瘤、結(jié)核病史；先天性或后天性骨性結(jié)構(gòu)畸形、骨質(zhì)破壞；多節(jié)段頸椎間盤(pán)突出，突出位置位于硬脊膜腹側(cè)；術(shù)后隨訪不足1年。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取我院2016年8月至2018年7月期間行PPECD的CSR患者39例，所有參與本研究的患者在實(shí)驗(yàn)前對(duì)本研究目的及過(guò)程均有充分的了解，患者表示自愿參與本次實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書(shū)，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并經(jīng)倫理委員會(huì)審批通過(guò)。依據(jù)術(shù)前是否行臂叢MRN分為MRN組與常規(guī)組。MRN組納入患者18例，PPECD術(shù)前均行臂叢MRN術(shù)前定位突出頸椎間盤(pán)位置；對(duì)照組21例，PPECD術(shù)前未行臂叢MRN。MRN組及常規(guī)組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 MRN組與常規(guī)組患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方式 所有手術(shù)均由同一資深主任醫(yī)師主刀完成?；颊呷楹箢^高腳底俯臥位，Mayfield 頭架固定頭部，頸椎輕度屈曲，透視定位確定責(zé)任節(jié)段。于責(zé)任節(jié)段后正中線旁開(kāi)2 cm做長(zhǎng)約6 mm縱行切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織及深筋膜，置入擴(kuò)張通道。內(nèi)窺鏡下清理責(zé)任節(jié)段椎板表面軟組織，尋找關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)間隙最內(nèi)側(cè)端垂直線與下關(guān)節(jié)突后內(nèi)下緣交點(diǎn)(O點(diǎn))，以O(shè)點(diǎn)為標(biāo)志點(diǎn)磨削開(kāi)窗。磨除上位椎板外下緣、下位椎板外上緣及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)部分骨質(zhì)后進(jìn)入椎管，去除黃韌帶，探查見(jiàn)頸神經(jīng)。MRN組依據(jù)術(shù)前定位取出突出的頸椎間盤(pán)，常規(guī)組鏡下探查頸神經(jīng)腋下、肩前及肩上區(qū)域，尋找并取出突出的椎間盤(pán)。沖洗止血，依次關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標(biāo) 分別統(tǒng)計(jì)兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量(吸引器血量與浸血紗布術(shù)前、后質(zhì)量差的總和)、術(shù)中透視次數(shù)、術(shù)后患者上肢感覺(jué)、肌力較術(shù)前減退發(fā)生率，PPECD骨窗左右最長(zhǎng)徑及上下最長(zhǎng)徑長(zhǎng)度，患者術(shù)前、術(shù)后、術(shù)后6、12月VAS評(píng)分、JOA評(píng)分、C2～C7 cobb角、手術(shù)節(jié)段椎間隙高度(見(jiàn)圖1)。

a.C2～C7 Cobb角，C2下終板與C7下終板夾角；b. 椎間隙高度，責(zé)任節(jié)段上位椎體下終板中點(diǎn)與下位椎體上終板中點(diǎn)垂直距離。
圖1 頸椎側(cè)位X線片測(cè)量參數(shù)

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期情況 兩組患者均順利完成手術(shù)，無(wú)脊髓損傷、硬膜外血腫、感染等并發(fā)癥。常規(guī)組術(shù)后2例出現(xiàn)較術(shù)前上肢感覺(jué)、肌力減退等頸神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后3月均完全恢復(fù)。MRN組在手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量方面均優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者術(shù)后VAS評(píng)分較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組間術(shù)后VAS評(píng)分、JOA評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組患者圍術(shù)期情況見(jiàn)表2。

2.2 隨訪結(jié)果 所有患者癥狀均明顯改善，常規(guī)組2例頸神經(jīng)損傷患者術(shù)后3月癥狀完全緩解。MRN組及常規(guī)組在術(shù)后6、12月VAS評(píng)分、JOA評(píng)分較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，兩組術(shù)后6、12月VAS評(píng)分、JOA評(píng)分對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表2。

表2 MRN組與常規(guī)組圍術(shù)期、術(shù)后隨訪相關(guān)參數(shù)

注：與常規(guī)組比較，***P<0.001；與術(shù)前比較，#P<0.05。

2.3 影像學(xué)評(píng)估 MRN組開(kāi)窗范圍上下徑、左右徑均較常規(guī)組小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)圖2。常規(guī)組有1例患者術(shù)后6月出現(xiàn)責(zé)任節(jié)段椎間隙塌陷，兩組患者術(shù)后6、12月C2～C7 Cobb角、手術(shù)節(jié)段椎間隙高度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。MRN組和常規(guī)組術(shù)后6、12月C2～C7 Cobb角較術(shù)前均明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，椎間隙高度無(wú)明顯變化，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表3。

表3 MRN組與常規(guī)組影像學(xué)評(píng)估相關(guān)參數(shù)

注：與常規(guī)組比較，*P<0.05；與術(shù)前比較，#P<0.05。

3 討論

本研究中臂叢MRN掃描應(yīng)用三維快速自旋回波短時(shí)反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列(three-dimensional sampling perfection with application optimized contrasts using different flip angel evolutions，3D-SPACE-STIR)，在該序列下神經(jīng)組織呈現(xiàn)高信號(hào)，但是頸部周?chē)馨汀⑿§o脈等結(jié)構(gòu)也呈現(xiàn)高信號(hào)，影響臂叢MRN成像效果，通過(guò)釓雙胺增強(qiáng)掃描后可增強(qiáng)神經(jīng)組織與頸部周?chē)Y(jié)構(gòu)對(duì)比度，清晰顯示C5～T1頸神經(jīng)節(jié)前纖維，經(jīng)工作站后處理可以生成頸髓及頸神經(jīng)三維圖像，通過(guò)對(duì)頸神經(jīng)形態(tài)的觀察可以術(shù)前明確突出頸椎間盤(pán)位置[6-8]。

MRN組術(shù)中手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均優(yōu)于常規(guī)組，考慮其原因在于MRN組術(shù)前通過(guò)臂叢MRN已經(jīng)明確突出頸椎間盤(pán)位置，PPECD術(shù)中無(wú)需過(guò)多牽拉、推擠頸神經(jīng)及硬脊膜以尋找突出頸椎間盤(pán)，減少了對(duì)神經(jīng)組織的干擾，頸神經(jīng)損傷發(fā)生率低。同時(shí)PPECD術(shù)中磨削開(kāi)窗后暴露頸神經(jīng)即可對(duì)頸神經(jīng)減壓，無(wú)需再次應(yīng)用探子尋找、定位椎間隙，避免過(guò)度剝離頸部周?chē)浗M織，減少術(shù)中透視次數(shù)及術(shù)中出血量[9]。

MRN組與常規(guī)組遠(yuǎn)期手術(shù)效果無(wú)明顯差異，但常規(guī)組有1例患者術(shù)后6月出現(xiàn)責(zé)任節(jié)段椎間隙塌陷，考慮其原因在于術(shù)前常規(guī)組無(wú)法確定突出頸椎間盤(pán)位置，術(shù)中需要擴(kuò)大開(kāi)骨窗范圍充分暴露術(shù)野，對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)破壞較大，頸椎穩(wěn)定性丟失。但MRN組只需磨削較小骨窗暴露頸神經(jīng)即可完成減壓，對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)損傷小，保持手術(shù)節(jié)段穩(wěn)定性，術(shù)后椎間隙塌陷發(fā)生率低。

PPECD術(shù)前臂叢MRN精準(zhǔn)定位突出頸椎間盤(pán)的位置可降低術(shù)中磨削開(kāi)骨窗對(duì)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)的破壞，避免為尋找突出的頸椎間盤(pán)對(duì)頸神經(jīng)及硬脊膜的損傷，減少手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)、術(shù)中出血量，以更小的創(chuàng)傷獲得最佳的手術(shù)效果，手術(shù)安全性更高，術(shù)后患者康復(fù)更快。遠(yuǎn)期隨訪發(fā)現(xiàn)PPECD對(duì)頸椎生理曲度的恢復(fù)有積極作用。