杭佑寶，宋樹祥，劉越健 (揚州市江都人民醫(yī)院普通外科，江蘇 揚州 225200)

膽總管結石合并急性膽管炎是普外科常見疾病，此類疾病發(fā)病急，癥狀重，需及時、有效的處理才能避免病情進一步進展。腹腔鏡下膽總管切開探查取石(laparoscopic common bile duct exploration， LCBDE)是治療膽總管結石的經(jīng)典術式；根據(jù)膽總管切開取石后的方式不同，可分為膽總管一期縫合(primary suture，PS)與膽總管內(nèi)T管引流(T tube drainage，TD)兩種常見術式[1]，膽總管內(nèi)放置T管引流因短期內(nèi)膽汁大量丟失，易引起患者水、電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，皆有 T管意外脫落、膽總管內(nèi)逆行感染、拔膽管后膽漏等風險；如在膽總管切開取石后行一期膽總管縫合，更有利于術后管理，同時減少留置T管造成的不便與潛在風險。筆者查閱文獻[2-4]后發(fā)現(xiàn)，總管切開取石后選擇一期縫合或T管引流，尚存在爭議。統(tǒng)計我科近3年內(nèi)收治膽總管結石患者的病例資料，希望通過比較總管切開取石后一期縫合或T管引流的療效與安全性，為今后的臨床工作提供有效的理論支持。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取我科2016年1月～2018年8月收治的膽總管結石行LCBDE患者的臨床資料進行回顧性分析。所有患者入院經(jīng)影像學診斷明確膽總管內(nèi)結石，無肝內(nèi)膽管結石，無肝臟慢性病史，無上腹部手術史，排除取石困難中轉(zhuǎn)開腹的患者。符合上述條件的病例共41例，其中男21例，女20例，平均年齡(62.23±13.56)歲，其中合并膽囊結石患者36例，根據(jù)手術方式不同分為兩組，其中一期縫合組16例，T管引流組25例；兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2手術方式

1.2.1一期縫合組：患者全身麻醉后取平臥位，頭高腳低向左傾斜30度，“四孔法”放置Trocar，建立氣腹后順序探查腹腔內(nèi)無其他異常，解剖膽囊三角區(qū)，夾畢膽囊動脈，鎖扣夾畢膽囊管，顯露膽總管后，用電鉤在膽總管前壁縱向切開1～2 cm，待膽汁流出后，膽總管內(nèi)置入沖洗管，沖洗后置入電子膽道鏡，順序探查膽總管及肝總管、左右肝管，發(fā)現(xiàn)殘余結石選用取石網(wǎng)籃套取。確認膽總管內(nèi)無殘余結石，十二指腸乳頭開閉正常，用4-0可吸收縫線自上而下連續(xù)縫合膽總管切口，觀察無膽汁滲漏后再切除膽囊，創(chuàng)面充分止血，文式孔周圍放置腹腔引流管以防膽漏。

1.2.2T管引流組：麻醉及膽總管切開方法、取石過程同上，T管根據(jù)膽總管直徑選用18-22號乳膠管，膽總管切口閉合選用4-0可吸收縫線間斷縫合，最后T管垂直引出皮膚、固定。

1.3觀察指標：記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、胃腸道功能恢復時間、腹腔引流管拔管時間、術后出院時間、術后鎮(zhèn)痛次數(shù)、術后并發(fā)癥(切口感染、膽漏、肺部感染)，患者術后2個月常規(guī)來院復查、隨訪，記錄膽管內(nèi)殘余結石發(fā)生率。

2 結果

2.1兩組患者手術情況比較：兩組患者手術時間、術中出血量比較，差異均無明顯統(tǒng)計學意義(P>0.05)。一期縫合組患者較T管引流組患者術后胃腸道功能恢復時間、術后引流管拔管時間、術后出院時間及術后鎮(zhèn)痛次數(shù)均明顯減少，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術情況比較

2.2兩組患者術后并發(fā)癥比較：一期縫合組患者手術并發(fā)癥(切口感染、膽漏、肺部感染)和膽管內(nèi)殘余結石發(fā)生率分別為18.7%和12.5%，T管引流組患者的手術并發(fā)癥和膽管殘余結石發(fā)生率分別為16.0%和12.0%，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者近期術后并發(fā)癥比較[例(%)]

3 討論

膽總管結石微創(chuàng)治療已成為臨床趨勢，相較于內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開取石(EST)，LCBDE保留了十二指腸乳頭括約肌功能，減少術中出血、腸穿孔及術后胰腺炎、反流性膽管炎等風險[5-6]。LCBDE術后選擇一期縫合或者T管引流，一直是膽道外科爭論的熱點[7-8]。術中膽總管內(nèi)留置T管，在一定程度上提高了手術的安全性，方便術中及術后造影，為術后殘余結石預留了膽道鏡取石的通道。留置T管短期內(nèi)使得膽汁大量流失，易造成電解質(zhì)紊亂、消化功能降低，增加局部疼痛、膽總管感染幾率，不僅增加住院時間，也為患者增添不便。

隨著電子膽道鏡的普及和微創(chuàng)技術的不斷進步，更多術者開始關注LCBDE術后一期縫合的療效[9-11]。根據(jù)本次研究，一期縫合組與T管引流組患者手術時間與術中出血量無明顯差異，而術后恢復情況一期縫合組較T管引流有較大優(yōu)勢，縮短了術后拔管時間與術后出院時間，同時術后使用鎮(zhèn)痛藥物的頻率也有降低。筆者認為，一期縫合組患者較T管引流組患者療效更好，分析原因，筆者認為LCBDE術后一期縫合保留了膽道的生理功能，有利于腸蠕動恢復，維持了膽汁的腸肝循環(huán)，有助于患者術后早期進食，符合快速康復外科理念。

在臨床工作中，LCBDE術后一期縫合膽總管尚存在很多爭議，本次研究比較術后2個月內(nèi)兩組患者術后并發(fā)癥與結石殘余率，發(fā)現(xiàn)兩組患者較數(shù)據(jù)無統(tǒng)計學差異。筆者認為，膽總管切開取石術后一期縫合與T管引流安全性一致；結合我科相關經(jīng)驗，認為在實際操作中需要注意以下幾點：①選擇膽總管前壁無血管區(qū)域縱向切開，避免切開過程中出血，降低膽總管血運障礙，避免術后因膽總管缺血引起的膽漏。②在膽總管縫合過程中，選擇合適的進針方向，盡量垂直進針，避免因縫合造成的膽總管壁彎曲與狹窄。③選擇全層縫合，力爭一次縫合完成，避免無謂的進針失誤，控制針距在0.5 cm左右，減少膽漏的幾率。④術中膽道鏡觀察十二指腸乳頭功能，保持膽總管下端通暢，盡量避免刺激Oddi括約肌以免術后十二指腸乳頭括約肌水腫造成的膽道內(nèi)壓力升高。⑤縫合結束后需觀察膽總管縫合面5～10 min，同時生理鹽水沖洗創(chuàng)面，如發(fā)現(xiàn)局部膽漏，可適當加固縫合；術后有效的引流與觀察，對膽漏的診斷和治療至關重要，少量的膽漏經(jīng)保守治療多能自愈，對保守治療無效的可考慮二次手術。

LCBDE術后如何選擇一期縫合與T管引流，目前尚無統(tǒng)一的標準[12-15]，筆者根據(jù)經(jīng)驗總結，術前評估膽總管內(nèi)徑>1.0 cm，術中膽總管內(nèi)結石易于取出，膽總管內(nèi)壁無彌漫性充血、水腫，Oddi括約肌開閉正常，可考慮LCBDE術后行膽總管一期縫合。臨床實踐中選擇合適的手術病例是確保手術安全的基礎，術中合理的操作是手術成功的關鍵。

綜上所述，LCBDE術后一期縫合膽總管安全、有效，較之LCBDE術后留置T管引流具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，值得臨床推廣運用。