張耀弟

（蘭州市第一人民醫(yī)院 感染科，甘肅 蘭州 730050）

臨床上肝硬化患者發(fā)病隱匿且病程長，如進(jìn)展為失代償期則引發(fā)嚴(yán)重并發(fā)癥，主要有消化道大出血、肝性腦病等，對患者生活質(zhì)量影響顯著，而晚期肝硬化有著較高病死率[1]。對肝硬化的嚴(yán)重度、預(yù)后進(jìn)行準(zhǔn)確評價(jià)可為臨床治療方案提供指導(dǎo)，近年來CTP評分、MELD評分被廣泛用作評價(jià)工具，但有著敏感度較低、預(yù)測能力不強(qiáng)等缺點(diǎn)[2]。△CTP評分是指兩次CTP評分之差，不僅可反映CTP評分的變化幅度及趨勢，還能反映出動態(tài)肝功能情況[3]。本研究擬分析△CTP評分評價(jià)肝硬化患者短期預(yù)后價(jià)值，并與CTP評分、MELD評分做對比，以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2014年1月至2019年6月蘭州市第一人民醫(yī)院感染科收治的肝硬化168例患者，男性92例，女 76 例，年齡 35～79 歲，平均（55.3±10.2）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝硬化診斷均符合文獻(xiàn)[4]相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。（2）均獲隨訪6個月且隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有消化系統(tǒng)惡性腫瘤者。（2）伴有嚴(yán)重心、肺、腎功能障礙者。（3）HIV感染者。所有患者均簽署知情同意書且本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

（1）CTP評分方法：分別在入院時(shí)、入院1個月時(shí)進(jìn)行評分，包含總膽紅素、白蛋白、凝血酶原時(shí)間、肝性腦病程度、腹水情況共5項(xiàng)，每項(xiàng)評分為1～3分，總評分為5～15分，其中5～6分判定肝功能A級，7～9分判定肝功能B級、10～15分判定肝功能C級。（2）MELD評分：分別在入院時(shí)、入院1個月時(shí)進(jìn)行評分，公式為 3.8×ln[總膽紅素（μmol/L）÷17.1]＋9.6×ln[血肌酐（μmol/L）÷88.4]＋11.2×ln（國際標(biāo)準(zhǔn)化比值）＋6.4×病因。（3）△CTP 評分：△CTP 評分＝入院1個月時(shí)CTP評分－入院時(shí)CTP評分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，患者短期預(yù)后采用Kaplan-Meier法進(jìn)行生存分析，以log-rank檢驗(yàn)分析CTP評分、MELD評分、△CTP評分預(yù)測生存率的差異；并繪制受試者工作特征曲線，使用Z檢驗(yàn)比較各評分曲線下面積 （AUC）；P＜0.05作為具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

1)Kaplan-Meier生存分析：采用Kaplan-Meier生存分析法，入院時(shí)CTP評分判定肝功能A級患者的6個月生存率96.0%（48/50）、肝功能B級患者6個月生存率72.2%（52/72）、肝功能C級患者6個月生存率47.8%（22/46），其中A級、B級患者生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），A級、C級以及B級、C級患者生存率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；MELD＜10分患者 6個月生存率 94.9%（56/59）、10分≤MELD＜20分患者 6個月生存率 72.5%（50/69）、20分≤MELD＜30分患者6個月生存率46.4%（13/28）、MELD≥30分患者6個月生存率 25.0%（3/12），其中 MELD＜10分、10分≤MELD＜20分患者生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），而其余各組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）；-10分≤△CTP＜0分患者 6個月生存率 92.3%（12/13）、0≤△CTP＜4分患者 6 個月生存率 84.0%（100/119）、4 分≤△CTP≤10分患者6個月生存率27.8%（10/36），各組患者生存率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。

2)各評分預(yù)測預(yù)后準(zhǔn)確率比較：采用AUC評價(jià)CTP評分、MELD評分、△CTP評分預(yù)測6個月短期預(yù)后準(zhǔn)確性，三種評分的AUC分別為0.885（95%可信區(qū)間：0.833～0.925）、0.828 （95%可信區(qū)間：0.768～0.877）、0.939（95 可信區(qū)間：0.897～0.967），△CTP 評分與CTP評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝2.238，P＜0.05）、△CTP評分與MELD評分比較差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z＝4.406，P＜0.05）?！鰿TP 評分 AUC 最大即準(zhǔn)確率最高。

3 討論

臨床上評價(jià)肝功能儲備指標(biāo)中CTP評分最為常用，其包含指標(biāo)具有較強(qiáng)代表性且收集數(shù)據(jù)簡便[5]。MELD評分是基于血肌酐、總膽紅素、國際標(biāo)準(zhǔn)化比值3個指標(biāo)的復(fù)合模型評分，用來評價(jià)終末期肝硬化的嚴(yán)重程度[6]。目前隨臨床研究廣泛開展，CTP評分、MELD評分已成為評價(jià)肝硬化患者預(yù)后的有效指標(biāo)[7]。相關(guān)研究針對肝硬化患者以CTP評分、MELD評分以及△MELD評分評估患者預(yù)后進(jìn)行對比，結(jié)果提示△MELD評分作為不同時(shí)期MELD評分改變幅度的反映指標(biāo)，其預(yù)測患者預(yù)后的準(zhǔn)確率較單次CTP評分、MELD評分明顯升高[8-9]。但目前將△CTP評分也用來評價(jià)肝硬化患者預(yù)后的報(bào)道較少，故本研究筆者以△CTP評分為觀察指標(biāo)，分析其預(yù)測肝硬化患者預(yù)后準(zhǔn)確率進(jìn)行研究。

本研究以Kaplan-Meier生存分析法對各評分預(yù)測生存率進(jìn)行分析，其中入院時(shí)CTP評分判定肝功能A、B級患者生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＞0.05），A級、C級以及B級、C級患者生存率比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）；MELD＜10 分、10 分≤MELD＜20分患者生存率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），其余各組比較具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異 （P＜0.05）；而-10分≤△CTP＜0分患者、0≤△CTP＜4分患者、4分≤△CTP≤10分患間生存率比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。進(jìn)一步比較各評分AUC可見，△CTP評分的AUC均明顯大于CTP評分與MELD評分，提示△CTP評分預(yù)測肝硬化患者預(yù)后的準(zhǔn)確率更高。雖然入院時(shí)CTP評分對患者肝功能儲備能力有一定評估能力，但△CTP評分卻能反映更重要信息，不同時(shí)期CTP評分改變的幅度及趨勢使得△CTP評分的檢測更具價(jià)值。有文獻(xiàn)報(bào)道如△CTP評分為正數(shù)，尤其△CTP評分＞4分時(shí)，即短時(shí)間內(nèi)CTP評分較入院時(shí)顯著升高的患者，較CTP評分無升高甚至下降患者死亡風(fēng)險(xiǎn)升高79倍[10]。也有文獻(xiàn)報(bào)道當(dāng)△CTP評分為負(fù)數(shù)時(shí)，則能反映相關(guān)指標(biāo)得到糾正，如總膽紅素降低、白蛋白升高、腹水減少等，預(yù)測患者死亡風(fēng)險(xiǎn)明顯下降[11]。本研究結(jié)論與上述文獻(xiàn)一致。

綜上所述，肝硬化晚期患者嚴(yán)重并發(fā)癥明顯增多、病死率高，若不及時(shí)加以干預(yù)則患者常有著極差預(yù)后?！鰿TP評分可作為肝硬化患者6個月短期預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，其準(zhǔn)確率較CTP評分、MELD評分明顯升高，值得臨床上廣泛開展應(yīng)用。