沙得哈西，丁效國，郭 磊，楊 麗，楊 琦 (新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院，新疆 烏魯木齊 830002)

本研究通過對2010年1月～2016年12月我院機(jī)械通氣新生兒下呼吸道分泌物培養(yǎng)結(jié)果的分析，了解近年機(jī)械通氣新生兒下呼吸道病原菌的分布及其對拔管失敗(Extubation failure,FE)的影響，以期對臨床治療提供幫助?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：2010年1月～2016年12月我院機(jī)械通氣患兒165例(排除拔管及撤離呼吸機(jī)后住院時間不滿48h及機(jī)械通氣期間放棄治療者)，全部病歷均經(jīng)口氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，通氣時間4 h～8 d，165例患兒中，男111例，女54例，早產(chǎn)兒90例，足月兒75例。

1.2方法:165例患兒分別于插管后不同時間用無菌的一次性吸痰管吸取氣道深部分泌物或拔管時取氣管插管下端分泌物，置留于盛有無菌生理鹽水的試管中送檢。對采集的樣本由實(shí)驗(yàn)室專員接種于血瓊脂平板上進(jìn)行培養(yǎng)，藥敏試驗(yàn)采用改良Kirby-Bauer法(瓊脂擴(kuò)散法敏感試驗(yàn))?；純汉粑鼨C(jī)撤機(jī)后 6 h 內(nèi)出現(xiàn)明顯呼吸窘迫及循環(huán)不穩(wěn)定、發(fā)紺、反應(yīng)差,或在 48 h 內(nèi)需要重新插管上機(jī)者,診斷為撤機(jī)失敗[1]。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：應(yīng)用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行χ2檢驗(yàn)及Fisher's精確概率計(jì)算，P<0.05認(rèn)為差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

165例行痰培養(yǎng)檢查，陰性67例，余98例共分離培養(yǎng)出病原菌117株，其中6例先后共培養(yǎng)出3種以上的菌種，16例先后培養(yǎng)出2種菌種。病原菌以革蘭陰性菌(G-)為最高，占68.38%，革蘭陽性菌(G+)占18.80%。前四位細(xì)菌依次為肺炎克雷伯桿菌占14.53%，草綠色鏈球菌占11.97%，鮑曼不動桿菌占8.55%，大腸埃希菌占7.69%，見表1。機(jī)械通氣時間與分泌物陽性的關(guān)系見表2。耐藥組(由痰培養(yǎng)出的病原菌對獲取痰標(biāo)本時所用抗生素耐藥)的FE率明顯高于敏感組(39.44%與17.02%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.007)。

比較先后培養(yǎng)出1種、2種、3種及以上菌種的病例對FE的影響，結(jié)果依次為21.05%、46.67%、85.71%示菌種越多失敗率越高(P=0.000)。比較培養(yǎng)出1種與2種及以上菌種的病例對FE的影響，結(jié)果差異顯著(21.05%與59.09%，χ2=11.571，P=0.001)。三者兩兩比較FE結(jié)果，1種與2種(21.05%與46.67%，P=0.037)、1種與3種以上(21.05%與85.71%，P=0.001)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但2種與3種及以上與FE關(guān)系不密切(46.67%與85.71%，P=0.165)。2種及2種以上細(xì)菌合并真菌感染(57.14%與60.0%)與FE關(guān)系不密切(P=1.000)。

表1 2010年～2016年機(jī)械通氣新生兒下呼吸道分離菌株的分布

表2 機(jī)械通氣時間與分泌物陽性關(guān)系

3 討論

新生兒期免疫功能的不完善，機(jī)體的呼吸道防御功能弱，病原菌易從口咽部移植到下呼吸道，引起下呼吸道感染。機(jī)械通氣持續(xù)時間越長,感染機(jī)會越多[2];病原菌的移植也可延長機(jī)械通氣的時間及增加慢性肺疾病發(fā)生率,因此，了解下呼吸道病原菌及其對拔管失敗的影響具有極大的臨床意義。

筆者研究發(fā)現(xiàn)病原菌以革蘭陰性菌(G-)為最高,占68.38%。前四位依次為肺炎克雷伯桿菌、草綠色鏈球菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌,與國內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道[3-5]一致。機(jī)械通氣患兒口咽或胃腸道細(xì)菌的吸入和定植，是導(dǎo)致G-菌占優(yōu)勢的主要原因，原發(fā)病越重，G-桿菌寄生率越高。從表1中可以看出，由于無菌分娩過程及護(hù)理中注重消毒隔離，以往常見的大腸桿菌感染有所減少，同時毒性強(qiáng)、傳染性強(qiáng)及死亡率高的肺炎克雷伯桿菌有較高的發(fā)病率。目前國內(nèi)外新生兒機(jī)械通氣后肺炎感染最常見病原菌均為肺炎克雷伯桿菌引起的院內(nèi)交叉感染[5]。本研究也以該菌最為常見。與某些研究[6]結(jié)果不同，筆者未發(fā)現(xiàn)機(jī)械通氣時間越長，分泌物培養(yǎng)陽性率越高，可能由于筆者資料未包括拔管及撤離呼吸機(jī)后住院時間不滿48h及機(jī)械通氣期間放棄治療的病歷有關(guān)。本研究真菌感染者15例,FE率高于G-菌及G+菌感染者；G-菌以鮑曼不動桿菌的FE率最高。發(fā)現(xiàn)對所用抗生素耐藥、培養(yǎng)出菌種越多的患兒FE越高?？赡苁菣C(jī)械通氣時氣管插管破壞了呼吸道黏膜防御屏障，氣管插管的材料使細(xì)菌易于黏附，并被一層生物膜所覆蓋，難以清除和被抗生素殺滅的原因[7]。臨床醫(yī)生要密切觀察菌群的變化,以選擇合適的抗生素,避免無根據(jù)的經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用抗生素,同時要警惕真菌及某些條件致病菌引起的感染。

Inglis等查閱歷年文獻(xiàn)采用隨機(jī)對照試驗(yàn)研究對插管機(jī)械通氣患兒預(yù)防性的使用抗生素是否可降低感染發(fā)生率及死亡率，結(jié)果[8]顯示，無證據(jù)支持或反駁預(yù)防性應(yīng)用抗生素有效，也無證據(jù)支持一旦排除感染即可停止應(yīng)用抗生素。預(yù)防使用抗生素不能預(yù)防感染的發(fā)生，原因可能為預(yù)防性使用廣譜抗生素改變了正常微生物的寄生導(dǎo)致氣道細(xì)菌的定植，導(dǎo)致耐藥菌株的出現(xiàn)使NICU內(nèi)醫(yī)院感染菌的治療更困難[9-10]。也有研究顯示，氣道內(nèi)直接霧化吸人和注入抗生素不能改善患者預(yù)后并可能因誘發(fā)耐藥菌而發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎[11-12]。關(guān)于預(yù)防性應(yīng)用抗生素是否可降低氣管插管機(jī)械通氣患兒感染的發(fā)生率有待于進(jìn)一步研究。

總之，除原發(fā)病致撤機(jī)失敗外，下呼吸道感染也是導(dǎo)致機(jī)械通氣新生兒撤機(jī)失敗的重要原因，臨床工作中應(yīng)及時完善痰培養(yǎng)等檢查，選用敏感抗生素，減少耐藥株的發(fā)生，以盡早撤機(jī)，減少患兒住院費(fèi)用，提高患兒生存質(zhì)量。