宋維，潘萌萌，韓銘欣，陳云秋，柳文娟，焦光宇

社區(qū)獲得性肺炎(community-acquired pneumonia，CAP)是最常見(jiàn)的呼吸系統(tǒng)疾病之一，歐美國(guó)家成人CAP的發(fā)病率為(5～11)/1 000人/年，隨著年齡增加而逐漸升高[1]，CAP病死率高，2017年全世界死于以CAP為主的下呼吸道感染患者約255萬(wàn)人[2]。膿毒癥是感染后宿主反應(yīng)失調(diào)引起的器官功能障礙，是危及生命的重癥[3]，而CAP是導(dǎo)致膿毒癥最主要的原因[4]。膿毒癥是CAP常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要致死原因[5]，因此，早期對(duì)CAP患者進(jìn)展為膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)，識(shí)別高危CAP患者，對(duì)于改善預(yù)后十分重要。中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)和降鈣素原(PCT)是臨床上評(píng)估感染和炎性反應(yīng)的敏感指標(biāo)，在CAP和膿毒癥診療中得到廣泛的應(yīng)用?，F(xiàn)比較NLR和PCT對(duì)成人CAP患者進(jìn)展為膿毒癥的預(yù)測(cè)價(jià)值，旨在為成人CAP的臨床診療提供新思路，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 收集2015年1月—2018年12月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科收治成人CAP患者共409例，根據(jù)是否進(jìn)展為膿毒癥，將患者分為膿毒癥組和非膿毒癥組，其中膿毒癥組201例，男134例，女67例，年齡20～90(62.9±18.5)歲；發(fā)病誘因，無(wú)明顯誘因139例，受涼54例，勞累5例，嗆咳3例；首發(fā)癥狀，發(fā)熱138例，咳嗽50例，胸痛3例，呼吸困難10例；基礎(chǔ)病，慢性肺部疾病12例，心腦血管疾病81例，糖尿病43例；合并癥，膿毒性休克43例，急性呼吸窘迫綜合征41例，急性腎損傷50例，急性肝損傷20例。非膿毒癥組208例，男126例，女82例，年齡20～92(60.4±17.0)歲；發(fā)病誘因，無(wú)明顯誘因157例，受涼43例，勞累5例，嗆咳3例；首發(fā)癥狀，發(fā)熱128例，咳嗽69例，胸痛5例，呼吸困難6例；基礎(chǔ)?。郝苑尾考膊?7例，心腦血管疾病61例，糖尿病30例；均無(wú)合并癥。2組性別、年齡等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)通過(guò)，研究對(duì)象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)[1]；符合2016年第三次國(guó)際膿毒癥和膿毒癥休克定義共識(shí)中的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①年齡<18歲；②入院時(shí)間<24 h；③嚴(yán)重免疫系統(tǒng)抑制疾病如艾滋病；④惡性腫瘤；⑤急性冠狀動(dòng)脈綜合征、急性腦血管病、急性肺栓塞；⑥臨床資料不全者。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)與方法 (1) NLR:患者入院24 h內(nèi)抽取外周靜脈血4 ml,其中2 ml置于含有乙二胺四乙酸二鉀的抗凝管中進(jìn)行全血檢測(cè)，采用美國(guó)貝克曼公司DxH800自動(dòng)化血液計(jì)數(shù)器測(cè)定白細(xì)胞相關(guān)參數(shù)，再根據(jù)中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)計(jì)算中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(NLR)；(2)血清PCT:外周靜脈血2 ml經(jīng)離心后取血清，采用上海羅氏診斷產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀以ECLIA定量法測(cè)定PCT, 正常值<0.5 ng/ml。

2 結(jié) 果

2.1 2組NLR、PCT水平比較 膿毒癥組NLR、PCT水平均高于非膿毒癥組(P<0.01)，見(jiàn)表1。

表1 2組患者NLR、PCT水平比較 [M(25,75)]

2.2 NLR、PCT預(yù)測(cè)膿毒癥的ROC曲線分析 NLR預(yù)測(cè)膿毒癥的曲線下面積為0.90 (95%CI0.87～0.93)。PCT曲線下面積為0.93 (95%CI0.91～0.96)。NLR預(yù)測(cè)膿毒癥的最佳截?cái)嘀禐?.25，敏感度為82.1%，特異度為86.1%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為85.5%，陰性預(yù)測(cè)值為82.8%，約登指數(shù)為0.68。PCT預(yù)測(cè)膿毒癥的最佳截?cái)嘀禐?.22 ng/ml，敏感度為87.1%，特異度為88.9%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為88.7%，陰性預(yù)測(cè)值為87.3%，約登指數(shù)為0.76。PCT預(yù)測(cè)膿毒癥的價(jià)值略好于NLR，見(jiàn)圖1、表2。

表2 NLR、PCT預(yù)測(cè)膿毒癥的ROC曲線分析

3 討 論

社區(qū)獲得性肺炎(CAP)是呼吸科最常見(jiàn)疾病之一，也是膿毒癥最常見(jiàn)的病因，發(fā)病率隨年齡增加而逐漸升高[4]。CAP死亡率仍處于較高水平，據(jù)“2017年全球疾病負(fù)擔(dān)研究”報(bào)告，2017年世界范圍內(nèi)死于CAP為主的下呼吸道感染患者約255萬(wàn)人[2]。膿毒癥是臨床上常見(jiàn)的內(nèi)科危重癥，是CAP常見(jiàn)的并發(fā)癥和主要致死原因[5]。所以早期預(yù)測(cè)CAP患者進(jìn)展為膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)并識(shí)別高?；颊?，成為改善預(yù)后、降低病死率的關(guān)鍵，但目前臨床上尚缺乏敏感的生物標(biāo)志物早期預(yù)測(cè)膿毒癥。

中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值(neutrophil lymphocyte ratio，NLR)反映了中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞之間的平衡，是評(píng)估機(jī)體全身炎性反應(yīng)的重要指標(biāo)，具有成本低、易于獲取等優(yōu)勢(shì)。NLR的大小取決于中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，健康成年人群的正常NLR值介于0.78～3.53[6]。在機(jī)體全身炎性反應(yīng)過(guò)程中，通常以中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的增加和淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)的減少為特征，諸多研究發(fā)現(xiàn)NLR值升高常提示較重的全身炎性反應(yīng)。中性粒細(xì)胞是固有免疫重要組成部分,主要作用是清除細(xì)胞外病原體，當(dāng)感染及膿毒癥發(fā)生時(shí)，骨髓中的中性粒細(xì)胞大量釋放入血，募集到炎性反應(yīng)部位吞噬病原體，另一方面，暴露于炎性介質(zhì)中的中性粒細(xì)胞凋亡延遲，存活時(shí)間延長(zhǎng)，以上因素導(dǎo)致外周血中性粒細(xì)胞升高[7-8]。淋巴細(xì)胞介導(dǎo)機(jī)體獲得性免疫反應(yīng)，膿毒癥時(shí)淋巴細(xì)胞凋亡顯著增加，使機(jī)體處于免疫抑制狀態(tài)，抵抗病原體感染能力下降，導(dǎo)致感染加重，淋巴細(xì)胞減少與膿毒癥病情發(fā)展及預(yù)后有關(guān)[9]。另外，NLR廣泛應(yīng)用于惡性腫瘤、急性冠狀動(dòng)脈綜合征等疾病的診斷與預(yù)后評(píng)估中[10-12]。

降鈣素原(PCT)是降鈣素的前體，正常生理狀態(tài)下由甲狀腺C細(xì)胞分泌，是臨床上常用的反映炎性反應(yīng)和感染的生物標(biāo)志物。健康成年人血清PCT水平非常低(<0.05 ng/ml)。但在局部或全身感染時(shí)，尤其是細(xì)菌感染，機(jī)體可通過(guò)脾、腎、脂肪細(xì)胞、胰腺、結(jié)腸、腦和肺等非甲狀腺組織產(chǎn)生PCT，使血清PCT水平升高[13-14]。PCT可用于評(píng)估肺炎的嚴(yán)重程度，研究表明PCT水平與肺炎的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，細(xì)菌性肺炎PCT水平通常高于病毒、不典型病原體和結(jié)核菌導(dǎo)致的肺炎[15]。PCT還是評(píng)估肺炎患者預(yù)后的良好指標(biāo)[16-17]。PCT在膿毒癥的監(jiān)測(cè)中同樣應(yīng)用廣泛，有研究認(rèn)為，降鈣素原是早期診斷膿毒癥良好的生物標(biāo)志物[18-19]，與TNF-α、IL-1、CRP和IL-6等炎性因子相比，PCT在膿毒癥早期診斷和預(yù)后判斷方面具有更高的敏感度或特異度[14]，而且PCT與膿毒癥病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[20]。另外PCT監(jiān)測(cè)在膿毒癥患者的抗生素治療中具有指導(dǎo)意義[13,15]。

NLR和PCT均是反映機(jī)體炎性反應(yīng)和感染的敏感指標(biāo)。目前尚無(wú)研究比較2種生物標(biāo)志物在預(yù)測(cè)成人CAP患者進(jìn)展為膿毒癥中的價(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)，膿毒癥組NLR和PCT水平均顯著高于非膿毒癥組(P<0.05)，這一結(jié)果提示NLR和PCT水平與膿毒癥的炎性反應(yīng)程度直接相關(guān)，可反映膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度，對(duì)膿毒癥的早期診斷具有一定的價(jià)值，結(jié)果同相關(guān)報(bào)道一致[21-22]。進(jìn)而分析2種標(biāo)志物對(duì)成人CAP患者進(jìn)展為膿毒癥的預(yù)測(cè)價(jià)值，結(jié)果發(fā)現(xiàn)NLR和PCT均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值。PCT的曲線下面積、靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、約登指數(shù)均優(yōu)于NLR，表明PCT的預(yù)測(cè)價(jià)值較高，預(yù)測(cè)效果更好,與Ljungstr?m等[22]的研究結(jié)果較為相近。另外，雖然PCT預(yù)測(cè)價(jià)值高于NLR，但由于PCT測(cè)定價(jià)格較高，基層醫(yī)院難以廣泛推廣。而NLR對(duì)膿毒癥也有較高預(yù)測(cè)價(jià)值，由于來(lái)源于血常規(guī)指標(biāo)，容易獲得，而且較為廉價(jià)、簡(jiǎn)便、快速，所以NLR成為臨床應(yīng)用中較為理想的生物標(biāo)志物，在基層醫(yī)院更易于推廣。

綜上所述，NLR和PCT對(duì)成人CAP進(jìn)展為膿毒癥均有較好的預(yù)測(cè)價(jià)值，PCT預(yù)測(cè)價(jià)值略高于NLR。當(dāng)成人CAP患者PCT水平≥0.22 ng/ml或NLR水平≥7.25時(shí)提示進(jìn)展為膿毒癥的風(fēng)險(xiǎn)升高，臨床決策者需要引起足夠的重視，加強(qiáng)監(jiān)測(cè)患者生命體征及各器官功能，積極調(diào)整相應(yīng)治療措施。本研究的局限性是樣本量較少，且為單中心研究，研究結(jié)果是否應(yīng)用于臨床需進(jìn)行多中心前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

宋維:設(shè)計(jì)研究方案，數(shù)據(jù)收集與整理，統(tǒng)計(jì)分析，論文撰寫；潘萌萌：文獻(xiàn)查閱與整理；韓銘欣、陳云秋、柳文娟:數(shù)據(jù)收集，修改論文；焦光宇：提出研究思路，修改論文，論文終審