司徒健聰，謝天岸，賴其敏，劉業(yè)寧，呂遠(yuǎn)新 (廣東省開(kāi)平市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 開(kāi)平 529300)

上鼓室膽脂瘤是臨床耳科中較為常見(jiàn)的疾病，是后天性中耳膽脂瘤的具體表現(xiàn)，是由鼓膜松弛部?jī)?nèi)陷囊袋進(jìn)展而來(lái)[1]。手術(shù)治療是上鼓室膽脂瘤的主要治療手段，傳統(tǒng)的手術(shù)治療為顯微鏡下手術(shù)，且逐漸顯現(xiàn)出一定的局限，如多需做耳后或耳內(nèi)切口，創(chuàng)傷相對(duì)較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也較長(zhǎng)，且愈來(lái)愈多文獻(xiàn)報(bào)道部分患者術(shù)后出現(xiàn)耳周麻木感、術(shù)后干耳時(shí)間較長(zhǎng)等問(wèn)題。近年來(lái)，臨床對(duì)于耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療上鼓室膽脂瘤的研究日漸增多，多數(shù)研究認(rèn)為在上鼓室膽脂瘤的治療中，耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療顯示出越來(lái)越廣泛的適應(yīng)證[2]。本研究為進(jìn)一步了解耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療上鼓室膽脂瘤的效果，將我院2016年1月～2018年6月收治的60例該疾病患者納入樣本中展開(kāi)探究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年1月～2018年6月在我院尋求治療的局限性上鼓室膽脂瘤患者60例進(jìn)行研究，均符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]。根據(jù)治療方式的不同，分為顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組，每組均為相同的30例。顯微鏡組：男14例，女16例；平均年齡(58.43±1.25)歲；平均病程(2.34±0.37)年。耳內(nèi)鏡組：男15例，女15例；平均年齡(58.96±1.38)歲；平均病程(2.03±0.28)年。兩組均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，簽署知情同意書(shū)，上述資料比較中，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1顯微鏡組方法：傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)治療，氣管插管全身麻醉，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪巾。取耳后切口，充分暴露外耳道及鼓室，以細(xì)針去除殘余鼓膜邊緣，制備新鮮移植床后，分離外耳道皮-鼓膜瓣，分離鼓索神經(jīng)，探查前、中鼓室及咽鼓管鼓室口，再鑿開(kāi)上鼓室外側(cè)壁，充分暴露上鼓室，清除鼓室內(nèi)膽脂瘤、肉芽組織等。探查聽(tīng)骨鏈，視聽(tīng)骨鏈損傷情況，同期行人工聽(tīng)骨植入及鼓室成形。取耳屏軟骨制作軟骨-軟骨膜復(fù)合物，行鼓室成形術(shù)，止血海綿填充外耳道，縫合耳后切口，敷料繃帶包扎。

1.2.2耳內(nèi)鏡組方法：經(jīng)外耳道全耳內(nèi)鏡下進(jìn)行上鼓室膽脂瘤清除術(shù)和聽(tīng)骨鏈重建術(shù)，具體手術(shù)操作：氣管插管全身麻醉，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪巾。首先耳內(nèi)鏡下(0°、30°)探查鼓膜穿孔邊緣及鼓室內(nèi)情況，估計(jì)穿孔大小，先制作適合大小的軟骨-軟骨膜復(fù)合物。于耳屏內(nèi)側(cè)距耳屏邊緣約3.0 mm的位置行切口(弧形)，將耳屏皮膚切開(kāi)，分離耳屏軟骨，切取合適大小的軟骨-軟骨膜復(fù)合物待用，加固耳屏切口縫合。以細(xì)針去除殘余鼓膜邊緣，制備新鮮移植床后，在外耳道后壁距離鼓環(huán)約5 mm處6～12點(diǎn)處環(huán)形切開(kāi)外耳道后壁皮膚，分離外耳道皮-鼓膜瓣，分離鼓索神經(jīng)，高清耳內(nèi)鏡下探查前、中鼓室及咽鼓管鼓室口，再鑿開(kāi)上鼓室外側(cè)壁，充分暴露上鼓室，全面清除鼓室內(nèi)膽脂瘤，探查聽(tīng)骨鏈情況，視聽(tīng)骨鏈損傷情況，同期行人工聽(tīng)骨植入及鼓室成形。本組研究需行聽(tīng)骨鏈重建術(shù)的患者有15例。做好移植物的放置工作，檢查是否存在空隙，保證貼合緊密、穩(wěn)固。填充外耳道，敷料覆蓋，無(wú)需繃帶包扎。

1.3觀察指標(biāo)：通過(guò)專業(yè)聽(tīng)力學(xué)途徑檢測(cè)手術(shù)前后的氣導(dǎo)聽(tīng)閾和氣骨導(dǎo)差，計(jì)算平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾與平均氣骨導(dǎo)差，并予以比較。觀察并記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況(術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度、術(shù)后平均住院時(shí)間)、兩組鼓膜穿孔愈合率，并進(jìn)行組間對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1兩組各項(xiàng)手術(shù)情況的分析比較：耳內(nèi)鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度、術(shù)后平均住院時(shí)間等方面，均要明顯優(yōu)于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組各項(xiàng)手術(shù)情況的分析比較

2.2兩組鼓膜穿孔愈合情況的比較：顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月鼓膜穿孔愈合情況相比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

2.3兩組手術(shù)前后聽(tīng)力情況的對(duì)比：手術(shù)前后平均氣導(dǎo)聽(tīng)閾與平均氣骨導(dǎo)差方面，兩組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

3 討論

臨床對(duì)于上鼓室膽脂瘤的治療手段均為手術(shù)治療，手術(shù)的目的是徹底清除病變，最大限度地保留中耳正常解剖結(jié)構(gòu)，盡力幫助患者恢復(fù)正常聽(tīng)力功能[4]。顯微鏡下實(shí)施手術(shù)治療在上鼓室膽脂瘤的治療中具有較高的成熟度，其最大的特點(diǎn)和優(yōu)勢(shì)在于理論體系成熟、操作技術(shù)多樣，最為經(jīng)典的手術(shù)方式當(dāng)屬顯微鏡下開(kāi)放式/完壁式乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)，通過(guò)該手術(shù)方式能夠有效切除病變組織，效果也比較理想，但是多數(shù)研究認(rèn)為該手術(shù)方式存在一定的局限性，集中表現(xiàn)為手術(shù)創(chuàng)傷大、病變殘留較多、復(fù)發(fā)率較高等[5]。如何尋找更為有效的手術(shù)治療方式，是臨床上鼓室膽脂瘤治療急需面對(duì)和解決的難題。近年來(lái)，耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療上鼓室膽脂瘤得到了廣泛的研究，并逐漸應(yīng)用在臨床上，取得了較為理想的效果。耳內(nèi)鏡本身具有(0°、30°)鏡，還具有明亮的光源，同時(shí)還具有放大的圖像以及細(xì)長(zhǎng)的鏡桿，相較于傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)，對(duì)于上鼓室膽脂瘤的處理?yè)碛懈喔玫倪x擇，對(duì)于隱匿部位的暴露更加徹底，擴(kuò)大了手術(shù)的視野，如鼓室竇、上鼓室、前鼓室、下鼓室等視野，這些部位恰恰是膽脂瘤最容易發(fā)生的部位，視野的清晰和擴(kuò)大，極易提升手術(shù)的徹底性[6]。同時(shí)，耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療，對(duì)于膽脂瘤囊袋的追蹤與膽脂瘤的切除效果更加理想，聽(tīng)骨鏈的保存也更加到位，通過(guò)精細(xì)的探查操作，可以減少對(duì)患者造成的創(chuàng)傷[8]。本研究結(jié)果顯示，耳內(nèi)鏡組在術(shù)后聽(tīng)力的恢復(fù)情況和鼓膜愈合情況等方面，均與顯微鏡組無(wú)明顯差異(P>0.05)，但耳內(nèi)鏡組在手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復(fù)情況等方面有明顯的優(yōu)勢(shì)，真正達(dá)到微創(chuàng)手術(shù)的目的，這是傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)難以比擬的，充分說(shuō)明了耳內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)和作用，可以更好地促進(jìn)患者的健康恢復(fù)。

表2 兩組骨膜穿孔愈合情況的比較[例(%)]

表3 兩組手術(shù)前后聽(tīng)力情況的對(duì)比

綜上所述，耳內(nèi)鏡下上鼓室膽脂瘤清除及聽(tīng)骨鏈重建手術(shù)可行性高、前景較好。隨著時(shí)代的進(jìn)步，越來(lái)越多的患者在尋求外科手術(shù)治療時(shí)除了術(shù)后效果外，更加注重手術(shù)的微創(chuàng)化及術(shù)后快速康復(fù)。耳內(nèi)鏡下手術(shù)正好達(dá)到上述需求，值得臨床廣泛應(yīng)用及推廣。