司徒健聰，謝天岸，賴其敏，劉業(yè)寧，呂遠新 (廣東省開平市中心醫(yī)院耳鼻咽喉科，廣東 開平 529300)

上鼓室膽脂瘤是臨床耳科中較為常見的疾病，是后天性中耳膽脂瘤的具體表現(xiàn)，是由鼓膜松弛部內(nèi)陷囊袋進展而來[1]。手術(shù)治療是上鼓室膽脂瘤的主要治療手段，傳統(tǒng)的手術(shù)治療為顯微鏡下手術(shù)，且逐漸顯現(xiàn)出一定的局限，如多需做耳后或耳內(nèi)切口，創(chuàng)傷相對較大，術(shù)后恢復時間也較長，且愈來愈多文獻報道部分患者術(shù)后出現(xiàn)耳周麻木感、術(shù)后干耳時間較長等問題。近年來，臨床對于耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療上鼓室膽脂瘤的研究日漸增多，多數(shù)研究認為在上鼓室膽脂瘤的治療中，耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療顯示出越來越廣泛的適應證[2]。本研究為進一步了解耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療上鼓室膽脂瘤的效果，將我院2016年1月～2018年6月收治的60例該疾病患者納入樣本中展開探究?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2016年1月～2018年6月在我院尋求治療的局限性上鼓室膽脂瘤患者60例進行研究，均符合臨床診斷標準[3]。根據(jù)治療方式的不同，分為顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組，每組均為相同的30例。顯微鏡組：男14例，女16例；平均年齡(58.43±1.25)歲；平均病程(2.34±0.37)年。耳內(nèi)鏡組：男15例，女15例；平均年齡(58.96±1.38)歲；平均病程(2.03±0.28)年。兩組均經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，簽署知情同意書，上述資料比較中，組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1顯微鏡組方法：傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)治療，氣管插管全身麻醉，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪巾。取耳后切口，充分暴露外耳道及鼓室，以細針去除殘余鼓膜邊緣，制備新鮮移植床后，分離外耳道皮-鼓膜瓣，分離鼓索神經(jīng)，探查前、中鼓室及咽鼓管鼓室口，再鑿開上鼓室外側(cè)壁，充分暴露上鼓室，清除鼓室內(nèi)膽脂瘤、肉芽組織等。探查聽骨鏈，視聽骨鏈損傷情況，同期行人工聽骨植入及鼓室成形。取耳屏軟骨制作軟骨-軟骨膜復合物，行鼓室成形術(shù)，止血海綿填充外耳道，縫合耳后切口，敷料繃帶包扎。

1.2.2耳內(nèi)鏡組方法：經(jīng)外耳道全耳內(nèi)鏡下進行上鼓室膽脂瘤清除術(shù)和聽骨鏈重建術(shù)，具體手術(shù)操作：氣管插管全身麻醉，患耳朝上，常規(guī)消毒鋪巾。首先耳內(nèi)鏡下(0°、30°)探查鼓膜穿孔邊緣及鼓室內(nèi)情況，估計穿孔大小，先制作適合大小的軟骨-軟骨膜復合物。于耳屏內(nèi)側(cè)距耳屏邊緣約3.0 mm的位置行切口(弧形)，將耳屏皮膚切開，分離耳屏軟骨，切取合適大小的軟骨-軟骨膜復合物待用，加固耳屏切口縫合。以細針去除殘余鼓膜邊緣，制備新鮮移植床后，在外耳道后壁距離鼓環(huán)約5 mm處6～12點處環(huán)形切開外耳道后壁皮膚，分離外耳道皮-鼓膜瓣，分離鼓索神經(jīng)，高清耳內(nèi)鏡下探查前、中鼓室及咽鼓管鼓室口，再鑿開上鼓室外側(cè)壁，充分暴露上鼓室，全面清除鼓室內(nèi)膽脂瘤，探查聽骨鏈情況，視聽骨鏈損傷情況，同期行人工聽骨植入及鼓室成形。本組研究需行聽骨鏈重建術(shù)的患者有15例。做好移植物的放置工作，檢查是否存在空隙，保證貼合緊密、穩(wěn)固。填充外耳道，敷料覆蓋，無需繃帶包扎。

1.3觀察指標：通過專業(yè)聽力學途徑檢測手術(shù)前后的氣導聽閾和氣骨導差，計算平均氣導聽閾與平均氣骨導差，并予以比較。觀察并記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復情況(術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度、術(shù)后平均住院時間)、兩組鼓膜穿孔愈合率，并進行組間對比。

2 結(jié)果

2.1兩組各項手術(shù)情況的分析比較：耳內(nèi)鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后24 h內(nèi)疼痛程度、術(shù)后平均住院時間等方面，均要明顯優(yōu)于顯微鏡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各項手術(shù)情況的分析比較

2.2兩組鼓膜穿孔愈合情況的比較：顯微鏡組和耳內(nèi)鏡組術(shù)后1個月、3個月和6個月鼓膜穿孔愈合情況相比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.3兩組手術(shù)前后聽力情況的對比：手術(shù)前后平均氣導聽閾與平均氣骨導差方面，兩組差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

3 討論

臨床對于上鼓室膽脂瘤的治療手段均為手術(shù)治療，手術(shù)的目的是徹底清除病變，最大限度地保留中耳正常解剖結(jié)構(gòu)，盡力幫助患者恢復正常聽力功能[4]。顯微鏡下實施手術(shù)治療在上鼓室膽脂瘤的治療中具有較高的成熟度，其最大的特點和優(yōu)勢在于理論體系成熟、操作技術(shù)多樣，最為經(jīng)典的手術(shù)方式當屬顯微鏡下開放式/完壁式乳突根治術(shù)及鼓室成形術(shù)，通過該手術(shù)方式能夠有效切除病變組織，效果也比較理想，但是多數(shù)研究認為該手術(shù)方式存在一定的局限性，集中表現(xiàn)為手術(shù)創(chuàng)傷大、病變殘留較多、復發(fā)率較高等[5]。如何尋找更為有效的手術(shù)治療方式，是臨床上鼓室膽脂瘤治療急需面對和解決的難題。近年來，耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療上鼓室膽脂瘤得到了廣泛的研究，并逐漸應用在臨床上，取得了較為理想的效果。耳內(nèi)鏡本身具有(0°、30°)鏡，還具有明亮的光源，同時還具有放大的圖像以及細長的鏡桿，相較于傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)，對于上鼓室膽脂瘤的處理擁有更多更好的選擇，對于隱匿部位的暴露更加徹底，擴大了手術(shù)的視野，如鼓室竇、上鼓室、前鼓室、下鼓室等視野，這些部位恰恰是膽脂瘤最容易發(fā)生的部位，視野的清晰和擴大，極易提升手術(shù)的徹底性[6]。同時，耳內(nèi)鏡下手術(shù)治療，對于膽脂瘤囊袋的追蹤與膽脂瘤的切除效果更加理想，聽骨鏈的保存也更加到位，通過精細的探查操作，可以減少對患者造成的創(chuàng)傷[8]。本研究結(jié)果顯示，耳內(nèi)鏡組在術(shù)后聽力的恢復情況和鼓膜愈合情況等方面，均與顯微鏡組無明顯差異(P>0.05)，但耳內(nèi)鏡組在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后恢復情況等方面有明顯的優(yōu)勢，真正達到微創(chuàng)手術(shù)的目的，這是傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)難以比擬的，充分說明了耳內(nèi)鏡手術(shù)的優(yōu)勢和作用，可以更好地促進患者的健康恢復。

表2 兩組骨膜穿孔愈合情況的比較[例(%)]

表3 兩組手術(shù)前后聽力情況的對比

綜上所述，耳內(nèi)鏡下上鼓室膽脂瘤清除及聽骨鏈重建手術(shù)可行性高、前景較好。隨著時代的進步，越來越多的患者在尋求外科手術(shù)治療時除了術(shù)后效果外，更加注重手術(shù)的微創(chuàng)化及術(shù)后快速康復。耳內(nèi)鏡下手術(shù)正好達到上述需求，值得臨床廣泛應用及推廣。