楊小蓉，依麗努爾·米馬尼，陳麗萍

（新疆心腦血管病醫(yī)院，新疆 烏魯木齊）

0 引言

風(fēng)濕性心臟病屬于臨床多發(fā)的一種疾病，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，同時殘疾率較大，長時間藥物治療效果不佳，因此，心臟瓣膜置換術(shù)是最佳的、最有效的治療方法，人工機(jī)械瓣膜或人工生物瓣膜替換病人病變瓣膜的手術(shù)。生物瓣膜中心血液循環(huán)順暢，同時血栓率小，無須持續(xù)抗凝，機(jī)械瓣膜需要終身抗凝。華法林屬于臨床普遍運用的抗凝藥，但是抗凝不足造成的血栓和抗凝過量造成的出血屬于降低生活質(zhì)量或死亡的重要原因，大約為術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥的75%[1]。

1 資料與方法

1.1 基本信息

抽取2018年1月至2019年6月接收的63例心臟瓣膜置換術(shù)后病人進(jìn)行分析，術(shù)后均采取華法林抗凝治療。排除心肺疾病、精神疾病，隨機(jī)分成兩組，對照組采取傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，治療組開展華法林的并發(fā)癥護(hù)理及健康教育。具體分為：二尖瓣置換33例，主動脈瓣置換20例，兩者聯(lián)合置換10例；通過對比所有病人的年齡、性別、病情等基本信息，差異不大（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組開展傳統(tǒng)護(hù)理干預(yù)，治療組開展華法林的并發(fā)癥護(hù)理及健康教育，主要如下。

1.2.1 并發(fā)癥的監(jiān)測

出血與血栓屬于華法林常見的不良癥狀，長時間的抗凝治療每年出血率為1.1%～8.1%。出血位置常常是消化道、泌尿道，顱內(nèi)出血最嚴(yán)重，損害生命安全。血栓與栓塞：若病人突發(fā)的眼睛發(fā)黑、頭暈、視力模糊以及肢體障礙等，或沒有外傷條件下突發(fā)的出現(xiàn)肢體疼痛、皮膚發(fā)白、活動障礙、脈搏消失，考慮血栓或栓塞，及時就診。華法林還會產(chǎn)生胃腸功能異常、蕁麻疹、禿發(fā)、皮膚壞死。

1.2.2 標(biāo)本收集

（1）抽取血液標(biāo)本選擇早晨空腹。（2）采血時，壓迫時間禁忌過長，少于1 min，針筒見血后馬上解開止血帶，避免一些凝血及溶血因子活化，同時有利于紅細(xì)胞比積HCT增加[2]，病人選擇合適的體位，防止情緒波動。（3）采血者盡可能地做到一針見血，避免組織受傷、外源性凝血因子進(jìn)入針管、刺激凝血因子活性、血小板計數(shù)假性減少等不良癥狀，操作應(yīng)準(zhǔn)、穩(wěn)、輕，進(jìn)而縮小試管和血液標(biāo)本容器的接觸面積，避免血液標(biāo)本溶血，相關(guān)報道顯示[3]：紅細(xì)胞膜內(nèi)含磷脂，溶血標(biāo)本具備和血小板第Ⅳ因子（磷脂）相似的凝血活性，可以減少溶血血漿的PT、APTT時間以及FIB結(jié)果。（4）采血量準(zhǔn)確，不能過多過少，否則結(jié)果發(fā)生偏差[5]，標(biāo)本血液過少，抗凝劑較多，會造成凝血四項結(jié)果偏高，標(biāo)本血量過少，抗凝劑較少，纖維蛋白原含量較大。（5）采集的標(biāo)本立即送檢，通常在2 h內(nèi)送走。

1.2.3 并發(fā)癥的健康教育

心臟瓣膜置換術(shù)后病人皆須進(jìn)行終身服用華法林的抗凝治療，然而其應(yīng)用范圍較小，由于抗凝不足造成血栓栓塞以及抗凝過度出現(xiàn)的出血，會明顯降低生活質(zhì)量，嚴(yán)重發(fā)生死亡[4]。心臟病學(xué)會發(fā)布的指南建議抗凝強(qiáng)度以及栓塞程度呈正相關(guān)。良好的抗凝依從性對于發(fā)揮華法林的抗凝效果、降低甚至預(yù)防抗凝相關(guān)并發(fā)癥，起到?jīng)Q定性的效果。告知自我管理教育的重要性，對于心臟瓣膜置換術(shù)后加強(qiáng)個性化的教育，做好自我管理監(jiān)測記錄，能夠評價病人自我管理教育掌握的情況，幫助病人掌握疾病自我管理的知識，讓病人積極主動參加到疾病的管理中，進(jìn)而有效糾正病人的不良生活行為。不遵醫(yī)行為發(fā)生率大概47.9%[6]，其后果為并發(fā)癥明顯提高、生活質(zhì)量降低。育齡期女性使用華法林抗凝應(yīng)謹(jǐn)慎，由于這種藥物會通過胎盤屏障，在孕期前3個月使用可誘發(fā)雙香豆素胚胎病、自發(fā)流產(chǎn)、死胎等[7]。然而相關(guān)報道顯示：整個懷孕過程中小劑量使用華法林抗凝治療與生產(chǎn)前1～2個星期改為肝素治療為可行的措施，所以，我們需要正確指導(dǎo)孕期婦女和婦產(chǎn)科醫(yī)生開展及時、有效的交流，嚴(yán)格落實妊娠抗凝方法，進(jìn)而獲得顯著的臨床療效。

1.2.4 護(hù)理預(yù)防方法

瓣膜置換術(shù)后的常見不良癥狀包括：栓塞、出血等。所以，護(hù)理人員應(yīng)該嚴(yán)格監(jiān)測病人的肌力、神經(jīng)反射等情況，如果病人出現(xiàn)肢體無力、活動障礙等情況，需要馬上報告醫(yī)生進(jìn)行進(jìn)一步檢查。如果病人發(fā)生出血表現(xiàn)或凝血功能異常，必須及時調(diào)整華法林的劑量。在術(shù)后24 h口服阿司匹林，定時觀察凝血酶時間。抗凝藥造成的出血等癥狀主要和服藥時間、劑量以及病人自身血液情況密切相關(guān)，伴隨持續(xù)用藥時間的延長、出血等表現(xiàn)出現(xiàn)的幾率不斷減少。華法林的用量需要按照病人的凝血酶時間，給予隨時的調(diào)節(jié)，應(yīng)該＞2.5 mg/d，需要固定華法林的用藥時間。不僅需要正確的用藥，同時也應(yīng)該加強(qiáng)飲食干預(yù)，比如一些蔬菜和動物內(nèi)臟含維生素K，極易與華法林發(fā)生拮抗，應(yīng)禁忌食用。除此之外，病人的飲食還需要注意營養(yǎng)均衡，保證低鹽和高蛋白，并且注意維生素的攝入。在出院后，因為抗凝藥物效果逐漸穩(wěn)定，飲食的限制可以適當(dāng)放寬。

1.3 效果判斷

對比兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生率和患者滿意度。

1.4 數(shù)據(jù)處理

選擇SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析，計量資料均以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，組間比較應(yīng)用χ2檢驗，以P＜0.05為準(zhǔn)，說明差異明顯，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)后，對比兩組的并發(fā)癥率、患者滿意度等情況，治療組遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于對照組，經(jīng)比較具有顯著差異（P＜0.05），具體見表1。

表1 兩組患者的臨床護(hù)理效果比較

表1 兩組患者的臨床護(hù)理效果比較

組別 例數(shù) 并發(fā)癥 患者滿意度對照組 31 8（25.8） 90.36±2.19治療組 32 4（12.5） 97.39±2.17 P＜0.05 ＜0.05

3 討論

華法林能夠經(jīng)過胃腸道獲得快速的吸收，進(jìn)入血循環(huán)和血漿蛋白相結(jié)合，在肝臟內(nèi)集聚，再通過腎臟排除體外，存在個體性的差異，應(yīng)通過觀察凝血指標(biāo)對病人開展針對性的用藥。心臟瓣膜置換術(shù)屬于目前臨床非常多見的手術(shù)方式，簡稱為換瓣，可以對心臟瓣膜病變的病人發(fā)揮顯著的臨床效果。此外，伴隨當(dāng)前醫(yī)療水平的逐漸提高，心臟瓣膜置換術(shù)的臨床效果以及安全性也獲得顯著的增強(qiáng)。所以，心臟瓣膜置換術(shù)在臨床上的應(yīng)用非常普遍[7]。然而心臟瓣膜置換術(shù)治療后，病人需要使用抗凝藥物治療，比如華法林等。在抗凝治療中的護(hù)理干預(yù)措施對于臨床療效會產(chǎn)生顯著的影響[8]。所以，對心臟瓣膜置換術(shù)后實施抗凝治療的病人開展積極有效的護(hù)理干預(yù)工作十分關(guān)鍵。該報告結(jié)果顯示：通過相應(yīng)的護(hù)理干預(yù)后，對比兩組的并發(fā)癥率、患者滿意度等情況，治療組遠(yuǎn)遠(yuǎn)強(qiáng)于對照組，差異明顯，P＜0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義，充分表現(xiàn)出了對于心臟瓣膜置換術(shù)病人采取華法林并發(fā)癥的護(hù)理干預(yù)，具有良好的臨床運用價值。

綜上所述，對心臟瓣膜置換術(shù)后使用華法林抗凝治療的患者提供健康治療和健康教育的護(hù)理，能夠起到較好的護(hù)理和治療效果，有著較高應(yīng)用價值。