朱新宇，陳 海，譚 軍，吳華鋒 (鐘祥市中醫(yī)醫(yī)院骨傷科二區(qū)，湖北 荊門 431900)

脊柱的創(chuàng)傷主要是由于暴力損傷造成的，如果不能得到及時(shí)的處理，很容易就造成患者癱瘓，而且在手術(shù)過(guò)后很容易引發(fā)并發(fā)癥[1]。在我國(guó)骨科臨床中脊柱創(chuàng)傷是一種常見(jiàn)的疾病，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法對(duì)患者造成了極大的手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)中的出血量較大從而導(dǎo)致手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)不利于患者的術(shù)后快速康復(fù)，并發(fā)癥的發(fā)生一直阻礙著臨床療效的提高[2-3]。近年來(lái)，外科手術(shù)不斷進(jìn)步且手術(shù)相關(guān)器械也有了提升和更替，PCS椎弓根螺釘手術(shù)逐漸應(yīng)用于脊柱創(chuàng)傷的治療中，其良好的生物學(xué)性能使其廣泛應(yīng)用于臨床[4]。手術(shù)治療后患者需要長(zhǎng)期的臥床進(jìn)行術(shù)后恢復(fù)，這時(shí)便容易產(chǎn)生下肢深靜脈栓塞(DVT)，嚴(yán)重的話還會(huì)導(dǎo)致患者死亡。有研究發(fā)現(xiàn)，低分子肝素(LMWH)可以降低血漿黏度，同時(shí)也能夠抑制炎性細(xì)胞因子的表達(dá)，可以作為脊柱創(chuàng)傷患者術(shù)后DVT預(yù)防藥物[5]?；诖?，本研究對(duì)脊柱創(chuàng)傷經(jīng)PCS椎弓根手術(shù)治療的患者加用低分子肝素治療，觀察其臨床效果，以期改善患者的預(yù)后，避免并發(fā)癥對(duì)手術(shù)效果及患者生活質(zhì)量的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象：選取我院2015年5月～2017年10月進(jìn)行手術(shù)治療的脊柱創(chuàng)傷患者150例隨機(jī)分為試驗(yàn)組和對(duì)照組各75例。試驗(yàn)組男45例，女30例；年齡20～60歲，平均(41.21±3.01)歲；平均病程(13.21±1.98)個(gè)月。對(duì)照組男47例，女28例；年齡24～62歲，平均(43.21±2.21)歲；平均病程(12.81±1.38)個(gè)月。兩組患者在性別、年齡等基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)實(shí)施前均告知患者及家屬本研究的主要方法，征得同意后進(jìn)行分組對(duì)照研究，研究路線獲得我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①脊柱創(chuàng)傷；②符合椎弓根手術(shù)指征；③自愿參與研究，簽署知情同意書；④依從性良好；⑤年齡>20歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全[6]；②凝血功能異常；③手術(shù)不耐受；④麻醉藥物禁忌；⑤重要臟器疾病。

1.3方法：兩組患者入院后均行同樣的體格檢查，均給予PCS椎弓根螺釘手術(shù)治療，術(shù)前排除相關(guān)手術(shù)禁忌，確認(rèn)患者生命體征平穩(wěn)。所有患者均給予全身麻醉，麻醉實(shí)施完成后去俯臥體位，鋪巾消毒后于正中位置打開(kāi)手術(shù)入路，暴露周圍相鄰的椎板及關(guān)節(jié)突，在C型臂機(jī)輔助下對(duì)受傷椎體進(jìn)行定位，明確受傷椎體的具體情況以及同周圍其他組織之間的關(guān)系，之后將椎弓根螺釘放入，把進(jìn)釘處的骨皮質(zhì)完全清除并逐步將椎弓根深入到機(jī)體的椎體深處[7]；放置成功后通過(guò)影像學(xué)技術(shù)對(duì)螺釘置入位置進(jìn)行明確，并觀察置入深度是否合理，攻絲之后按照螺釘?shù)闹萌敕较驍Q入不同型號(hào)的螺釘，將釘棒完全固定并把螺釘冒擰緊，觀察無(wú)誤后對(duì)患者進(jìn)行加壓處理，在雙側(cè)的橫突空隙間給予植骨處理。最后利用濃度為0.9%NaCl溶液對(duì)手術(shù)創(chuàng)口進(jìn)行清洗，常規(guī)放置引流管后逐層縫合切口。兩組患者術(shù)后均給予相同的抗生素抗感染治療，根據(jù)患者恢復(fù)情況給予營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)類藥物服用。試驗(yàn)組患者則在此基礎(chǔ)上給予低分子肝素治療，術(shù)后24 h內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行低分子肝素皮下注射，注射2次/d，每次注射劑量為500 U，連續(xù)治療2周后停止用藥，對(duì)比兩組患者的臨床效果及相關(guān)指標(biāo)的差異性表達(dá)。

1.4觀察指標(biāo)：手術(shù)后對(duì)兩組患者的治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，結(jié)合術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生、生命體征及體查結(jié)果分為治愈、有效及無(wú)效，有效率=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%；兩組均在手術(shù)前24 h、28 h及術(shù)后24 h、28 h和1周后抽取兩組患者空腹靜脈血測(cè)定全血的高切黏度(RBV1)、全血中切黏度(RBV2)、全血低切黏度(RBV3)和血小板聚集率(PAR)以及1 min聚集率變化；同時(shí)記錄使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定的手術(shù)前、手術(shù)后C-反應(yīng)蛋白(CRP)和白細(xì)胞介素6、10(IL-6、IL-10)的水平表達(dá)；還有觀察活化凝血酶時(shí)間(APTT)、血漿凝血酶原時(shí)間(PT)和纖維蛋白原(FIB)濃度水平，對(duì)比兩組患者組間指標(biāo)表達(dá)的差異。

2 結(jié)果

2.1兩組患者臨床治療效果比較：對(duì)照組與試驗(yàn)組患者治療有效率分別為92.0%、90.7%，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

2.2兩組患者治療前、后血流變指數(shù)比較：手術(shù)前兩組患者的各項(xiàng)數(shù)值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；手術(shù)后試驗(yàn)組的RVB1、RBV2、RBV3以及PAR和PAR(1 min)的數(shù)值均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者臨床治療效果比較[例(%)]

表2 兩組患者治療前、后血流變指數(shù)比較

注：與對(duì)照組術(shù)后24 h、48 h、1周比較，分別為①P<0.05,②P<0.05,③P<0.05

2.3兩組患者治療前、后炎性細(xì)胞因子比較：術(shù)前兩組患者的CRP、IL-6、IL-10水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組患者術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)表達(dá)均明顯低于術(shù)前，且試驗(yàn)組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者手術(shù)前、后炎性細(xì)胞因子水平對(duì)比

注：與術(shù)前比較，①P<0.05;與對(duì)照組術(shù)后比較，②P<0.05

2.4兩組患者手術(shù)前、后凝血功能比較：術(shù)前兩組患者PT、APTT及FIB差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后兩組患者PT均有一定程度上升，且APTT與FIB水平下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且試驗(yàn)組術(shù)后各項(xiàng)指標(biāo)改變幅度均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者手術(shù)前、后凝血功能對(duì)比

注：與術(shù)前相比，①P<0.05；與對(duì)照組術(shù)后相比，②P<0.05

3 討論

脊柱創(chuàng)傷在骨科臨床治療中較為常見(jiàn)，多為受到外部的暴力打擊造成，若不給予有效準(zhǔn)確的診斷治療，則嚴(yán)重影響到患者術(shù)后的功能恢復(fù)，降低其生活質(zhì)量[8]。在診斷時(shí)主要通過(guò)CT、MRI以及X射線進(jìn)行影像檢查，X射線檢查最為簡(jiǎn)單，對(duì)受傷椎體處進(jìn)行掃面，但其檢查結(jié)果通常不準(zhǔn)確，病變的敏感性相對(duì)較低，容易漏診[9]。現(xiàn)階段脊柱創(chuàng)傷的患者主要采用手術(shù)治療的方案，椎弓根螺釘內(nèi)固定手術(shù)其對(duì)于患者的創(chuàng)傷更小，減少了術(shù)中的出血量，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，并且更利于患者恢復(fù)。該種治療方式的穩(wěn)定性以及復(fù)位準(zhǔn)確率都更高，解除了對(duì)骨髓的壓迫，以免對(duì)患者造成更大的傷害，在臨床應(yīng)用中具有較高的價(jià)值[10-11]。

高建文在研究中證實(shí)了椎弓根固定手術(shù)應(yīng)用于脊柱創(chuàng)傷患者的價(jià)值和療效[12]，隨著術(shù)后隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)患者的椎體改善效果更佳明顯，促進(jìn)了脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。與此同時(shí)，椎弓根手術(shù)的應(yīng)用一定程度上改善了脊柱創(chuàng)傷患者的預(yù)后，但手術(shù)仍對(duì)于患者的血流循環(huán)、炎性因子的高表達(dá)以及凝血功能造成了影響，不同程度干預(yù)了患者術(shù)后的快速恢復(fù)，同時(shí)引起術(shù)后并發(fā)癥的幾率相對(duì)較高，是目前脊柱創(chuàng)傷手術(shù)治療中需要克服的難點(diǎn)[13]?；颊叩捏w內(nèi)CRP含量將極速上升，同時(shí)與纖溶酶原激活物相結(jié)合，減弱機(jī)體的纖溶功能，從而使得血小板集聚成團(tuán)形成血栓，更會(huì)生成FIB，導(dǎo)致APTT與PT升高，促進(jìn)血栓發(fā)展。劉亮等學(xué)者對(duì)利伐沙班和低分子肝素在關(guān)節(jié)鏡重建手術(shù)后預(yù)防下肢深靜脈血栓的效果進(jìn)行對(duì)照分析，結(jié)果顯示兩種藥物均有較高的應(yīng)用價(jià)值，能夠控制術(shù)后DVT的發(fā)生[14]，可廣泛應(yīng)用于骨科的手術(shù)治療中。低分子肝素是所有分子量較低的肝素總稱，同時(shí)其藥用效果及特性同普通肝素有著明顯的區(qū)別，在臨床中主要用于預(yù)防術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生，改善血流循環(huán)，同普通肝素比較具有更易吸收、生物利用性高以及不良反應(yīng)更少等優(yōu)勢(shì)。除預(yù)防和治療DVT之外，低分子肝素還被應(yīng)用于進(jìn)展型腦梗死、介入治療以及心絞痛中。

從本次研究結(jié)果可以看出在試驗(yàn)組患者術(shù)后的血流變指數(shù)明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明在同樣采用PCS椎弓根螺釘固定術(shù)進(jìn)行治療后，給予患者低分子肝素可以減少患者血液中的血小板聚集率以及血液黏度。手術(shù)過(guò)后的炎性反應(yīng)是和DTV產(chǎn)生同屬宿主反應(yīng)，反應(yīng)產(chǎn)生的IL-6與IL-10可以在不同的靶點(diǎn)造成發(fā)病機(jī)制，從而參與及觸發(fā)血栓，所以血液中的炎性因子含量的高低將決定患者術(shù)后是否形成血栓，從而影響著患者的生活質(zhì)量及手術(shù)治療效果[15]。基于此，在對(duì)脊柱創(chuàng)傷進(jìn)行椎弓根手術(shù)治療時(shí)，術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)用低分子肝素能夠降低炎性因子的高表達(dá)，改善患者的血流循環(huán)，進(jìn)而達(dá)到鞏固手術(shù)療效的目的。對(duì)于低分子肝素是否影響了患者的術(shù)后并發(fā)癥情況，有待在日后的研究中進(jìn)一步探討，明確其臨床更大的應(yīng)用價(jià)值。

綜上所述，脊柱創(chuàng)傷患者經(jīng)由椎弓根固定手術(shù)治療后應(yīng)用低分子肝素輔助能夠改善患者的血流變，調(diào)控炎性細(xì)胞因子的異常表達(dá)，從而幫助患者術(shù)后快速恢復(fù)，同時(shí)患者的凝血功能也得到有效的改善，可避免深靜脈血栓等并發(fā)癥的發(fā)生，值得在臨床中進(jìn)行更深入的研究。