陳釵英，陳巧玲，吳清華，盧神雷，林 菁 (福建省立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)三科，福建 福州 350001)

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)獲得性衰弱(ICU-acquired weakness，ICUAW)是ICU患者常見的一種并發(fā)癥，ICUAW的發(fā)病率為25%～85%，出院后仍有36%的高發(fā)病率[1]。ICUAW主要臨床表現(xiàn)為四肢癱瘓或輕癱、肌萎縮、反射減弱等，這不僅可以延長患者的通氣和臥床時(shí)間，對(duì)患者的病情恢復(fù)造成負(fù)面影響，還影響患者的生活質(zhì)量，降低患者的生活自理能力[2]。目前此疾病尚未出現(xiàn)良好的治療方法，故對(duì)其的預(yù)防尤為重要。早期漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練在近年來被提出并運(yùn)用到臨床可以達(dá)到增強(qiáng)肌力、防止肌肉萎縮的目的，一定程度上可減少降低氧化應(yīng)激和炎性反應(yīng)對(duì)機(jī)體的損傷[3]。本研究選取部分ICU患者分析早期漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練對(duì)肌力和生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2017年6月～2018年6月入住我院ICU患者120例，其中2017年6月～2017年12月收治的60例患者為對(duì)照組，2018年1月～2018年6月收治的60例患者為觀察組。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者的機(jī)械通氣時(shí)間在24～72 h范圍內(nèi)；②巴氏評(píng)分(BI)≥70分；③血流動(dòng)力學(xué)相對(duì)穩(wěn)定者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并明確周圍運(yùn)動(dòng)神經(jīng)系統(tǒng)異常、腦干或雙側(cè)大腦半球病變；②急性心肌梗死、顱內(nèi)壓增高、腦梗死早期、骨盆骨折、高位截癱、肢體殘疾；③接受重要的侵入性治療。對(duì)照組中男27例，女33例；年齡22～79歲，平均(63.37±5.83)歲；重癥肺炎11例，肺癌8例，慢性阻塞性肺疾病26例，心力衰竭6例，腹部手術(shù)9例；機(jī)械通氣34例(22例氣管插管，12例氣管切開)。觀察組中男34例，女26例；年齡20～76歲，平均(62.27±6.17)歲；重癥肺炎9例，肺癌4例，慢性阻塞性肺疾病34例，心力衰竭8例，腹部手術(shù)5例；機(jī)械通氣29例(18例氣管插管，11例氣管切開)。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對(duì)照組方法：給予常規(guī)的對(duì)癥治療、營養(yǎng)支持以及常規(guī)ICU護(hù)理，密切監(jiān)測患者的各項(xiàng)生命指標(biāo)，定期檢查患者身體上的各個(gè)管道，每2小時(shí)對(duì)患者進(jìn)行翻身拍背等。

觀察組方法：觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上進(jìn)行早期漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。內(nèi)容如下：①通過與患者溝通或簡單的檢查了解患者的病情、精神狀態(tài)以及肌力等情況，充分了解患者的病史資料，制定針對(duì)性的漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案。②意識(shí)模糊或反射減弱的患者在其進(jìn)行機(jī)械通氣治療時(shí)，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)幫助患者的四肢進(jìn)行被動(dòng)地運(yùn)動(dòng)，對(duì)上下肢依次進(jìn)行訓(xùn)練，2次/d，10次/每個(gè)部位。在患者平臥于病床上時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)幫助及指導(dǎo)患者保持合理的肢體功能體位，同時(shí)每隔2 h幫助患者進(jìn)行1次翻身，以防止患者的肢體受壓。③意識(shí)清晰患者可由醫(yī)護(hù)人員先指導(dǎo)其進(jìn)行訓(xùn)練，再進(jìn)行患者獨(dú)立訓(xùn)練。患者耐受基礎(chǔ)階段的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練后，視患者的身體狀況和病情發(fā)展對(duì)其進(jìn)行個(gè)性化的進(jìn)階運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。④病情進(jìn)入康復(fù)期，患者可進(jìn)行床下訓(xùn)練，以患者的個(gè)體狀態(tài)制定運(yùn)動(dòng)方案，運(yùn)動(dòng)量應(yīng)由少到多；此外還應(yīng)指導(dǎo)患者練習(xí)行走之前的步態(tài)訓(xùn)練，患者可完全獨(dú)立行走時(shí)指導(dǎo)結(jié)束。早期漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練應(yīng)運(yùn)用于患者的整個(gè)住院時(shí)間內(nèi)，待患者日?；顒?dòng)能力明顯恢復(fù)時(shí)停止訓(xùn)練。在整個(gè)護(hù)理過程中，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切監(jiān)測患者各項(xiàng)生命體征，對(duì)有合并癥患者有針對(duì)性治療和訓(xùn)練。

1.3評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①比較兩組患者護(hù)理前、后的肌力變化：分別在護(hù)理前和護(hù)理3 d后采用英國醫(yī)學(xué)研究委員會(huì)(MRC)肌力測定法[5]將患者肌力狀況分為6個(gè)級(jí)別(0～5級(jí))，其中0級(jí)為零、1級(jí)為微弱、2級(jí)為差、3級(jí)為穩(wěn)定、4級(jí)為良好、5級(jí)為正常。同時(shí)也可比較兩組患者出ICU時(shí)獲得性衰弱的發(fā)生情況，若患者ICU時(shí)期MRIscore評(píng)分≤48分時(shí)即可證明患者為ICU獲得性衰弱。②比較兩組患者干預(yù)前、后的生活質(zhì)量：分別在護(hù)理前和護(hù)理3 d后對(duì)兩組患者進(jìn)行生活質(zhì)量評(píng)分，評(píng)分采用改良的Barthel指數(shù)評(píng)定指標(biāo)表(MBI)[6]，評(píng)分越高表明生活質(zhì)量越好。

2 結(jié)果

2.1兩組患者干預(yù)前、后肌力比較：干預(yù)前兩組患者M(jìn)RI-score評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組患者的MRI-score評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者干預(yù)前、后的生活質(zhì)量比較：干預(yù)前兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后觀察組患者的生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組患者干預(yù)前、后的肌力評(píng)分比較分)

表2 兩組患者干預(yù)前、后的生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

近年來，ICU病房可極大地降低急重病患者的死亡率，但與此同時(shí)發(fā)生ICUAW的可能性也大大增加，對(duì)患者有極大的負(fù)面影響。ICU患者因其治療和病情需長期臥床、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜以及約束制約等，有研究[7]表明完全性臥床7 d后可致體位性肌肉強(qiáng)度下降10%，故長期臥床對(duì)患者的肌力有極大的負(fù)面影響。鎮(zhèn)痛藥使用時(shí)間越長肌肉的衰竭速度越快，而恢復(fù)的時(shí)間越長[8]。而部分患者需使用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥，則會(huì)對(duì)患者的中樞神經(jīng)系統(tǒng)有一定的影響，進(jìn)而降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)肌肉的控制。此外，患者進(jìn)行長期機(jī)械通氣，其呼吸肌、肢體肌肉也易因此發(fā)生萎縮，導(dǎo)致肌力下降，出現(xiàn)免疫屏障損傷，易發(fā)生壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥[9]。

早期漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練是在患者癥狀較輕或無癥狀時(shí)進(jìn)行的一種干預(yù)護(hù)理，這種方式可被動(dòng)或主動(dòng)進(jìn)行，可以緩解患者肌肉萎縮程度或降低肌肉萎縮的發(fā)生率，對(duì)患者病情的好轉(zhuǎn)均有積極意義。早期漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練根據(jù)患者不同狀態(tài)(意識(shí)模糊階段、意識(shí)清醒階段以及康復(fù)階段)分別制定不同的運(yùn)動(dòng)干預(yù)方法，為每位患者制定個(gè)性化運(yùn)動(dòng)方案，對(duì)促進(jìn)各患者的康復(fù)有極大的幫助。本研究結(jié)果表明，干預(yù)訓(xùn)練后觀察組患者的MRI-score評(píng)分明顯低于對(duì)照組患者的評(píng)分(P<0.05)，生活質(zhì)量評(píng)分明顯高于對(duì)照組患者的評(píng)分(P<0.05)，這表明進(jìn)行早期漸進(jìn)性運(yùn)動(dòng)干預(yù)可提高患者的肌力和生活質(zhì)量，對(duì)患者的康復(fù)和預(yù)后有極大地幫助。

綜上所述，進(jìn)行早期漸進(jìn)性的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可明顯改善患者的肌力和生活質(zhì)量，降低ICU肌無力的發(fā)生，值得推廣應(yīng)用。