杭佑寶，宋樹祥，劉越健 (揚(yáng)州市江都人民醫(yī)院普通外科，江蘇 揚(yáng)州 225200)

膽總管結(jié)石合并急性膽管炎是普外科常見疾病，此類疾病發(fā)病急，癥狀重，需及時(shí)、有效的處理才能避免病情進(jìn)一步進(jìn)展。腹腔鏡下膽總管切開探查取石(laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE)是治療膽總管結(jié)石的經(jīng)典術(shù)式；根據(jù)膽總管切開取石后的方式不同，可分為膽總管一期縫合(primary suture，PS)與膽總管內(nèi)T管引流(T tube drainage，TD)兩種常見術(shù)式[1]，膽總管內(nèi)放置T管引流因短期內(nèi)膽汁大量丟失，易引起患者水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，皆有 T管意外脫落、膽總管內(nèi)逆行感染、拔膽管后膽漏等風(fēng)險(xiǎn)；如在膽總管切開取石后行一期膽總管縫合，更有利于術(shù)后管理，同時(shí)減少留置T管造成的不便與潛在風(fēng)險(xiǎn)。筆者查閱文獻(xiàn)[2-4]后發(fā)現(xiàn)，總管切開取石后選擇一期縫合或T管引流，尚存在爭議。統(tǒng)計(jì)我科近3年內(nèi)收治膽總管結(jié)石患者的病例資料，希望通過比較總管切開取石后一期縫合或T管引流的療效與安全性，為今后的臨床工作提供有效的理論支持。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我科2016年1月～2018年8月收治的膽總管結(jié)石行LCBDE患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有患者入院經(jīng)影像學(xué)診斷明確膽總管內(nèi)結(jié)石，無肝內(nèi)膽管結(jié)石，無肝臟慢性病史，無上腹部手術(shù)史，排除取石困難中轉(zhuǎn)開腹的患者。符合上述條件的病例共41例，其中男21例，女20例，平均年齡(62.23±13.56)歲，其中合并膽囊結(jié)石患者36例，根據(jù)手術(shù)方式不同分為兩組，其中一期縫合組16例，T管引流組25例；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術(shù)方式

1.2.1一期縫合組：患者全身麻醉后取平臥位，頭高腳低向左傾斜30度，“四孔法”放置Trocar，建立氣腹后順序探查腹腔內(nèi)無其他異常，解剖膽囊三角區(qū)，夾畢膽囊動(dòng)脈，鎖扣夾畢膽囊管，顯露膽總管后，用電鉤在膽總管前壁縱向切開1～2 cm，待膽汁流出后，膽總管內(nèi)置入沖洗管，沖洗后置入電子膽道鏡，順序探查膽總管及肝總管、左右肝管，發(fā)現(xiàn)殘余結(jié)石選用取石網(wǎng)籃套取。確認(rèn)膽總管內(nèi)無殘余結(jié)石，十二指腸乳頭開閉正常，用4-0可吸收縫線自上而下連續(xù)縫合膽總管切口，觀察無膽汁滲漏后再切除膽囊，創(chuàng)面充分止血，文式孔周圍放置腹腔引流管以防膽漏。

1.2.2T管引流組：麻醉及膽總管切開方法、取石過程同上，T管根據(jù)膽總管直徑選用18-22號(hào)乳膠管，膽總管切口閉合選用4-0可吸收縫線間斷縫合，最后T管垂直引出皮膚、固定。

1.3觀察指標(biāo)：記錄兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、腹腔引流管拔管時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥(切口感染、膽漏、肺部感染)，患者術(shù)后2個(gè)月常規(guī)來院復(fù)查、隨訪，記錄膽管內(nèi)殘余結(jié)石發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1兩組患者手術(shù)情況比較：兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異均無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。一期縫合組患者較T管引流組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后引流管拔管時(shí)間、術(shù)后出院時(shí)間及術(shù)后鎮(zhèn)痛次數(shù)均明顯減少，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2.2兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較：一期縫合組患者手術(shù)并發(fā)癥(切口感染、膽漏、肺部感染)和膽管內(nèi)殘余結(jié)石發(fā)生率分別為18.7%和12.5%，T管引流組患者的手術(shù)并發(fā)癥和膽管殘余結(jié)石發(fā)生率分別為16.0%和12.0%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者近期術(shù)后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

膽總管結(jié)石微創(chuàng)治療已成為臨床趨勢，相較于內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石(EST)，LCBDE保留了十二指腸乳頭括約肌功能，減少術(shù)中出血、腸穿孔及術(shù)后胰腺炎、反流性膽管炎等風(fēng)險(xiǎn)[5-6]。LCBDE術(shù)后選擇一期縫合或者T管引流，一直是膽道外科爭論的熱點(diǎn)[7-8]。術(shù)中膽總管內(nèi)留置T管，在一定程度上提高了手術(shù)的安全性，方便術(shù)中及術(shù)后造影，為術(shù)后殘余結(jié)石預(yù)留了膽道鏡取石的通道。留置T管短期內(nèi)使得膽汁大量流失，易造成電解質(zhì)紊亂、消化功能降低，增加局部疼痛、膽總管感染幾率，不僅增加住院時(shí)間，也為患者增添不便。

隨著電子膽道鏡的普及和微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，更多術(shù)者開始關(guān)注LCBDE術(shù)后一期縫合的療效[9-11]。根據(jù)本次研究，一期縫合組與T管引流組患者手術(shù)時(shí)間與術(shù)中出血量無明顯差異，而術(shù)后恢復(fù)情況一期縫合組較T管引流有較大優(yōu)勢，縮短了術(shù)后拔管時(shí)間與術(shù)后出院時(shí)間，同時(shí)術(shù)后使用鎮(zhèn)痛藥物的頻率也有降低。筆者認(rèn)為，一期縫合組患者較T管引流組患者療效更好，分析原因，筆者認(rèn)為LCBDE術(shù)后一期縫合保留了膽道的生理功能，有利于腸蠕動(dòng)恢復(fù)，維持了膽汁的腸肝循環(huán)，有助于患者術(shù)后早期進(jìn)食，符合快速康復(fù)外科理念。

在臨床工作中，LCBDE術(shù)后一期縫合膽總管尚存在很多爭議，本次研究比較術(shù)后2個(gè)月內(nèi)兩組患者術(shù)后并發(fā)癥與結(jié)石殘余率，發(fā)現(xiàn)兩組患者較數(shù)據(jù)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。筆者認(rèn)為，膽總管切開取石術(shù)后一期縫合與T管引流安全性一致；結(jié)合我科相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為在實(shí)際操作中需要注意以下幾點(diǎn)：①選擇膽總管前壁無血管區(qū)域縱向切開，避免切開過程中出血，降低膽總管血運(yùn)障礙，避免術(shù)后因膽總管缺血引起的膽漏。②在膽總管縫合過程中，選擇合適的進(jìn)針方向，盡量垂直進(jìn)針，避免因縫合造成的膽總管壁彎曲與狹窄。③選擇全層縫合，力爭一次縫合完成，避免無謂的進(jìn)針失誤，控制針距在0.5 cm左右，減少膽漏的幾率。④術(shù)中膽道鏡觀察十二指腸乳頭功能，保持膽總管下端通暢，盡量避免刺激Oddi括約肌以免術(shù)后十二指腸乳頭括約肌水腫造成的膽道內(nèi)壓力升高。⑤縫合結(jié)束后需觀察膽總管縫合面5～10 min，同時(shí)生理鹽水沖洗創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)局部膽漏，可適當(dāng)加固縫合；術(shù)后有效的引流與觀察，對(duì)膽漏的診斷和治療至關(guān)重要，少量的膽漏經(jīng)保守治療多能自愈，對(duì)保守治療無效的可考慮二次手術(shù)。

LCBDE術(shù)后如何選擇一期縫合與T管引流，目前尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)[12-15]，筆者根據(jù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)，術(shù)前評(píng)估膽總管內(nèi)徑>1.0 cm，術(shù)中膽總管內(nèi)結(jié)石易于取出，膽總管內(nèi)壁無彌漫性充血、水腫，Oddi括約肌開閉正常，可考慮LCBDE術(shù)后行膽總管一期縫合。臨床實(shí)踐中選擇合適的手術(shù)病例是確保手術(shù)安全的基礎(chǔ)，術(shù)中合理的操作是手術(shù)成功的關(guān)鍵。

綜上所述，LCBDE術(shù)后一期縫合膽總管安全、有效，較之LCBDE術(shù)后留置T管引流具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣運(yùn)用。