劉醒存，陸永光，黃軍章 (欽州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科,廣西 欽州 535000)

房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)是一種比較常見的心血管疾病，對患者身體健康的不良影響較大[1]。以往臨床上采取藥物治療的方法，但效果比較有限。隨著心內(nèi)電生理及射頻導(dǎo)管消融技術(shù)的發(fā)展和應(yīng)用，在此類疾病的治療中，開始采用射頻導(dǎo)管消融技術(shù)進(jìn)行治療，效果顯著，可實現(xiàn)對該病安全有效的根治。當(dāng)前國內(nèi)外臨床上，主要對慢徑采用中位法或下位法進(jìn)行治療，可達(dá)到98%～100%的成功率，同時并發(fā)癥發(fā)生率較低，通常不會超過5%。研究表明，室上性心動過速的復(fù)發(fā)，通常受到慢徑改良后殘存慢徑傳導(dǎo)的影響[2]。而相比于常規(guī)方法，Koch三角基底部線性消融技術(shù)，能夠更有效地消融消除慢徑，同時不會引起嚴(yán)重并發(fā)癥?；诖?，本文選擇2017年1月～2019年6月我院收治的AVNRT常規(guī)方法消融成功后殘存慢徑的患者84例，研究了Koch三角基底部線性消融治療常規(guī)消融方法困難的AVNRT的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年1月～2019年6月我院收治的AVNRT常規(guī)方法消融成功后殘存慢徑的患者84例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，每組42例。對照組中男22例，女20例，年齡23～75歲，平均(45.2±3.3)歲；觀察組中男24例，女18例，年齡24～76歲，平均(45.4±3.2)歲。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：均為AVNRT經(jīng)常規(guī)方法消融成功后殘存慢徑的患者，均符合相關(guān)診斷及判定標(biāo)準(zhǔn)，對本研究均知情同意，醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他嚴(yán)重心血管疾病的患者，合并其他重要臟器功能障礙的患者，合并其他器質(zhì)性心臟病的患者。

1.2方法:所有患者均行電生理檢查，檢查前將抗心律失常藥物停用超過5個半衰期，局部麻醉，在左鎖骨下靜脈穿刺，將6F十級冠狀竇電極置入，在右股靜脈穿刺，將6F四極標(biāo)測電極置入，對高位右心房電位、有心室心尖部電位、希氏束電位進(jìn)行記錄，并對體表心電圖同步記錄[3]。在心室、心房行分級遞增刺激及程序刺激，對房室傳導(dǎo)特性、心動過速誘發(fā)條件加以觀察，所有患者與AVNRT診斷標(biāo)準(zhǔn)相符。診斷后，經(jīng)右股靜脈鞘，將溫控消融導(dǎo)管植入，對其他心內(nèi)導(dǎo)管電極加以保留。利用中位法、下位法改良慢徑。在冠狀竇口、希氏束之間下1/3區(qū)域，查找碎裂心房波A/V<0.5，放電頻率為15～30 W，消融時間為30 s。如果沒有發(fā)現(xiàn)交界性心率，停止放電。如果出現(xiàn)交界性早搏，或120次/min以下的交界性心率，則持續(xù)60 s以上放電時間。如果有快速性交界性心動過速、室房阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯等情況，則停止放電[4]。每次消融后，采取程序刺激，對消融效果加以檢驗，如果沒有達(dá)到消融終點，需再次標(biāo)測靶點并放電消融，注意將希氏束避開。

對于反復(fù)程序不能對心動過速加以誘發(fā)，但仍有殘存慢徑的患者，向?qū)φ战M和觀察組中隨機(jī)分配。通過心房期前刺激，對兩組慢徑路線消融前的有效不應(yīng)期(ERP)、最大AH間期(A-Hmax)水平加以記錄[5]。對照組不予進(jìn)一步處理。觀察組采用Koch三角基底部線性消融方法治療。采取右前斜位30°，在三尖瓣環(huán)平冠狀竇口中部偏下水平位置，放置消融大頭，記錄到極小A波大V波，并將此作為線性消融起始靶點。放電頻率為15～30 W，每點放電時間為30～60 s，消融后將導(dǎo)管以此緩慢撤回，同時適當(dāng)順時針旋轉(zhuǎn)，利用旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管對A波、V波比例加以調(diào)整。與上一點保持相同的線徑水平，消融放電后將導(dǎo)管后撤，直至A波變大、V波變小，A/V≥1作為消融終點。放電功率15～30 W，每點放電時間為30～60 s，如果逐點消融過程中，有交界性心律出現(xiàn)，沒有明顯減少，需要繼續(xù)以相同功率消融，特殊情況下可調(diào)整頻率為30～35 W，累計消融時間為60～90 s[6]。線性消融后，對殘存慢徑是否阻斷加以觀察，對于未能阻斷的情況，再行心房期前刺激，對慢徑ERP、A-Hmax加以記錄。

1.3評價指標(biāo):比較兩組治療后1年的復(fù)發(fā)情況，同時比較兩組治療前后的殘存慢徑ERP、A-Hmax。

2 結(jié)果

2.1兩組治療后1年復(fù)發(fā)情況的對比:觀察組治療后1年復(fù)發(fā)率為0.00%，低于對照組的19.05%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

2.2兩組治療前后殘存慢徑ERP、A-Hmax的對比:兩組治療前殘存慢徑ERP、殘存慢徑A-Hmax相比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組治療后殘存慢徑ERP(321.75±68.16)ms、殘存慢徑A-Hmax(278.84±32.46)ms，與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表1 兩組治療后1年復(fù)發(fā)情況的對比[例(%)]

注：與對照組比較，①P<0.05

表2 兩組治療前后殘存慢徑ERP、A-Hmax的對比

注：與對照組比較，①P<0.05

3 討論

在心血管疾病中，AVNRT具有較高的發(fā)病率，屬于室上性心動過速的范疇，該病的發(fā)生基礎(chǔ)，通常認(rèn)為是房室結(jié)內(nèi)雙徑路。在該病的消融治療中，關(guān)于是否將徹底阻斷慢徑傳導(dǎo)作為消融慢徑的終點，目前尚未達(dá)成統(tǒng)一。以往有研究顯示，消融后可殘留慢徑傳導(dǎo)，甚至可保留1～3個回波，僅將慢徑消融的終點選定為AVNRT不再誘發(fā)[7]。但近年來有研究表明，消融終點應(yīng)為慢徑傳導(dǎo)的徹底阻斷，患者復(fù)發(fā)率比殘留慢徑者明顯更低。房室結(jié)慢徑具有廣泛的分布區(qū)域，在三尖瓣環(huán)附近為主要位置，有時在Koch三角中下部較寬的區(qū)域也有慢徑分布。通常是幾組纖維存在，僅在該位置點狀消融，難以足夠損傷慢徑傳導(dǎo)，可能導(dǎo)致并發(fā)癥增加。因此對于常規(guī)消融方法難以消除慢徑會足夠損傷慢徑的患者，治療后容易復(fù)發(fā)，需要多次反復(fù)放電，將增加并發(fā)癥[8]。采用Koch三角底部或更高水平的橫向連續(xù)性消融，能夠?qū)β龔捷^大程度損傷，同時避免盲目放電消融，對慢徑傳導(dǎo)的損傷阻斷更為快速安全。

綜上所述，對常規(guī)消融方法困難的房AVNRT患者采用Koch三角基底部線性消融方法治療，能夠有效降低患者治療后的復(fù)發(fā)率，同時改善殘存慢徑ERP、A-Hmax等指標(biāo)，臨床療效及安全性均十分理想。