閔自強，石 強，羅 程，晏 楨，連慧文，任志誠，向光建 (.武警四川省總隊醫(yī)院康復理療科，四川 樂山 64099；.武警四川省總隊醫(yī)院神經外科，四川 樂山 64099)

目前，腦卒中是導致我國居民死亡的首要病因，隨著人口結構老齡化、重鹽高糖飲食、生活節(jié)奏加快等，患病率逐年上升[1]，其中缺血性腦卒中約占70%。一般認為，缺血性腦卒中發(fā)病后的2周到6個月為恢復期[2]，大概80%的腦卒中患者有不同程度的后遺癥。針對缺血性腦卒中恢復期的康復療法，現(xiàn)臨床多采用多種康復措施并行的方法。針刺應用于缺血性腦卒中急性期和恢復期的有效性已得到廣泛認可[3-4]，筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)氫溴酸樟柳堿可促進缺血性腦卒中患者的康復。故開展該項臨床觀察，以進一步驗證氫溴酸樟柳堿片聯(lián)合針刺對缺血性腦卒中恢復期的影響，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選擇自2018年9月～2019年8月在我院確診為缺血性腦卒中恢復期、符合納入和排除標準的患者164例，隨機分為對照組和試驗組。兩組患者年齡、性別、病程、臨床神經功能缺損程度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

1.2診斷標準：西醫(yī)診斷標準參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[1]；中醫(yī)診斷標準參考《腦梗死和腦出血中西醫(yī)結合診斷標準(試行)》[5]。

1.3納排標準：納入標準：①符合缺血性腦卒中恢復期診斷的住院患者；②首次發(fā)病，病程4周到0.5年，意識清楚，生命體征平穩(wěn)者；③有肢體運動功能障礙后遺癥，神經功能缺損評分初始評分8～30分者；④同意參與研究，并簽署知情同意書者。排除標準：①對氫溴酸樟柳堿過敏者；②暈針等不適宜針刺者；③溝通障礙或意識障礙，很難配合治療者；④合并嚴重心、肝、腎、肺重要臟器功能減退或衰竭者；⑤青光眼者；⑥腦出血急性期者；⑦腦腫瘤所致偏癱者；⑧研究者認為不適宜參與者。

1.4治療方法：對照組：由患者的主管醫(yī)生根據(jù)患者的病史、癥狀等具體情況，參考《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》《中國腦卒中早期康復治療指南》給予基礎治療。同時，參考石學敏院士所創(chuàng)的“醒腦開竅”針刺法，施以“小腦醒針法”[6-7]。主穴：內關(雙側)、印堂、三陰交(患側)、上星，配穴：承扶(患側)、極泉(患側)、委中(患側)、尺澤(患側)、手三里(患側)。使用0.3 mm×40 mm 毫針，內關：直刺1～2 cm，提插、捻轉瀉法；印堂：向鼻根部斜刺0.5～0.8 cm，雀啄法；三陰交：斜刺1～2 cm，提插補法；上星：沿皮刺，針尖透向百會，捻轉補法。承扶、極泉、委中、尺澤、手三里都直刺1～2 cm，平補、平瀉法。1次/d，留針30 min，期間運針1次，留針過程密切觀察。連續(xù)4周。

試驗組，在對照組基礎上，采用氫溴酸樟柳堿序貫治療，患者靜脈滴注氫溴酸樟柳堿注射液2 mg/次，1次/d，連續(xù)1周；1周后，口服氫溴酸樟柳堿片1 mg/次，2次/d，連續(xù)3周。

1.5觀察指標

1.5.1療效標準：采用改良愛丁堡-斯堪的那維亞評分 (modified Edinburgh Scandinavia stroke scale, MESSS)減分率對療效進行評價，采用3級評價。MESSS減分率=(治療前評分-治療后評分)/治療前評分×100%。

顯效：46%≤MESSS減分率≤100%；有效：18%≤MESSS減分率≤45%；無效：MESSS減分率≤17%或升高。

總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總病例數(shù)×100%。

1.5.2神經功能缺損評分：比較治療前，治療后的MESSS評分。

1.5.3經顱多普勒超聲儀(TCD)檢查：兩組患者分別于治療前后進行TCD檢查，探測患者的大腦中動脈(MCA)，比較兩組患者的阻力指數(shù)(RI)、脈動指數(shù)(PI)、收縮期與舒張末期血流速比(S/D)等參數(shù)。

1.5.4不良反應：患者在治療前后，均檢查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖。同時觀察治療過程中出現(xiàn)的不良反應。

2 結果

2.1兩組臨床有效率比較：試驗組有效率為89.02%，與對照組(73.17%)比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.785，P=0.034)。詳見表2。

表2 兩組有效率比較[例(%)]

注：與對照組比較，①P<0.05

2.2兩組MESSS評分比較：治療前，兩組MESSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，兩組MESSS評分均較治療前降低，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)；兩組比較，試驗組低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組MESSS評分比較分)

2.3兩組TCD指標比較：治療前，試驗組和對照組的PI、RI、S/D的差異，均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療后，試驗組與對照組的PI、RI、S/D比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

2.4不良反應：兩組患者血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能、心電圖等指標均未見明顯異常。對照組出現(xiàn)1例頭暈，余未見不良反應；試驗組出現(xiàn)5例不良反應，3例顏面部潮紅，2例口干，余未見不良反應。兩組不良反應發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.886，P=0.090)。所有不良反應均未經干預，治療后3～5 h消失。

表4 兩組TCD指標比較

3 討論

缺血性腦卒中為腦卒中的主要類型[8]。全球疾病負擔研究報告(2010)指出，腦卒中已是全世界第三大主要疾病[9]；全球疾病負擔研究報告(2015)腦卒中導致的傷殘調整生命年減少仍在加劇，顯著危害人類健康[10]。而在我國，腦卒中更是導致居民死亡的首位病因，患病率呈逐年上升的趨勢[11]，給社會帶來了沉重的負擔[12]。缺血性腦卒中恢復期患者多伴有后遺癥，如吞咽、語言、肢體運動及認知障礙等，其中認知障礙發(fā)生率約62.4%[13]，肢體運動障礙約70%～80%[14]，因此恢復期的積極并有效治療，是改善患者預后，降低疾病負擔的有效措施。

在傳統(tǒng)醫(yī)學中，針刺應用于缺血性腦卒中的治療，特別是在缺血性腦卒中恢復期的治療，已有上千年的歷史，其有效性和安全性已經臨床反復驗證并證實，現(xiàn)國內關于缺血性腦卒中急性期、恢復期治療的指南、共識也多有推薦，甚至在一些西方國家也慢慢地開始被接受[15-16]。針刺能改善缺血性卒中后腦組織血液循環(huán)，改善腦氧代謝，調節(jié)腦內活性物質，抑制神經細胞凋亡和炎性反應，促進損傷腦組織的恢復，促進受損神經傳導束殘存功能的發(fā)揮，利于緩解肌肉痙攣及肢體運動功能的復健，從而對缺血性腦卒中恢復期患者的神經功能缺損的恢復起到積極作用[17-19]。

本研究結果顯示，在針刺的基礎上，加用氫溴酸樟柳堿，患者血管順應性、血管彈性、舒縮狀態(tài)、血管阻力等PI、RI、S/D等指標更佳，有效率明顯提升，患者神經功能缺損狀態(tài)恢復更佳。針對缺血性腦卒中患者，本研究的對象是恢復期患者，雖不同于其他研究[20-22]，研究對象為急性期患者，但結果基本一致。究其原因，一方面可能與氫溴酸樟柳堿的序貫治療有關，注射液迅速起效，片劑鞏固治療；一方面可能與氫溴酸樟柳堿的特有藥理作用有關。氫溴酸樟柳堿是我國原創(chuàng)的單體化藥(屬1.2類)，是從山莨菪堿提取分離的一種生物堿的氫溴酸鹽。研究表明，其具有改善卒中后腦血循環(huán)及神經保護等藥理活性，可解除缺血性腦卒中后的腦血管痙攣，開放閉鎖微動脈、前毛細血管括約肌，恢復腦血灌注；增加血管內皮生長因子等促血管生長因子的表達，促進缺血周邊區(qū)的血管新生，改善側支循環(huán)；可提高腦細胞抗氧化損傷及炎性損傷能力，抗神經細胞凋亡，發(fā)揮腦保護[23-28]。

與此同時，在不良反應方面，試驗組雖然5例潮紅、口干，但均未經干預自行消失。

綜上所述，氫溴酸樟柳堿結合針刺用于缺血性腦卒中恢復期，兩者聯(lián)用，可共奏腦血循環(huán)改善、腦保護、神經功能復健之功效，安全、有效。但本研究納入研究病例數(shù)較少，有待于更大樣本量的RCT研究進一步證實。